Comment vacciner une planète

Pour vaincre la pandémie, il faudra déployer le programme de vaccination le plus ambitieux de l’histoire de l’humanité. Et trouver le bon vaccin ne sera que la première étape de cet immense défi logistique et scientifique.

Illustration : Glenn Harvey

Le vaccin contre la COVID-19, la planète entière l’attend. C’est l’outil crucial pour combattre ce fichu coronavirus qui se joue des frontières, des saisons et des mesures de confinement mises en place partout dans le monde. Alors, quand le directeur de l’Institut national de l’allergie et des maladies infectieuses des États-Unis, Anthony Fauci, déclare qu’il croit qu’un vaccin sera prêt fin 2020 ou début 2021, on a envie d’imaginer que ce sera le signal pour se livrer de nouveau à toutes ces activités « dangereuses » comme monter dans un avion, assister à un concert ou embrasser son grand-père. 

L’arrivée d’un vaccin efficace constituera bien sûr un pas de géant dans cette direction. Mais cela ne marquera pas la fin de la pandémie ; ce sera tout au plus une voie de sortie. Quand on aura ce vaccin, il restera encore bien des étapes épidémiologiques, logistiques et éthiques à franchir. Il faudra déterminer la durée et la qualité de la protection qu’il confère ; en fabriquer suffisamment pour l’injecter dans des milliards de bras ; répartir les premiers lots entre les pays et au sein de leurs populations ; et persuader les sceptiques de retrousser leur manche. C’est la planète entière qu’on veut protéger, soit 7,8 milliards de personnes. « Disposer d’un vaccin efficace ne met pas fin au travail », dit Ross Upshur, professeur à l’École de santé publique Dalla Lana de l’Université de Toronto et coprésident du groupe de travail sur l’éthique et la COVID-19 de l’Organisation mondiale de la santé. « Le travail sera terminé lorsque le vaccin aura été distribué à tous ceux qui en ont besoin. »

 

À l’odeur, on se croirait dans un jardin botanique ; au son, dans un hangar d’avions. 

À l’usine de Medicago, en banlieue de Québec, des milliers de plants de Nicotiana benthamiana (une proche cousine du tabac) poussent en longues rangées dans des serres où gronde en permanence un système de ventilation. Quand les plantes atteignent une vingtaine de centimètres, soit après six ou sept semaines de croissance, elles sont arrimées par dizaines sur un plateau, puis plongées à l’envers dans un réservoir rempli de liquide, les racines à l’air entre le liquide et le couvercle fermé hermétiquement. Un tuyau commence alors à aspirer l’air et les plantes agissent comme des éponges : la pression sur les racines ratatine les feuilles, et quand on relâche la pression, elles reprennent forme, se gorgeant de liquide jusqu’au fond de leurs cellules. 

Et les plantes de Medicago ne s’imbibent pas de n’importe quoi : le bain est rempli d’une bactérie dont on a échangé des morceaux de l’ADN contre celui de la protéine de spicule du SRAS-CoV-2. Autrement dit, elles absorbent des morceaux d’ADN des fameux « pics » en forme de champignon du virus qui cause la COVID-19.

Une fois sorties du réservoir, les plantes sont placées dans une chambre d’incubation où la température, la lumière et l’humidité sont étroitement contrôlées. Pendant une semaine environ, la bactérie va transférer son information génétique dans les plantes, déclenchant la production de millions de protéines de spicule dans chaque cellule des feuilles infectées. Les spicules s’assemblent ensuite pour former une particule pseudo-virale — pas le virus lui-même, mais une particule ayant à peu près la taille et la forme du SRAS-CoV-2. 

Vêtus de combinaisons stériles, des travailleurs récoltent les feuilles des plantes comme s’ils cueillaient du basilic pour en faire du pesto, puis les jettent sur un convoyeur qui les dirige vers une sorte de déchiqueteuse. Les feuilles hachées sont ensuite placées dans une cuve d’enzymes où elles trempent toute une nuit. Ces enzymes brisent les parois cellulaires, libérant ainsi les particules pseudo-virales afin qu’elles puissent être ramassées, purifiées et converties en un vaccin jaunâtre. Ce sosie du SRAS-CoV-2 ne peut pas infliger de réels dommages, mais « lorsqu’il est injecté dans le corps de quelqu’un, le système immunitaire le confond avec le vrai virus et pense : oh mon Dieu, un envahisseur ! » explique Nathalie Landry, vice-présidente directrice aux affaires scientifiques et médicales de Medicago. « Et il déclenche alors une réponse immunitaire appropriée. »

