Ce moment de l’année où je réponds à l’IEDM: réformes, peurs, services et financement (1/2)

En cette fin d’année, notre blogueur Alain Vadeboncoeur répond point par point à un texte récent du vice-président de l’Institut économique de Montréal, une organisation avec laquelle il admet n’avoir pas beaucoup d’atomes crochus. 

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Il est malheureusement rare que je m’attarde aux écrits de notre cher Institut économique de Montréal (IEDM). Mais à l’approche des Fêtes, par charité chrétienne, il faut bien se consacrer au moins une fois à la démarche, ne serait-ce que pour constater que les mêmes arguments, servis année après année, visent les mêmes objectifs, rarement le bonheur de tous et de chacun. Je le ferai en deux billets.

En écoutant l’autre soir le match Canadien-Boston, je suis tombé sur un texte du vice-président de l’organisation, Jasmin Guénette, qui m’a semblé tout à fait inspirant. Et plutôt que des extraits cités hors contexte, j’en cite la totalité, n’y allons pas de main morte.

Au début, l’auteur affirme tout de go qu’«en santé, les gouvernements qui se succèdent au Québec ont toujours préféré “lancer de l’argent sur le problème” au lieu de tenter des réformes plus en profondeur du système. Les annonces dévoilées la semaine dernière poursuivent cette tradition

C’est sûr que ça sonne déjà un peu étrange dans le contexte actuel. Parce que les réformes réalisées par le ministre Gaétan Barrette, même si on doit les critiquer, sont tout de même les plus «profondes» mises en œuvre depuis le début des années 1970, ce qui semble encore trop peu pour l’IEDM, qui voit loin et n’a surtout qu’un objectif en tête.

Poursuivons: «Après 20 millions de dollars pour augmenter le nombre de salles de chirurgie disponibles dans l’espoir de réduire le temps d’attente pour se faire opérer, voilà maintenant qu’on “débloque” un autre 100 millions $ pour créer des places en CHSLD et ainsi, en théorie, désengorger les urgences


À lire aussi:

Ce moment de l’année où je réponds à l’IEDM: mixité, performance et privatisation (2/2)


En pratique, cela devrait pourtant fonctionner, du moins temporairement, puisque le problème de l’engorgement des urgences, c’est surtout celui de la disponibilité des lits d’hôpitaux, occupés par des patients requérant des soins moins lourds que ce que fournit l’hôpital, mais qui ne peuvent retourner à domicile. Le bémol qu’il faudrait plutôt noter, c’est que sans portrait global permettant de savoir si le nombre de lits en CHSLD a effectivement augmenté au fil des ans — vu les compressions récentes de 900 millions dans les budgets dont j’ai déjà parlé —, il est difficile de se prononcer sur les effets réels de cet «ajout». Mais bon.

Jouer sur les mots et la peur

Au moment où Boston marque un but, j’en suis à ceci: «On peut voir dans ces annonces de bonnes nouvelles, dans la mesure où on ajoute des ressources là où il en manque. Mais il faut placer les choses en perspective: de 2015 à 2016, le budget de la santé a augmenté de 800 millions $ pour atteindre, tenez-vous bien… 33,7 milliards $

Ah! Mais pourquoi faut-il «bien se tenir» chaque fois que l’IEDM sort un gros chiffre? Et surtout, se tenir après quoi? Ce qui me rappelle toujours le fameux compteur de la dette, à côté duquel l’IEDM n’a malheureusement jamais ajouté un compteur de la croissance économique, qui aurait pourtant montré que le rapport de la première sur la seconde a plutôt diminué ces dernières années, le poids de la dette dans l’économie ayant récemment diminué.

«Bien se tenir» est une belle formule, mais il faudrait «se tenir» à peu de chose, parce que la hausse décriée, «tenez-vous bien», représente… 2,4 % annuellement, une somme assez modeste, n’est-ce pas?, sans doute trop faible même en regard d’une augmentation prévisible des coûts de système d’environ 3 % par année. L’IEDM le sait, mais préfère rappeler que nous allons bientôt frapper un mur — autre image toujours efficace — plutôt que de simplement replacer les chiffres dans leur contexte.

D’ailleurs, les chiffres les plus fiables — ceux de l’Institut canadien d’information sur la santé — montrent que, d’une part, les dépenses publiques en santé, au Canada comme au Québec, sont plutôt stables au fil des décennies.

