Ce moment de l’année où je réponds à l’IEDM: mixité, performance et privatisation (2/2)

Dans son second billet sur la question, le Dr Alain Vadeboncoeur répond point par point à un texte récent du vice-président de l’Institut économique de Montréal, avec lequel, comme on le voit, il diffère assez généralement d’opinion!

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Dans un billet récent, le vice-président de l’IEDM, Jasmin Guénette, revient à la charge en faveur d’une privatisation des soins de santé, en affirmant qu’il faut «instaurer la mixité de pratique», soit la possibilité pour le médecin d’être rémunéré à la fois par l’État (comme chez nous) et par les patients (comme le sont les médecins qui travaillent hors de la RAMQ) pour des services assurés. Le meilleur des deux mondes, en quelque sorte, pour les médecins.

Il s’agirait d’instaurer la pratique mixte, comme en Europe ou «comme dans la quasi-totalité des pays développés à l’exception du Canada — et mieux utiliser nos ressources existantes. En 2009, l’IEDM publiait une Note économique qui démontrait qu’autoriser les médecins spécialistes à travailler à la fois dans le public et le privé permettrait de combler en bonne partie la pénurie de spécialistes. En 2007, une autre enquête de l’IEDM avait révélé que les salles d’opération des hôpitaux du Québec sont utilisées à 50 % de leur capacité les jours de semaine

Mais est-ce que cette fameuse «pratique mixte» réglerait les problèmes d’accès? On peut en douter. S’il est vrai que l’accès aux soins est plus facile en Europe qu’au Canada et au Québec, il y a de bonnes raisons à cela, qui n’ont d’ailleurs que peu à voir avec la «mixité»… et tout à voir avec le nombre de médecins. En omettant ces faits, l’IEDM néglige souvent l’argument principal, soit que ce qui est déterminant dans nos problèmes d’accès, c’est le nombre de médecins.

Une question de nombre

Combien de médecins? En France, par exemple, on dispose d’environ 27 % plus de médecins qu’ici. Ce n’est pas rien! En en Allemagne, c’est plutôt… 54 % de plus qu’ici! Toutes proportions gardées. Et s’il fallait combler ce déficit avec la France, cela représenterait 5 500 médecins de plus au Québec — toutes proportions gardées —, ce qui risquerait fort de régler tous les problèmes d’attente. Et pour rejoindre l’Allemagne, tenez-vous bien, c’est au moins 13 000 médecins qu’il faudrait ajouter demain main au Québec!

Source: OCDE 2015. https://www.keepeek.com/Digital-Asset-Management/oecd/social-issues-migration-health/panorama-de-la-sante-2015_health_glance-2015-fr#page89
Source: OCDE 2015.

Mais tout ça, c’est avant de servir l’habituel leitmotiv de l’IEDM, selon lequel «il faut cesser de craindre le secteur privé. Plusieurs pays sociaux-démocrates, dont la France, ont montré que l’apport du privé au système public est bénéfique pour tout le monde. En France, 40 000 médecins travaillent au sein de 1 076 cliniques privées à but lucratif (soit environ 39 % de tous les établissements de santé avec capacité d’hospitalisation), tout comme 150 000 employés salariés. Ces médecins pratiquent pour la plupart à la fois dans le système public et le système privé

Aux États-Unis, la proportion de médecins est comparable à celle observée au Canada, mais l’accès y est plus difficile qu’ici, notamment pour les dizaines de millions de personnes qui ne sont pas couvertes par les assurances, malgré la réforme Obama. La tendance est la même pour la plupart des indicateurs courants de santé. Bref, on prend bien les exemples là où ils confortent notre analyse.

Il ne faut pas oublier non plus que les soins médicaux ne sont pas tout, et que l’assurance médicaments publique est beaucoup plus complète dans ces pays d’Europe — une autre vérité que l’IEDM omet parfois de mentionner —, sans compter que le financement public des soins de santé est globalement plus large qu’au Québec et au Canada — une omission fréquente de l’organisme. C’est bien pour dire comme les gens sont distraits.