À la base, un vaccin est un tour de passe-passe. Une illusion qui convainc le corps de préparer une contre-attaque contre un agent pathogène avant que celui-ci ne l’infecte réellement. Il existe plusieurs façons de réussir ce tour : les vaccins peuvent être fabriqués à partir d’un virus atténué, d’un virus inactivé, d’un élément clé du virus, d’une partie du virus que l’on a greffée sur un autre virus qui est bénin, ou encore contenir un manuel d’instructions pour que l’organisme fabrique lui-même cette partie du virus. Avec chacune de ces approches, on bénéficie des avantages d’une réponse immunitaire sans subir les désagréments de la maladie.

 

Le SRAS-CoV-2 est un envahisseur furtif. Il excelle à lier ses protéines de spicule aux récepteurs de certaines cellules disséminées en grand nombre sur les parois de nos voies respiratoires. Quand le contact est établi, une brèche s’ouvre et le virus déverse son code génétique (ARN) dans notre corps. « Dès qu’il entre, l’ARN prend le contrôle de la cellule », explique Natalia Martin Orozco, vice-présidente du développement des médicaments pour l’entreprise torontoise Providence Therapeutics, qui est passée de l’élaboration d’un vaccin à ARNm contre le cancer à celle d’un vaccin du même type contre la COVID-19. Les premières protéines produites par le SRAS-CoV-2 ont comme objectif de supprimer toute réponse immunitaire. « Ensuite, dit Natalia Martin Orozco, elles commencent à produire ce dont elles ont besoin pour construire le virus et se développer. »

Plus de 200 vaccins candidats contre la COVID-19 sont actuellement à l’étude dans le monde, et pour les mettre au point, on utilise toutes les approches imaginables. Cependant, la grande majorité se concentre sur les protéines de spicule : l’Université d’Oxford ainsi que les entreprises Johnson & Johnson et CanSino Biologics insèrent des spicules dans un virus atténué du rhume ; le vaccin de Novavax lie ces protéines à des particules qui sont utilisées comme véhicules ; les candidats de Moderna et de Pfizer encodent les spicules dans leur ARNm. 

C’est un pari judicieux. Comme la surface du virus est constellée de ces spicules, ce sont eux que notre système immunitaire perçoit en premier. « Lors de l’épidémie du premier SRAS, on a constaté que le virus utilisait la protéine de spicule pour pénétrer dans les cellules », rappelle Robert Kozak, microbiologiste au Centre des sciences de la santé Sunnybrook, à Toronto. « Comme les virus manquent d’originalité, si le fait de bloquer cette protéine a fonctionné contre le premier SRAS, on peut penser que cela fonctionnera contre le deuxième. »

Les vaccins expérimentaux ne fonctionneront pas tous — au contraire, beaucoup se révéleront inefficaces. (Une statistique à méditer : une étude réalisée en 2016 a dévoilé que près de 9 nouveaux médicaments sur 10 échouent à la phase de test sur l’humain.) Et on ne sait pas encore exactement ce qui permettra de vaincre ce virus. « On ne connaît ni l’importance ni la contribution respectives des anticorps et des cellules T en matière de protection contre la COVID-19 », dit Manish Sadarangani, directeur du Centre d’évaluation des vaccins, à Vancouver. 

« Disposer d’un vaccin efficace ne met pas fin au travail. Le travail sera terminé lorsque le vaccin aura été distribué à tous ceux qui en ont besoin. »

Ross Upshur, coprésident du groupe de travail sur l’éthique et la COVID-19 de l’Organisation mondiale de la santé

L’immunité ne fonctionne pas comme un interrupteur : il existe de multiples niveaux de protection conférés selon qu’on guérit seul d’une maladie ou qu’on reçoit un vaccin. Certains vaccins, comme celui contre l’hépatite A, induisent une immunité stérilisante qui empêche presque entièrement l’infection et sa transmission. D’autres, comme ceux contre la diphtérie et le tétanos, génèrent des anticorps neutralisants : l’infection peut se produire, mais elle n’ira pas très loin et ne pourra pas rendre quelqu’un malade. D’autres encore, comme le vaccin contre le zona, ont pour effet que les personnes vaccinées ne sont pas totalement immunisées, mais souffrent d’une version plus légère de la maladie. Souvent, la protection ne dure pas toute la vie, et nous avons besoin de rappels pour renforcer notre immunité.

