COVID-19 : le parachute des preuves

Benoît Mâsse est biostatisticien, épidémiologiste et professeur titulaire à l’École de santé publique de l’Université de Montréal.

Depuis mars dernier, le gouvernement de François Legault a imposé une série de mesures préventives, avec les recommandations de la santé publique, afin de contenir ou de ralentir la propagation du virus au Québec. On parle de règles mises en place, par intermittence pour certaines, en fonction du niveau de transmission communautaire et des différentes caractéristiques de cette transmission (p. ex. : dans les écoles, les milieux de travail, les CHSLD). Des mesures préventives telles que le port du masque (ou même de deux masques), la distanciation physique, le couvre-feu, l’enseignement à distance, les bulles scolaires, la fermeture complète ou partielle des commerces, etc. La liste est longue. 

Toutes ces mesures ont en commun de restreindre et de réduire les contacts entre personnes à risque de transmettre le virus. L’objectif du gouvernement est de « choisir » les façons d’endiguer l’épidémie qui vont limiter les dommages collatéraux, que ce soit le délestage, les répercussions sociales, la santé mentale ou l’économie. Là aussi, la liste est longue. 

De plus en plus, au cours de cette deuxième vague qui s’étire, la population, les médias et les spécialistes s’interrogent sur le choix des règles sanitaires. La même question revient : quelles sont les données probantes selon lesquelles une mesure est efficace pour contenir ou ralentir la propagation du virus ? Idéalement, pour chacune, nous avons des preuves scientifiques de sa capacité à réduire l’intensité de l’épidémie. Le contrôle de la propagation revient donc à choisir celles qui ont le moins d’effets négatifs dans la société et qui créent le moins de dommages collatéraux. 

Eh bien voilà : la réalité, c’est que pour beaucoup de mesures préventives, nous avons très peu de preuves (voire carrément aucune), ou alors elles sont très incertaines. Pourquoi donc imposer des contraintes sans savoir si elles porteront des fruits ? Ne devrait-on pas plutôt instaurer celles dont l’efficacité a été démontrée scientifiquement ? La question est légitime. 

Ici, on peut faire un parallèle avec la pratique de la médecine : est-ce qu’on administrerait un traitement à un patient sans avoir des données probantes sur son efficacité ? La démarche qui semble évidente à première vue, c’est de ne prescrire que des traitements dont l’efficacité est démontrée. Cette approche fondée sur des preuves scientifiques, qu’on appelle médecine factuelle, a été élaborée au Canada, à l’Université McMaster, au début des années 1980, en réponse à la multiplication des publications scientifiques qu’il fallait assimiler et intégrer à la pratique. La médecine factuelle est maintenant utilisée couramment dans le monde entier. Elle préconise, dans la mesure du possible, la prise de décisions cliniques en fonction des données actuelles les plus probantes.

Mais inévitablement, des personnes consulteront leur médecin en présentant plusieurs symptômes pour lesquels les évidences scientifiques des différentes options thérapeutiques seront inexistantes, pauvres ou très incertaines. L’intubation précoce des patients atteints gravement de la COVID-19 en est un bon exemple. Lors de la première vague, avec le savoir que nous avions, ce traitement semblait être une option thérapeutique viable. Sans intervention, la majorité de ces patients n’auraient pas survécu. Aujourd’hui, nous connaissons beaucoup mieux les meilleures stratégies d’oxygénation.

Parmi les différentes pistes qui s’offrent au médecin, attendre que les preuves scientifiques des traitements soient établies n’est pas envisageable. On ne peut pas retarder les soins qui doivent être prodigués à un patient, ce délai pourrait mettre sa vie en danger : une action doit être entreprise par le médecin en l’absence de données probantes. La médecine factuelle a eu des adeptes qui demandaient une pratique exclusivement fondée sur des preuves. Dans un article sarcastique publié dans le British Medical Journal en 2003, Smith et Pell ont décrit les dangers d’une telle médecine. 