Enfin, pour qui voit la mixité de pratique comme une panacée, il faut savoir que, au Québec, la mixité de pratique existe… pour les radiologistes, puisque nos lois et règlements leur permettent de pratiquer des deux côtés de la clôture. Alors, je vous le demande, est-ce que l’accès est bon, en radiologie?

Pas tellement. Ou, du moins, il est fort variable, et les délais sont nettement plus longs dans le public que dans le privé. Si vous avez de l’argent, la mixité, c’est donc bon pour vous. Mais dans le cas contraire, c’est moins évident. Et c’est d’autant plus dommage que nous avons plus de radiologistes, de technologues et d’appareils qu’ailleurs au Canada, où l’accès est meilleur… mais où il n’y a presque pas de mixité. Cherchez l’erreur.

Les fameux indicateurs de performance

Jasmin Guénette écrit également «qu’une autre réforme doit voir le jour pour qu’un patient puisse choisir de façon éclairée l’hôpital le plus apte à lui fournir un traitement: la présence d’indicateurs de performance des hôpitaux. Dans un contexte où les hôpitaux sont financés à l’acte, un tel système les encourage à rehausser leur niveau de qualité pour attirer plus de patients, ce qui est souhaitable si l’on veut qu’ils contrôlent leurs coûts et améliorent leurs pratiques.»

Ah! la fameuse question des indicateurs de performance, toujours un sujet stimulant. D’abord, je pense aussi qu’on doit évaluer ce qu’on fait, avec des données solides, afin de toujours chercher à s’améliorer. C’est d’ailleurs ce qui se fait dans les hôpitaux, croyez-moi. Bien des éléments importants sont surveillés: les complications, les durées de séjour, les chutes, les infections nosocomiales, les erreurs, les décès, bref, la pratique à l’hôpital est constamment soumise à des évaluations. Parfois imparfaites, il est vrai.


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Ce moment de l’année où je réponds à l’IEDM: réformes, peurs, services et financement (1/2)


L’hôpital est loin d’être un désert de l’évaluation, comme le laisse souvent entendre l’IEDM. Bien sûr, il faut gérer convenablement et prodiguer les meilleurs soins possible, personne ne nie cela. Mais l’IEDM sait pourtant que les indicateurs peuvent avoir des effets pervers, puisque si les pratiques tendent à se conformer à certains «indicateurs» — pour satisfaire ceux qui les réclament —, il arrive aussi qu’on néglige les autres. Mais il est vrai qu’on n’évalue pas le moindre tylénol donné, comme dans les hôpitaux américains, où les coûts administratifs d’un tel niveau d’obsession dépassent d’ailleurs largement nos propres coûts de gestion.

Derrière chaque indicateur, un effet pervers potentiel se cache donc. Et l’obsession d’une gestion «par indicateurs» peut transformer la «gouvernance» pour le pire, sans nécessairement améliorer ce qui est vraiment important, contrairement à ce que mentionne l’IEDM, soit la qualité des services, l’expérience du patient ou encore l’humanité des soins.

Quant aux «indicateurs» habituellement associés au financement à l’activité, ils évaluent avant tout ce qu’ils prétendent encadrer, c’est-à-dire moins la qualité de l’acte que le financement, donc essentiellement les coûts, dans une optique de contrôle de ces coûts, qui n’est pas toujours à l’avantage des patients.

Craindre le privé

Puis vient l’argument ultime, la question lourde d’émotion: «Est-ce qu’on laisse pour autant mourir les pauvres dans la rue? Non. Tous les Français peuvent choisir de se faire soigner dans les cliniques privées, et les soins sont couverts par le régime public d’assurance maladie.» Bien sûr.