La réponse immunitaire aux différents coronavirus a tendance à être de courte durée : deux à trois ans pour le premier virus du SRAS, par exemple. Après ce délai, si on est exposé au même agent pathogène, on pourrait à nouveau tomber malade. N’empêche qu’une protection de trois ans serait vraiment mieux que rien à l’heure actuelle. Comme le dit Natalia Martin Orozco, « même si le vaccin ne durait qu’une saison, ce serait une très grande réussite ». En contexte de pandémie, on ne lèverait pas le nez sur un vaccin contre le SRAS-CoV-2 qui aurait la même efficacité qu’un vaccin antigrippal.

 

Deux fois par an, un consortium de scientifiques représentant plus de 100 centres de lutte contre la grippe dans plus de 100 pays se rend au siège social de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) pour choisir quelles souches de grippe seront combattues par des vaccins saisonniers. Pour l’hémisphère Nord, ces sélections se font en février ; pour l’hémisphère Sud, en septembre. Une fois les recommandations faites, les virus sont produits dans les laboratoires de l’OMS, puis expédiés aux entreprises du monde entier qui fabriquent les vaccins correspondants. 

Ce processus n’existe pas pour le SRAS-CoV-2. La fabrication d’un vaccin se fait à partir du code génétique du virus, que des chercheurs chinois ont séquencé et rendu public en janvier. Dès que les scientifiques ont su ce que contenaient les 30 000 « lettres » de l’ARN de ce coronavirus, ils ont pu choisir les protéines que leurs vaccins allaient cibler, créer un antigène (une molécule qui provoque une réaction immunitaire), déterminer la façon dont cet antigène serait administré dans l’organisme et commencer à tester les vaccins. 

Les tests se font d’abord sur les animaux. Par exemple, aux laboratoires de l’Organisme de recherche sur les vaccins et les maladies infectieuses — Centre international de recherche sur les vaccins (VIDO-InterVac) de l’Université de la Saskatchewan, les premiers essais ont été faits sur des furets et des hamsters, des animaux naturellement sensibles au SRAS-CoV-2, comme les humains. Si le vaccin protège ces animaux contre l’infection, l’étape suivante consiste à effectuer une étude d’innocuité sur des douzaines de personnes pour voir si les sujets font de la fièvre ou si leur bras gonfle à la suite de l’injection. Vient ensuite l’essai qui mesure la qualité de la réponse immunitaire au virus. Puis on passe à la troisième phase, où des milliers de volontaires sont vaccinés pour vérifier s’il y a une différence statistiquement significative dans les taux d’infection entre un groupe témoin (non vacciné) et le groupe qui a reçu l’injection. 

Au moins une demi-douzaine de vaccins candidats contre la COVID-19 sont déjà entrés dans la troisième phase de tests, dont ceux de l’Université d’Oxford, de Moderna et de Pfizer. Actuellement, pour être considéré comme efficace par l’OMS, un vaccin devra avoir un taux de réduction de l’infection de 50 %, quoiqu’un seuil de 70 % soit préférable.

Ce qui est nécessaire à la fabrication d’un nombre suffisant de doses pour mener ces essais dépend du type de vaccin. Pour le vaccin expérimental à base de plantes de Medicago, il faut des serres bien approvisionnées et un réservoir de trempage. Pour le vaccin à base de protéines de VIDO-InterVac, il suffit d’une seule cellule. « On prend le gène du virus qui code la protéine de spicule et on le place dans notre cellule de départ. Celle-ci pense alors qu’il s’agit de sa propre protéine », explique Volker Gerdts, directeur général de VIDO-InterVac. La cellule est placée dans un bécher de trois litres qui contient tout ce dont elle a besoin pour être heureuse : quelques sucres, des acides aminés, un environnement chaud et un peu de CO2, qui font croire à la cellule qu’elle se trouve toujours dans un organisme. Elle se divise en 2, puis en 4, puis en 8, puis en 16 ; le bécher de 3 litres devient un contenant de 20 litres, puis de 250 litres, jusqu’à un bioréacteur de 1 000 ou 2 000 litres. À partir d’une seule cellule, on peut ainsi fabriquer suffisamment de protéines pour des milliers, voire des millions de doses.

