Cancer de la prostate: dépister ou pas ?

Le Dr Alain Vadeboncoeur revient sur les plus récentes recommandations américaines, qui réhabilitent partiellement le dépistage chez les hommes de 55 à 69 ans. 

(Photo : iStockphoto)

La semaine dernière, l’AFP annonçait de nouvelles recommandations pour le dépistage du cancer prostatique. Plus précisément, on rapportait qu’un groupe d’experts américains en prévention revenait sur «son opposition à un test de dépistage controversé du cancer de la prostate», le PSA, notamment parce qu’il «réduit le risque de mortalité». Mais est-ce que tout cela est bien exact?

La réalité est plus subtile, surtout dans ces matières où le diable est parfois dans les détails. C’est que les «nouvelles recommandations» demeurent tout de même mitigées, le groupe d’expert ayant surtout nuancé une position antérieure.

Le PSA, pour test d’antigène prostatite spécifique, se fait par prise de sang. Sur la base des recommandations émises à partir de 2012 par ces mêmes autorités américaines, de même que par les autorités canadiennes, j’avais déjà exprimé des réserves à propos des impacts réels de ce dépistage. Le Collège des médecins du Québec recommandait alors que ce dépistage soit effectué seulement de manière éclairée et suite à discussion sur les avantages et les inconvénients. Qu’en est-il aujourd’hui?

D’abord, la question la plus importante: est-ce que le dépistage réduit ou non la mortalité? Oui et non. Tout dépend de «quelle» mortalité on parle, parce que la mortalité totale n’est pas diminuée par le dépistage. Ce qui veut dire que, dépistage ou pas, l’âge du décès ne changera pas.

Images par résonance magnétique d’un cancer de la prostate. Source: Open-I

En fait, lorsqu’on consulte les rapports de revue scientifique ayant mené aux nouvelles recommandations — temporaires, en attente de rétroaction publique — c’est seulement la mortalité due au cancer lui-même qui est réduite.

Le dépistage, selon les nouvelles recommandations du comité d’experts, permet donc seulement de diminuer la mortalité spécifique par cancer de la prostate. On a aussi constaté que les hommes dépistés souffriraient un peu moins souvent de cancer avec métastases.

Des études contradictoires

Le rapport se base sur deux études un peu contradictoires, soit l’étude dite PLCO et une étude européenne appelée ERSPC. Ainsi, alors que l’étude PLCO ne montre pas de modifications de la mortalité du tout, l’étude ERSPC montre pour sa part une réduction du risque de 21 % du décès par cancer de la prostate.

Pour 1000 hommes âgés entre 55 et 69 ans (seuls âges où le dépistage peut être considéré) avec le test PSA, 1 à 2 d’entre eux pourraient éviter un décès par cancer de la prostate après 10 et 15 ans, alors que 3 hommes pourraient éviter un cancer métastatique après 10 et 15 ans.

Le rapport mentionne également les résultats une étude plus récente appelée Protect, dans laquelle on compare 3 approches, soit une prostatectomie radicale (l’ablation complète de la prostate et des tissus environnants), un traitement par irradiation avec des thérapies hormonales, ou une surveillance active. Or, on ne pouvait pas non plus retrouver de différences de mortalité par cancers entre les 3 groupes, bien qu’on trouvait plus (6 %) de patients avec maladies métastatiques dans le groupe avec suivi.

Les risques du dépistage

On doit toutefois mettre dans la balance d’autres éléments, surtout les complications, retrouvées davantage dans les groupes où le dépistage du cancer est pratiqué. Par exemple, l’étude ERSPC mesurait les risques des biopsies: des douleurs modérées à sévères (7 % des patients), des complications infectieuses (2 à 7 % des patients) et d’hospitalisation (1 % des patients).

Dans l’étude Protect, les chercheurs concluent que les traitements du cancer de la prostate entrainent fréquemment des effets secondaires sexuels, urinaires et intestinaux. Ainsi:

  • 7 % des patients avec prostatectomie radicale subissent des complications médicales ou chirurgicales majeures;
  • 0,3 % décèdent dans les 30 jours de la chirurgie;
  • 1 sur 7 développe une dysfonction érectile (85 % en cas de thérapie hormonale);
  • 1 homme sur 6 souffre d’incontinence urinaire.

Au total, le dépistage du cancer de la prostate réduit donc légèrement la mortalité par cancer de la prostate et diminue le taux de cancers avec métastases, sans affecter la mortalité globale, mais demeure associé aux effets secondaires et complications de la biopsie et des traitements.