Mais s’ils se font soigner — avec tout de même de plus en plus de difficulté d’accès qu’avant —, ce n’est pas en raison de la prestation privée, et non seulement en raison du nombre bien plus élevé de médecins, mais aussi parce que le régime d’assurance public et le financement de la santé sont de bonne tenue en France, puisqu’ils sont publics à 79 %, contre seulement 70 % ici. Je serais d’ailleurs curieux d’entendre l’IEDM sur les effets des tarifs croissants facturés aux patients, ce qui, malgré les assurances disponibles pour couvrir ces frais, perturbe de plus en plus l’accès libre aux médecins.

Suit la défense habituelle, quand, la main sur le cœur, l’IEDM rejette une «américanisation» de notre système de santé, assurant qu’il faut plutôt «s’inspirer des pays d’Europe, qui ont réussi à faire place à l’entrepreneuriat en santé tout en maintenant l’universalité de leurs systèmes. D’ailleurs, une proportion importante des Québécois sont en faveur de permettre davantage l’accès à des soins de santé privés. Pourquoi s’acharner à leur refuser cette option

Pourquoi, en effet? C’est bien simple, soulignons d’abord que «l’option» existe déjà, puisque les médecins peuvent se désengager du système d’assurance public (RAMQ) et demander aux patients de les payer généreusement. Les cliniques de mon ami Marc Lacroix doivent leur «succès» à cette règle. Donc, la pratique privée, et même totalement privée, ça existe déjà, tout le monde le sait. Et c’est même en expansion. Ce qui est une bonne chose uniquement pour qui a plus d’argent que de maladie. Pas l’inverse.

Mais sur le fond de la question, c’est que les Québécois se sont donné un système de santé public basé sur les besoins de santé et non sur les moyens, et que s’ils critiquent à bon droit certains de ses ratés, ils sont aussi les premiers à s’y rallier quand on améliore l’accès, parce qu’ils tiennent beaucoup au principe fondamental de la solidarité sociale — ce qui n’est pas toujours le cas de l’IEDM, comme on le voit. D’ailleurs, c’est un sentiment encore plus largement répandu dans le reste du Canada, ce lieu de perdition.

«Bref, les réformes bureaucratiques et le rebrassage de structures ne suffisent plus. Il y a fort à faire pour réformer et moderniser notre système de santé, et il faudra un jour s’y attaquer.» En effet, il faut rehausser l’accès aux soins, améliorer le travail interdisciplinaire, élargir le rôle des infirmières, mieux coordonner les services, notamment aux personnes âgées et aux grands malades, prévenir le recours inutile à l’hôpital, améliorer la prévention — toutes choses qui ont bien peu à voir avec les principes constamment mis de l’avant par l’IEDM —, ce qu’ils savent aussi bien que moi.

Allez, je souhaite à l’IEDM et à son vice-président, comme à vous toutes et tous, d’excellentes Fêtes, le bonheur et la santé, et même le paradis à la fin de vos jours!

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Alain Vadeboncœur est urgentologue et chef du service de médecine d’urgence de l’Institut de cardiologie de Montréal.

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Guénette représente surtout la strate du 1% de la planète qui accaparent de plus en plus de ressources à leur avantage personnel, au détriment des 99% restants qui continuent de s’appauvrir à un rythme accéléré. Et vive les compagnies d’assurances, les cigarettières, les pétrolières, les grandes pharmaceutiques et les politiciens corrompus.

Voilà…ça m’a fait du bien à l’aube d’une année 2017 qui s’annonce dure.

Guénette dans le 1% des plus riches de la planète??? Savais pas…

SVP donnez-nous plus de détails; on est avide de sensations fortes.

Il y a des vérités dans ce que vous dites, mais pourrions nous cesser de taper sur le fameux 1% pour quelques minutes qui payent de mémoire quelque chose comme 21% de la facture des impôts des particuliers. Selon le journal Les Affaires de mars 2105; 5% des contribuables québécois ($100,000 et +/an) payent 36% des impôts (soit 7x leur poids démographique) et 0,6% des contribuables québécois ($250,000 et +/an) payent 14% des impôts perçus des particuliers (soit 23x leur poids démographique)
Le fameux 1% se trouve quelque part entre les deux. J’appelle ça « faire sa part ». Comme dans tous les secteurs, il y en aura qui « évite » le système et ne font pas leur contribution social. On le sait, c’est vrai partout et à chaque niveau de la population. On a même des noms, soit les « bandits à cravate » et les « bougons » ou « travailleurs au noir ». Tous sont coupables de fraudes à la population.