L’équipe de Volker Gerdts veut qu’il n’y ait que cette protéine dans son vaccin, pas de sucres ni rien d’autre. Pour isoler le spicule, le liquide est passé dans une centrifugeuse qui précipite les déchets les plus lourds au fond et laisse la protéine, plus légère, au-dessus. Le résultat est ensuite purifié. « Le nettoyage est tel que l’on obtient une substance pure et très concentrée, explique Volker Gerdts. Il suffit ensuite de la mettre dans un flacon de verre. »

 

Créer un vaccin est un défi. En fabriquer suffisamment pour satisfaire la demande mondiale aussi. 

La production est bien sûr soumise à toutes sortes de réglementations et de normes. « Je ne peux pas descendre dans mon sous-sol et commencer à préparer un vaccin ! » dit Curtis Cooper, président de la Fondation canadienne des maladies infectieuses. Chaque installation doit se conformer aux bonnes pratiques de fabrication (BPF) de l’OMS, des règles extrêmement précises établies par l’Organisation pour assurer le contrôle de la qualité. L’objectif est d’atteindre une constance maximale, afin que chaque lot soit exactement pareil aux autres.

De nombreux laboratoires canadiens peuvent produire suffisamment de vaccins pour leurs recherches cliniques dans les conditions strictes de BPF qu’impose l’OMS. Mais lorsqu’il s’agit d’augmenter la production, le Canada n’est plus en aussi bonne position. Selon Volker Gerdts, il existe au pays seulement deux installations dotées d’une capacité de production à grande échelle : Medicago et le Conseil national de recherches Canada, qui s’est associé à la société chinoise CanSino Biologics pour produire un vaccin et qui a reçu récemment une aide fédérale de 126 millions de dollars. 

Si son vaccin se révélait efficace, Medicago pourrait fabriquer 20 millions de doses par an à son installation clinique de Québec ; elle possède aussi une installation commerciale en Caroline du Nord, capable de produire 100 millions de doses supplémentaires par an. L’entreprise prévoit construire une autre installation au Québec (avec des serres de la taille de deux terrains de football), mais celle-ci ne sera pas terminée avant 2023. 

De son côté, VIDO-InterVac consacrera la moitié des 23,3 millions de dollars reçus du gouvernement canadien à l’agrandissement de ses propres installations, qui devraient être prêtes en juillet prochain. Dans l’intervalle, son directeur général Volker Gerdts est obligé d’attendre qu’un autre fabricant puisse commencer à produire son vaccin expérimental. « Le Canada ne dispose pas de la capacité de production nécessaire pour fabriquer un vaccin pour le monde entier, dit-il. Nous sommes même encore loin d’être capables d’en fabriquer suffisamment pour tous les Canadiens. »

Doter le pays de telles installations, dans la perspective d’une pandémie, ne faisait pas partie des volontés politiques jusqu’à l’arrivée du coronavirus, observe Marc-André Langlois, professeur de virologie moléculaire à l’Université d’Ottawa et titulaire de la Chaire de recherche du Canada en virologie moléculaire et immunité intrinsèque. « Il est généralement impopulaire d’investir dans la prévention alors que d’autres engagements urgents s’accumulent, précise-t-il. Les gens pourraient se montrer réticents à ce qu’on dépense 300 millions de dollars pour construire des installations dans lesquelles fabriquer un vaccin contre un virus qui pourrait tout aussi bien disparaître de lui-même. »

C’est aussi le résultat prévisible de la manière dont fonctionne l’économie mondiale. « Nous sous-traitons une grande partie de notre approvisionnement en vaccins à de grandes multinationales européennes, tandis que nous n’avons pas investi dans la capacité de production au Canada », constate Paul Hodgson, directeur adjoint de la prospection à VIDO-InterVac. Les filiales canadiennes d’entreprises pharmaceutiques internationales, comme GlaxoSmithKline et Sanofi Pasteur, sont capables de produire d’autres vaccins. « Toutefois, elles ne disposent pas d’installations supplémentaires en attente et prêtes à produire un nouveau vaccin, dit-il. C’est une question de priorités. Lorsqu’il y a une crise des opiacés ou que les routes ont besoin d’être réparées, où met-on l’argent ? Pourtant, si vous pensez que la recherche est coûteuse, la maladie l’est encore plus. »

À la mi-août, les précommandes de vaccins expérimentaux contre la COVID-19 se chiffraient à près de six milliards de doses, presque toutes réclamées par des pays riches.