Comme les bénéfices et inconvénients sont jugés équivalents par les experts, seule une discussion approfondie avec le médecin permet de trancher entre ces deux options. Dépister ou ne pas dépister le cancer de la prostate entre 55 à 69 ans — les deux options demeurent légitimes — demeure donc une question de préférence individuelle.

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6 commentaires
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Je viens d’avoir une prostatectomie radicale ils a trois semaines et ca ete la bonne décision. Quand le médecin dit que quelqu’un a un cancer d’après mois il est nécessaire de l’envole aussitôt que possible et apres ci ils as d’autre problèmes on peux s’en occupée.

Moi mon père a pris cette décision jadis (prostatectomie radicale) et il a souffert le martyr pendant plus de 10 avant de mourir qu’en même d’un autre cancer.
L’opération qui après vérification était inutile lui avait laissé de graves séquelles douloureuses qui brûlaient 24h/24h le restant de ses jours. Il a dut se geler pendant toutes ces années et avait l’air d’un mort vivant.
De plus avec le temps en étant devenu un habitué du monde médical il a bien constaté que son cas était très loin d’être unique. Plein d’hommes se font charcuter pour rien et certains en paie le prix fort.

Alors non merci pas pour moi.

Il y a des éléments dont il faut tenir compte et dont on n’a pas fait mention dans le texte. Il s’agit du score de Gleason (grade du cancer) et du stade de propagation. Et c’est seulement par le dépistage et la biopsie qu’on peut le savoir. J’ai eu à prendre une décision face à ceci: un prostate qui ne présentait aucune anomalie au toucher rectal, une PSA augmentée significativement en peu de temps, une biopsie qui a révélé un grade modéré de niveau 7 (dans sa forme moins agressive) et un stade de propagation encore bien délimité (T3). Trop sévère pour un suivi de surveillance (recommandé pour le stade 6) , j’ai eu à prendre une décision pour ne pas que ce cancer se propage au-delà de la capsule prostatique et ne devienne métastatique. A 62 ans, en parfaite santé physique, la recommandation de l’urologue a été le traitement par chirurgie radicale ou la radiothérapie. Me retrouver avec des métastases de ce cancer, non merci, surtout que tous les éléments lors de la prise de décision militaient pour un succès. Après 18 mois, je demeure convaincu que j’ai été guidé vers une bonne décision soit, dans mon cas, la chirurgie. Les effets secondaires résiduels se gèrent fort bien au quotidien et ne me limitent en rien.
Il faut avouer qu’en terme de population, mon cas représente probablement un (très) faible pourcentage et ne justifierait sûrement pas des recommandations de dépistage pour tous comme en fait foi le présent article. Mais quand c’est notre situation… on est heureux d’avoir consenti au dépistage.

Si le dépistage amène une diminution de 21% des cas de mortalité par cancer de la prostate, c’est à se demander il est où le problème?
Si j’élimine ma mort par cancer de la prostate, disons que je prendrai la chance de ne pas mourir par autre chose.
Il me semble que le choix n’est pas difficile à faire. ….

Je crois qu’il est important de bien choisir son urologue. Dans le cas de mon mari, nous avons eu la chance de trouver–et j’ai fait mes propres recherches pour en arriver là– un des premiers chercheurs dans le domaine. La décision de traitement n’est pas facile parce qu’il s’agit de quelque chose de plus complexe que ‘simplement’ l’aspect physique. La sexualité d’un homme est, qu’on le veuille ou pas, primordiale, et si celle-ci est menacée, même pour la santé générale plus assurée de l’individu, il n’est pas évident de s’abandonner aux bénéfices. Mais s’il faut choisir entre un haut risque de métastase, voir mort, ou un problème possible de performance….voilà encore une décision qu’il faut prendre en couple, car la réponse n’est pas si évidente que l’on penserait. Une femme perd un sein, ses deux seins même, est-ce comparable? Je ne saurais dire mais en bout de ligne, la médecine n’est pas exacte. Les résultats d’études se contredisent, que faisons-nous avec tout ça? Notre possible! Tout comme nos urologues et les autres professionnels–je nomme notre radiologue oncologiste par exemple– à qui on confie notre dossier médical. C’est certain que nous mourrons tous de qq chose, on a pas besoin d’étude pour nous dire cela! Mais je suis convaincue que j’ai la joie d’avoir mon mari, et mes enfants leur père, pour plusieurs années grâce aux excellents soins de son urologue. Pas facile la vie!

Le comédien Claude Blanchard est décédé d’un cancer de la prostate décelé à l’époque où on recommandait de ne plus traiter ce cancer à son âge, parce que ce cancer progressait très lentement à un âge avancé. Je me souviens qu’il avait mentionné avec colère à la télé qu’il avait été victime de cette nouvelle recommandation de ne pas traiter ce cancer à un âge avancé.