Cela dit, certains ne font pas l’effort de faire leur part. Un trop grand pourcentage (entre 35% et 50% selon les sources et définitions) ne payent aucun impôts. Pour plusieurs, c’est sûrement justifiable, mais pour d’autres, beaucoup moins.. Et c’est là « que le bas blaisse « . Tous profitent des services offert par l’état (certains plus que d’autres). Chose certaine, sans ce fameux 1%, le Québec serait en faillite et ne pourrait distribuer tous ces avantages et programmes sociaux offerts aux plus démunis (car on le sait, si tu gagnes un peu trop, tu n’auras plus droit à ces programmes que t’as en fait payé et rendu possible. Quelle ironie qu’en on y pense. Serait-ce pas là une injustice sociale?)

Le Québec est d’ailleurs l’un des endroits les plus égalisateur par ses choix politiques de redistribution de richesse, sans tomber dans le socialisme pur. Lorsqu’on y pense, une fois $140,000/an de revenu atteint, le contribuable paye environ 50% d’impôts + autres déductions pour chaque dollar suivant gagné. une fois ce taux atteint, les impôts fonciers payés, les taxes à la consommation payées, taxes scolaires, taxes sur l’essence et à la SAQ et toutes les autres taxes spéciales et déguisées, s’il reste 20¢ sur chaque dollars gagné supplémentaire, c’est beau. C’est contribuables ne sont pas des voleurs et ils payent leurs impôts (les statistiques sont là) et surtout, ils ont sans l’ombre d’un doute travailler très fort pour atteindre ces revenus (que plusieurs aimeraient gagner d’ailleurs). Ce sont des travailleurs, professionnels, médecins, hommes/femmes d’affaires qui ont pris des risques, chercheurs, dentistes, etc…. ils se lèvent tous les matins et se tapent le même traffic que tout le monde et font l’effort de travailler et ils contribuent fortement, par voie de leurs impôts, à une meilleure qualité de vie aux autres.

Peux-t-on cesser de leur tapez dessus l’instant d’un moment svp? Il faudrait les remercier de leurs efforts et leurs contributions et sans eux, le Québec ne serait pas ce qu’il est, bien au contraire.

Vous avez raison M. Vadeboncoeur, continuons de faire comme Cuba et la Corée du nord les seuls autres pays où l’assurance médicale privée est interdite.

«Donc, la pratique privée, et même totalement privée, ça existe déjà, tout le monde le sait.»

Oui mais l’assurance des gestes médicaux est illégale et c’est ça qui empêche une véritable alternative privée de se développer.

«En effet, il faut rehausser l’accès aux soins, améliorer le travail interdisciplinaire, élargir le rôle des infirmières, mieux coordonner les services, notamment aux personnes âgées et aux grands malades, prévenir le recours inutile à l’hôpital, améliorer la prévention…….»

bla bla bla bla….

Joyeux Noël, continuez à collecter votre gros salaire sans que rien ne change…

Mais qu’est-ce que c’est que cette psychose? Pourquoi avoir autant peur de la compétition du privé?

Dans la plupart des pays civilisés, le système de santé fonctionne à merveille AVEC le public ET le privé. Pourquoi nous en passerions-nous?

Ce que certaines gens semblent oublier, c’est que le « privé » (comprendre: investisseur qui financerait le système de santé) n’est pas là pour faire des dons, mais bien pour rentabiliser son investissement. Comme celui ou celle qui achète des actions d’une banque ou d’une entreprise alimentaire, l’investisseur privé est présent pour faire de l’argent avec les oins fournis et non pour en réduire le coût. En supposant un rendement de 5% à 10% sur investissement, cela veut dire que les soins en coûteront 5% à 10% de plus pour mettre dans les poches des hommes gras. À nombre de médecins égaux, je ne vois pas comment la venue du privé pourrait améliorer le système de santé. Il pourrait par contre le stratifier en offrant un service haut de gamme rapide et efficace pour les mieux nantis, et la lie pour la populace. Est-ce le choix que nous souhaitons faire?