Le Canada s’est donc approvisionné ailleurs. Le gouvernement fédéral a commandé 75 millions de seringues et d’aiguilles à l’entreprise américaine de technologie médicale Becton Dickinson, soit assez pour inoculer deux fois presque tous les Canadiens. Il a aussi lancé des appels d’offres pour obtenir une quantité semblable de tampons alcoolisés, de bandes de gaze et de pansements. « Notre gouvernement travaille sur tous les fronts pour fournir des traitements et des vaccins sûrs et efficaces aux Canadiens le plus rapidement possible », dit Anita Anand, ministre des Services publics et de l’Approvisionnement. « En plus de faire affaire avec des fournisseurs locaux, nous cherchons à obtenir des ententes internationales. » Début août, elle a annoncé les premiers de ces accords avec les sociétés américaines Pfizer et Moderna pour des dizaines de millions de doses de leurs vaccins à ARNm. Depuis, le Canada a également commandé jusqu’à concurrence de 38 millions de doses du vaccin candidat de Johnson & Johnson, jusqu’à 76 millions de doses de celui de Novavax, jusqu’à 20 millions de doses du vaccin expérimental de l’Université d’Oxford élaboré en partenariat avec AstraZeneca, jusqu’à concurrence de 72 millions de doses du vaccin de Sanofi et GSK ainsi que jusqu’à 76 millions de doses de celui de Medicago.

De nombreux autres pays ont de leur côté conclu des ententes cet été : le Royaume-Uni a réservé 100 millions de doses du vaccin de l’Université d’Oxford, et les États-Unis, 300 millions, soit près du quart de la production annuelle prévue par l’Université. À la mi-août, les précommandes de vaccins expérimentaux contre la COVID-19 se chiffraient à près de six milliards de doses, presque toutes réclamées par des pays riches. Aucun de ces vaccins n’a encore fait la preuve de son efficacité.

Le recours à des fournisseurs étrangers comporte un autre risque : la marchandise pourrait ne jamais arriver. Au début de la pandémie, par exemple, la Maison-Blanche avait ordonné au géant 3M de cesser d’exporter des masques N95 au Canada et ailleurs jusqu’à ce que les États-Unis aient assuré leur propre approvisionnement. Autre exemple : l’essai clinique du vaccin expérimental de CanSino devait commencer à Halifax en mai dernier, mais les douanes chinoises ayant refusé de libérer la cargaison, l’essai a dû être annulé à la fin de l’été.

Des initiatives mondiales tentent de rendre la situation plus équitable en matière de vaccination. L’Alliance du vaccin Gavi, une ONG internationale de vaccination, met en commun les fonds de dizaines de pays à revenu élevé ou moyen et les investit dans certains vaccins expérimentaux, dont celui de l’Université d’Oxford, dans le but de fabriquer deux milliards de doses d’ici la fin de 2021. Cela devrait suffire pour que chaque pays puisse vacciner 20 % de sa population, en donnant la priorité aux travailleurs de première ligne et aux groupes vulnérables, et en couvrant entièrement les coûts pour les pays pauvres. En juin, le Canada s’est engagé à verser 120 millions de dollars au Dispositif pour accélérer l’accès aux outils de lutte contre la COVID-19 (Accélérateur ACT), un programme international qui inclut l’initiative de distribution de vaccins de Gavi. La Chine et les États-Unis n’y ont pas contribué.

Mais tous les pays, les entreprises et les programmes sont en concurrence pour les mêmes approvisionnements limités ; des rumeurs d’une pénurie de verre qui réduirait la disponibilité des flacons ont déjà circulé. Les bouchons ne sont fabriqués que par une poignée d’entreprises. Et il suffit de peu de chose pour provoquer un goulot d’étranglement majeur. « Au début de la pandémie, nous n’avions pas assez d’écouvillons pour les tests de COVID-19 », raconte Allison McGeer, microbiologiste et directrice du contrôle des infections à l’hôpital Mount Sinai, à Toronto. Plus de 100 000 écouvillons, commandés par le gouvernement fédéral, sont arrivés en Ontario contaminés par des moisissures. « Ce sont de minuscules objets [bon marché], mais si vous n’en avez pas, vous êtes paralysés, ajoute-t-elle. Il y a une longue liste de ces choses qui entrent dans la fabrication des vaccins et qui peuvent poser le même genre de problèmes. Il suffit qu’il manque un minuscule maillon à la chaîne et tout le système cesse de fonctionner. »