Source: https://www.cihi.ca/sites/default/files/document/nhex-trends-narrative-report_2016_fr.pdf
Source: https://www.cihi.ca/sites/default/files/document/nhex-trends-narrative-report_2016_fr.pdf

D’autre part, le pourcentage des dépenses en santé de même que les coûts par habitant sont moindres au Québec qu’ailleurs au Canada. Bien évidemment, comme il est difficile d’effrayer les gens de cette manière, employer les termes «explosion» et «milliard», c’est bien plus efficace.

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Le vice-président de l’IEDM ajoute que «le 20 millions $ annoncé pour les salles de chirurgies correspondent à 1/40 de la simple augmentation du budget total de la santé l’année dernière. En fait, le budget de la santé augmente de ce montant (20 millions $) tous les 10 jours!»

La modestie de la somme payée avec vos impôts devrait pourtant réjouir l’IEDM, toujours allergique aux dépenses publiques. Mais si les prédictions du ministre Barrette sont justes — ce qui est possible —, c’est tout de même peu d’argent public investi pour améliorer l’accès à la chirurgie, dont les délais ne sont d’ailleurs pas si longs, au Québec, quand on compare objectivement avec le reste du Canada.

Et le même ministre s’y connaît sans doute assez bien, puisqu’il avait été, comme président de la FMSQ, à l’origine d’un vaste travail d’amélioration de la productivité des blocs opératoires, ce qui avait augmenté le nombre d’opérations réalisées annuellement de 5 % à 15 % selon les milieux — mais dans le système public, ce qui doit bien déprimer notre ami de l’IEDM.

La fameuse livraison des services

Ce qui n’empêche pas le VP de l’organisme de dénoncer cette «réforme en profondeur, sans changement dans la façon dont les services sont livrés, et par qui ils sont livrés, (où) on risque simplement de jeter l’argent dans un puits sans fond, comme on le fait depuis des décennies. La structure actuelle, bureaucratique, centralisée et sclérosée, doit être revue de fond en comble

Mais pour la livraison des services, justement, ou plutôt la «façon dont les services sont livrés», il faut surtout lire les mots «par qui». Et on se demande justement de «qui» il pourrait bien s’agir, n’est-ce pas?

Comme il est peu probable que les gastroscopies soient dorénavant réalisées par des informaticiens ou les interventions chirurgicales par des mécaniciens de machinerie lourde, ce «par qui» désigne les médecins — ou encore d’autres professionnels de la santé compétents, la diversité étant généralement une bonne idée.

Le point de l’IEDM n’est donc pas vraiment «qui», écrit là comme par hasard, mais bien «quoi», c’est-à-dire le contexte des soins. Et comme la seule solution de rechange possible à la livraison des soins et services en établissements publics est leur dispensation en établissements privés, l’IEDM sous-entend sans doute par ce «quelqu’un d’autre» la clinique médicale Rockland, par exemple, ou encore l’une des multiples cliniques Marc Lacroix, autant de personnes morales qui prennent d’autant plus d’expansion que je critique leur formule. Ainsi va la vie. Justement, le Canadien vient d’égaliser à la fin de la troisième.

À moins qu’on veuille insister davantage sur «la façon»? Cela ne peut alors que viser le financement lui-même, qu’on aimerait pousser vers le privé, donc vers les assureurs privés, qui devraient bien entendu pouvoir rembourser des soins, ce qui s’appelle en toutes lettres un système de santé à deux vitesses, non?

N’oublions pas que le financement privé de la santé est plus poussé au Canada (30 %) et au Québec (30 %) que dans les pays modèles dont se réclame l’IEDM, comme la France (79 %), l’Allemagne (77 %) ou la Suède (84 %), où le tout est d’ailleurs financé, comme il se doit, par des impôts bien plus élevés qu’ici. Ce dont l’IEDM a d’ailleurs la modestie de ne pas parler souvent.

Source: OCDE https://www.keepeek.com/Digital-Asset-Management/oecd/social-issues-migration-health/panorama-de-la-sante-2015_health_glance-2015-fr#.WFoYb5PhCRs#page179
Source: OCDE https://www.keepeek.com/Digital-Asset-Management/oecd/social-issues-migration-health/panorama-de-la-sante-2015_health_glance-2015-fr#.WFoYb5PhCRs#page179

Quant à l’image rabâchée du «puits sans fond», on l’aime. Penser que nous versons nos ressources par camions entiers dans un immense puits noir duquel il ne ressort jamais rien est inspirant, mais cela correspond simplement à vouloir imposer dans le discours public une image qu’on croit forte, mais qui en réalité apparaît creuse.