Il manque quelques données de comparaison :
France : salaire moyen des omnipraticiens : 148 600 $ can
Québec (2014) : 264 000 $
Allemagne (2007) : 105 000 $ can
« Ce n’est pas rien! »…

Oupppss… Vous avez omis de tenir compte des dépenses de bureau et administratives auxquelles doit faire face l’omnipratricien québécois et ce n’est pas rien…

Une question, Alain :
Penses-tu qu’un médecin généraliste à 264 000 $ par an « vaut » 10 travailleuses sociales d’organismes communautaires à 14 $ de l’heure et 35 heures par semaine : 25 480 $ par an?

on revient aux années cinquante,plusieurs on la mémoire courte,lorsqu’il fallait payer pour se faire soigner.
Demander a ceux qui ont tout perdus si quelqu’un avait le malheur d’être malade.

Compte tenu des années d’études supplémentaires et des efforts énormes exigés pour parvenir à être médecin? Définitivement OUI!!!

…et c’est sans parler des dépenses administratives et de bureau auxquelles doivent faire face les médecins généralistes et que les travailleurs (e) sociaux n’ont que cure, bien emmitouflé(e)s qu’ils sont dans leurs bénéfices et privilèges que leur accordent leur statut d’employé(e)s de l’État.

Et pourquoi ne pas faire comme le système scolaire où il y a une mixité qui « semble » rejoindre un bon ensemble de la population? Tous les points apportés sont très valables et pertinents, mais la notion de soins « disponibles » par le système public de soins est parfois très « large » dans sa définition. Si quelqu’un nécessite un soins particulier « offert » par le sytème public et doit attendre une ou deux années pour le recevoir, est-ce vraiment disponible? C’est souvent par le découragement et nécessité qu’un particulier fera appel au système privé, pas parce qu’il a de l’argent. En fait, plusieurs s’endettent pour le faire et pas par gaieté. Et en plus, ils le font en sachant qu’ils payent en double et plus! Après tout, ils ont déjà payé leurs impôts (dont on le sais, une grande partie va au système de santé public et son administration). Si, au moins ils pouvaient récupérer la portion normalement payée par l’état pour le soins nécessaire et supposément disponible…. après 2 ans d’attente!! En théorie, ils ont déjà payé et devraient avoir accès au services.
Devrait-on établir une limite de temps d’attente raisonnable pour qualifier un service comme « disponible ». Un peu à la manière des procédures judiciaires qui étaient devenues hors de contrôle dans leurs délais. Pourquoi ne pas avoir un temps maximale et en cas de dépassement de délais raisonnables, l’état paierais une bonne partie de la facture du privé (ou tout au moins la somme qu’elle aurait normalement payée pour rendre le service au particulier dans son système public). Avec ça, on se rapprocherais d’une équité et justice financière et, on respecterais les patients et leurs proches. Et bien non, ils n’ont qu’à subir la maladie ou handicap physique pour des délais déraisonnables. Après tout, si tu n’es pas en danger de mort immédiat, tu peux attendre.
La qualité de vie, le fardeau sur les proches ou encore les absences au travail (avec les impacts financiers associés), vous, les fonctionnaires, compteurs de ces indicateurs, vous vous en fouté. Après tout, tous ces aspects ne font pas partie de votre vision de la réalité mesurée. Mais ils le sont pour le reste de la population!! Donc, la notion de la mixité souhaitée n’est pas pour détruire un système qui nous est chère (dans tous les sens du mot), mais bien souvent par découragement et nécessité. Personne ne veut volontairement payer en double ou en triple… À moins de si sentir contraint. Voilà une injustice sociale qui s’exerce sur les dos de nos malades dans le besoin.