Cela nétonnera personne, la stérilisation est cruciale. On ne voudrait quand même pas quun vaccin crée une infection. « Il faut préparer et stériliser le flacon, le bouchon, tous les tubes et seringues, tout ce qui pourrait toucher le vaccin », explique Christopher Procyshyn, cofondateur de Vanrx Pharmasystems, dans la région de Vancouver. « Toutes les pièces sont stérilisées individuellement, puis rassemblées selon un procédé aseptique. » Autrement dit, une étape mal exécutée et le tout est bon pour la poubelle. 

Le vaccin arrive dans un établissement comme celui de Vanrx dans un sac ou dans un réservoir, congelé ou sous forme liquide. Il est le plus souvent stérilisé par microfiltration, ce qui consiste à faire passer le produit à travers un filtre dont les pores ont un diamètre inférieur à celui de toutes les bactéries connues. Les flacons de verre sont également stérilisés : d’abord lavés à l’eau purifiée, puis traités à la chaleur. « Le verre est un matériau gras ; nous devons donc le chauffer à une température suffisamment élevée pour brûler ce gras, un peu comme un four autonettoyant », explique Christopher Procyshyn. Les flacons passent ensuite dans une machine de remplissage, où ils sont stérilisés à la vapeur à haute pression, de même que les bouchons et couvercles.

La suite ressemble beaucoup à ce qui se passe dans une chaîne de transformation de produits alimentaires. Un convoyeur défile et des tubes remplissent les flacons de liquide. La machine, bien huilée, est manœuvrée par un robot. 

Christopher Procyshyn prévoit que, vu la nécessité de ménager le matériel, les vaccins contre la COVID-19 viendront en flacons multidoses suffisamment gros pour vacciner 20 patients chacun. Les machines les plus rapides de l’industrie produisent environ 600 unités à la minute : à plein régime, une installation produit donc autour de 15 à 20 millions de doses par jour. « Mais n’oubliez pas que d’autres médicaments continuent d’être fabriqués, rappelle Christopher Procyshyn. Toutes les installations ne sont pas adaptées à cette production et le Canada en a moins que les États-Unis et l’Europe. Une grande partie de notre travail actuel consiste à déterminer quel vaccin produire, à quel endroit et selon quelle capacité. »

Une fois qu’il est enfermé dans son flacon multidose, le vaccin est inspecté et étiqueté par les employés qui lui donnent un numéro de lot, essentiel pour le suivi de qualité. Ensuite, il doit être transporté dans le respect de la chaîne du froid, une pratique standard pour garantir que le vaccin est maintenu en tout temps à la température appropriée, généralement entre 2 °C et 8 °C pour les vaccins réfrigérés ou -15 °C pour les vaccins congelés. Plusieurs des vaccins candidats se conservent à des températures plus basses, par exemple à -70 °C pour celui de Pfizer, ce qui risque de compliquer les démarches.

Dès qu’il quitte l’installation, protégé par un emballage isotherme, le vaccin est conservé dans des conteneurs frigorifiques. L’avion qui le transporte est réfrigéré, tout comme le camion qui le récupère à l’aéroport et l’entrepôt où il est conservé avant d’être acheminé vers les établissements de soins de santé partout au pays. « C’est un processus bien établi », souligne Mina Tadrous, professeur adjoint à la Faculté de pharmacie Leslie Dan de l’Université de Toronto. « Nous procédons ainsi depuis des décennies et nous excellons dans ce domaine. »

Des systèmes de surveillance sont en place pour s’assurer que la chaîne du froid n’est jamais rompue. « Avant, on plaçait une sonde thermique qui enregistrait la température en continu à l’intérieur de chaque boîte de vaccins, pour s’assurer qu’ils n’avaient pas été congelés ou qu’ils n’avaient pas eu trop chaud », explique Allison McGeer. Puis, en 1996, l’OMS a introduit des autocollants sensibles à la température, qui permettent de contrôler l’exposition à la chaleur de chaque flacon de vaccin. « C’est une innovation remarquable : un petit carré à code de couleur indique si le vaccin est sorti de sa zone de température », dit-elle. À l’origine, le carré est légèrement teinté ; s’il devient sombre, le flacon doit être jeté. Les cliniciens peuvent ainsi déterminer si la boîte entière est gâchée ou si l’interruption de la chaîne du froid n’a touché que quelques flacons. Lorsque l’approvisionnement est limité, chaque flacon compte.