Pour replacer les choses en perspective, l’économie de la santé n’est pas un «puits sans fond»: elle permet de mettre en commun nos ressources — ce qu’on appelle la mutualisation — , de les redistribuer selon les besoins, de rémunérer les professionnels qui prodiguent les soins et d’acheter les médicaments et les appareils requis pour soigner les gens, qui d’ailleurs s’en portent mieux. Ce qui est une bonne chose, puisque Boston vient de compter en prolongation.

Le Saint-Graal du financement à l’activité

Jasmin Guénette reconnaît tout de même au ministre Gaétan Barrette «un certain mérite», puisqu’il a laissé «entendre qu’il voulait mettre en œuvre graduellement le financement à l’acte des hôpitaux. C’est une pratique régulière dans plusieurs des pays développés, où les décideurs ont compris que lorsque chaque patient devient une source de revenus pour l’établissement et non un coût, le système dans l’ensemble fonctionne mieux.» Examinons cette affirmation.

D’abord, le ministre n’a pas «laissé entendre», il a plutôt clairement affirmé, à plusieurs reprises, qu’il s’en allait dans cette direction, comme le souhaitait déjà le ministre Bachand en 2012, ce qui a le mérite de rendre la chose pas mal certaine, en effet. Encourageant pour l’IEDM, puisque le financement à l’activité est une de ses marottes depuis plusieurs années.

Le principal argument en faveur du financement à l’activité, ce n’est pas ses avantages supposés, variables et souvent mitigés, mais surtout le fait qu’il est… de plus en plus appliqué — comme bien d’autres politiques économiques contemporaines, d’ailleurs. Il faut surtout savoir qu’il déplace systématiquement une part des soins vers des ressources «intermédiaires», moins coûteuses, justement le genre de lieux qui manquent actuellement au Québec quand il s’agit de «sortir» des patients moins malades de l’hôpital pour continuer à y offrir des soins aigus. En soi, ce n’est pas une mauvaise chose… pourvu qu’on développe ces ressources!

Pour le reste, il s’agit de vœux pieux, dont les effets supposément structurants sont loin d’êtres démontrés, ni d’ailleurs les économies prévues. La défunte Association québécoise des établissements de santé et de services sociaux (AQESSS), qui avait plus ou moins téléguidé sa demande de financement à l’activité au ministre Bachand à l’époque, en savait quelque chose, elle qui prévoyait que cette modification structurelle se réaliserait à coût nul.

Ne manquez pas la suite du match, à propos de la gestion par indicateurs, de la mixité et des craintes par rapport au privé en santé.


À lire aussi:

Vers une nouvelle crise des urgences – malgré les 100 millions $ du ministre Barrette (1/3)


 

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Alain Vadeboncœur est urgentologue et chef du service de médecine d’urgence de l’Institut de cardiologie de Montréal.

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6 commentaires
Les commentaires sont fermés.

Merci Docteur Vadeboncoeur. Votre texte et ses références sont essentiels à qui veut se dépatouiller dans le débat actuel sur notre système de santé. Merci de remettre à leur place ces chantres de la postvérité. Vous êtes un rouage important du Québec auquel je crois. Merci encore, votre engagement vous honore.

Malheureusement, votre texte pèche par manque de suivi. On se perd dans les méandres des explications ténébreuses. Parfois, un texte plus simple et des opinions exposées plus clairement font merveille. J’applaudis quand même à votre propos. Aller vers le privé? On voit ce que cela donne aux États-Unis….

…et qu’est-ce que ça donne exactement aux USA où le privé ET le public se côtoient?

Si notre système de santé était aussi réputé que vous semblez le croire, n’y aurait-il pas un exode massif des Américains vers le Canada?

Faudrait peut-être que M. Vadeboncoeur se présente en politique et devienne ministre de la santé et fasse les changements qui s’ imposent ! Ça paraît si simple ….

Effectivement…qu’attend-il?

Aux dernières nouvelles, non seulement les malades américains ne viennent pas chez nous mais ce sont les nôtres qui s’exilent là-bas. Rappelez-vous l’époque pas si lointaine où notre propre gouvernement envoyait NOS malades aux USA pour se faire soigner…

Merci M. Vadeboncoeur d’essayé de nous faire comprendre notre système de santé. Joyeuse fêtes.