 

Le système logistique nécessaire pour vacciner les Canadiens est lui aussi déjà bien rodé. « Un système de vaccination efficace est presque invisible », dit Natasha Crowcroft, qui a été la première directrice du Centre for Vaccine Preventable Diseases de l’Université de Toronto et qui est une conseillère technique principale à l’OMS. « On dit que la vaccination est victime de son succès : quand tout va bien, personne ne sait combien de travail se fait en coulisses. » Au Canada, ce travail implique une coordination colossale entre le gouvernement fédéral, responsable de l’achat d’un vaccin, les provinces et les territoires, qui déterminent combien de doses il leur faut et lesquelles administrer à quels segments de la population, et les autorités locales, qui prennent les décisions sur le terrain.

Pour distribuer les vaccins contre la COVID-19, le Canada s’inspirera très probablement des programmes de vaccination contre la grippe saisonnière. Pour ces programmes, Santé Canada approuve les vaccins et les commande en gros (ce qui réduit les coûts), en choisissant quelques candidats au cas où il y aurait un problème de fabrication ou pour cibler certains segments de la population (par exemple, les personnes âgées reçoivent généralement un vaccin antigrippal à forte dose parce que leur système immunitaire bénéficie de cette stimulation). Les provinces déterminent ensuite comment répartir les doses entre médecins de famille, cliniques de santé publique, cliniques communautaires et pharmacies. Elles décident également si elles offriront la vaccination gratuitement, et à quels segments de leur population. L’Ontario a un programme universel de vaccination contre la grippe, par exemple, mais pas la Colombie-Britannique ni le Québec — il est toutefois fort probable que personne n’aura à payer pour se faire vacciner contre la COVID-19.

Nous devons nous attendre à ce que la vaccination aussi se fasse par vagues, à mesure que les lots sortiront des chaînes de fabrication.

La vaccination contre la COVID-19 risque de se corser quand viendra le temps de planifier le travail de terrain. On ne sait pas encore quel vaccin sera administré, quelle sera son efficacité, si celle-ci différera selon les populations, ni combien de doses seront nécessaires. « Si le Canada obtient des tonnes de doses dans un court laps de temps, il serait logique d’avoir autant de vaccinateurs que possible », explique Jeff Kwong, épidémiologiste et directeur intérimaire du Centre for Vaccine Preventable Diseases. On pourrait vacciner aux cabinets des médecins de famille, à la bibliothèque locale, à la pharmacie la plus proche… « Mais, si on ne dispose que d’un nombre relativement limité de doses chaque semaine, il sera plus efficace d’avoir moins de vaccinateurs. » Il faut éviter les situations où un médecin a 50 doses qui attendent dans son frigo, tandis qu’un autre voit ses patients faire la queue devant sa porte. Pour cette raison, les vaccins pourraient être administrés uniquement dans les cliniques de santé publique. 

L’administration du vaccin antigrippal cette saison sera une bonne répétition pour la vaccination contre la COVID-19 à venir. Même si les mesures de distanciation physique et les restrictions de voyage pourraient donner lieu à une saison grippale moins intense, les autorités sanitaires s’attendent à une demande plus importante cet hiver. 

 

Nous sommes maintenant habitués à penser par vagues : vagues d’infections à la COVID-19, vagues de mesures de confinement, vagues de peur et de fatigue. Nous devons nous attendre à ce que la vaccination aussi se fasse par vagues, à mesure que les lots sortiront des chaînes de fabrication ou que de nouveaux vaccins seront approuvés. « On aimerait avoir le vaccin tout de suite, et on aimerait en avoir assez pour tout le monde, dit Allison McGeer. Mais si on n’a des vaccins que pour 5 % de la population, qui en seront les bénéficiaires ? »

Le Comité consultatif national de l’immunisation (CCNI), créé en 1964 pour analyser l’administration du vaccin contre la polio, entre autres, fait des recommandations sur les pratiques et les calendriers d’immunisation. Il se prononce notamment sur les populations qui devraient être vaccinées en premier. « Nous examinons les risques de maladie et de complications liés à l’âge, la capacité des personnes à réagir au vaccin en fonction de leur âge, et s’il y a un risque lié à leur profession, explique Shelley Deeks, vice-présidente du CCNI. Nous voulons protéger les personnes vulnérables, mais, comme il s’agit d’une pandémie, nous voulons aussi garantir la continuité des services essentiels. »

Puisque les soins de santé sont de compétence provinciale, il appartient aux provinces et aux territoires de mettre en œuvre les recommandations du CCNI. « Si vous êtes au Nunavut, vous ne ciblez pas les mêmes personnes que dans le centre-ville de Toronto », ajoute Allison McGeer. 

Ce sont d’ailleurs les provinces qui fixent la plupart des objectifs de contrôle des maladies. Dans le cas de la COVID-19, si on souhaite prévenir la mortalité grâce au vaccin, il faut donner la priorité aux personnes âgées. Si on veut réduire la transmission et la propagation, on cible plutôt les jeunes. Si on cherche à obtenir l’immunité collective en vaccinant à grande échelle, le CCNI conseille de donner la priorité aux travailleurs de première ligne, qui courent un plus grand risque d’infection en raison de leur travail. Mais ce n’est pas une règle absolue. « Il n’existe pas de bible sur la manière de faire face à une pandémie, et donc pas de commandement selon lequel les travailleurs de la santé devraient passer en premier, souligne Ross Upshur, de l’Université de Toronto. Il faut fonder nos décisions en partie sur des données et en partie sur l’éthique. » 

Nous savons que les personnes racisées et celles à faible revenu sont infectées à des taux disproportionnés par rapport à la partie de la population qu’elles représentent, non pas pour une raison épidémiologique, mais à cause de désavantages historiques et économiques. Cette inégalité persiste chez celles d’entre elles qui travaillent dans le système de santé : une étude publiée dans The Lancet et portant sur près de 100 000 travailleurs de première ligne en santé, au Royaume-Uni et aux États-Unis, a révélé que les travailleurs racisés étaient près de deux fois plus susceptibles que leurs collègues blancs de contracter la COVID-19. La prise de décision concernant les clientèles prioritaires pour la vaccination devrait-elle plutôt se fonder sur des facteurs sociaux ?

Cette voie n’est pas plus simple. « Administrer aux groupes les plus vulnérables un vaccin dont l’innocuité et l’efficacité reposent encore sur peu de données a de quoi inquiéter : les personnes racisées pourraient avoir le sentiment de servir de cobayes », explique Alison Thompson, professeure agrégée à la Faculté de pharmacie Leslie Dan de l’Université de Toronto, dont les recherches portent sur l’éthique en matière de vaccination. « Je pense qu’il faut être aussi transparent que possible tout au long de ce processus d’élaboration, de fabrication et de distribution. Les gens doivent savoir ce qu’il y a dans la seringue. » Cette transparence pourrait également contribuer à convaincre ceux qui affirment actuellement — un Canadien sur six — ne pas vouloir recevoir ce vaccin.

 

Même si on a le sentiment de vivre avec ce virus depuis des siècles, cela fait à peine un an. Depuis, quelques centaines de vaccins expérimentaux ont été créés, des dizaines ont été soumis à des essais sur l’homme et pratiquement toutes les nouvelles technologies ont été mises à contribution. Grâce aux énormes investissements financiers des gouvernements du monde entier, des travaux qui en temps normal s’empileraient sur le bureau d’un bureaucrate se font maintenant rapidement et en collaboration. « Ce n’est pas la sécurité qu’on sacrifie en privilégiant la rapidité, mais de l’argent », dit Natasha Crowcroft, de l’OMS. 

Cela ne suffira pas à mettre fin à cette pandémie aussi rapidement que nous le souhaiterions : il y a encore devant nous de longs mois de port du masque, de distanciation sociale et d’incitation à rester chez soi. Il faut en moyenne une décennie pour qu’un nouveau vaccin aboutisse. Le vaccin contre les oreillons, le plus rapide à avoir jamais été mis sur le marché, est arrivé en quatre ans. Nous sommes pratiquement certains de battre ce record dans le cas de la COVID-19, un autre événement sans précédent dans une époque qui en est déjà bien remplie.

(La version originale de cet article a été publiée dans The Walrus.)