Ils citent en exemple la difficulté de démontrer la capacité du parachute à sauver la vie d’une personne en chute libre. En effet, des centaines d’êtres humains ont péri à la suite de sauts avec un parachute. De plus, avant l’invention de cet appareil, presque personne ne mourait d’une chute libre. L’idée de se jeter dans le vide sans protection, avec la ferme intention de survivre à l’atterrissage, n’a jamais été populaire.

Smith et Pell sont loin d’être contre la médecine factuelle, mais ils soutiennent qu’il nous faut accepter, dans des circonstances exceptionnelles, la primauté du sens commun lors de la prise en compte des risques et bénéfices potentiels des interventions. Ils suggèrent (de façon humoristique) à tous ceux qui préconisent une médecine fondée exclusivement sur des preuves et qui critiquent le recours à des interventions dépourvues de données probantes de participer à un essai clinique randomisé sur l’efficacité du parachute ! 

J’enseigne la médecine factuelle depuis quelques années. L’article de Smith et Pell est cité dans le premier paragraphe de mes notes de cours. Dans la pratique de la médecine, le bon sens doit prévaloir et l’inaction n’est pas concevable dans les situations où la vie et le bien-être du patient sont en jeu. 

Certes, la crise sanitaire mondiale que nous vivons est une circonstance exceptionnelle. On utilise une approche de santé publique factuelle semblable à la médecine factuelle. La santé publique est guidée par la science, celle qui est disponible. Dans le contrôle de l’épidémie, l’inaction ou l’attente de preuves ne sont pas envisageables. Notre patient est malade, très malade, et on doit le soigner. Le virus infecte la population beaucoup plus rapidement que nous parvenons à établir les évidences scientifiques. Lors de l’imposition de mesures préventives, le gouvernement s’est souvent fait poser cette question : où sont les preuves ? En leur absence, on se rabat sur la plausibilité de la capacité des règles à réduire la transmission, sur l’expérience tentée dans d’autres provinces ou pays, et sur les dommages collatéraux qu’elles risquent d’engendrer. 

L’instauration d’un couvre-feu partiel entre 20 h et 5 h est un bon exemple. Avons-nous des preuves scientifiques qu’il est efficace ? Non. Cela dit, la récente expérience du Québec, où une diminution de la transmission communautaire a été observée après l’imposition du couvre-feu, n’est pas non plus une preuve d’efficacité. Comme plusieurs mesures ont été mises en place en même temps, il n’est pas possible d’isoler l’incidence précise du couvre-feu. Sans compter le réveil brutal au début de janvier avec une forte augmentation des infections et des hospitalisations, les cris d’alarme lancés par plusieurs médecins et le spectre du triage dans les urgences. Un effet psychologique puissant qui sonnait la fin de la récréation du temps des Fêtes.

Je n’ai pas toujours été d’accord avec les différentes actions et mesures entreprises par le gouvernement dans sa lutte contre cette pandémie. Dans un contexte où il y a des trous dans nos connaissances, il est beaucoup plus difficile d’obtenir un consensus. Les évidences scientifiques de l’efficacité des vaccins de Moderna ou de Pfizer-BioNTech sont très fortes. Il y a très peu de divergences sur ce plan. Mais en l’absence de preuve, on doit avoir recours à notre instinct et à notre expérience. Cela est difficile à admettre pour un scientifique, mais voilà une façon détournée de dire qu’à défaut de pouvoir m’appuyer sur des évidences scientifiques, parfois j’ai tout simplement une opinion. Laquelle peut être différente de celle des autres, de celle de la santé publique ou de celle du gouvernement. 

C’est beaucoup plus difficile de défendre une opinion. J’essaie d’éviter les situations où on me demande un avis et où je dois commencer mes réponses aux questions par « je pense que… » ou « je crois que… ». Je préfère de loin ces débuts de réponses : « les évidences démontrent que… », « on sait que… » . Alors, oui, j’ai une idée sur l’efficacité du couvre-feu au Québec, mais je n’ai pas de preuves. C’est nettement plus compliqué à démontrer que l’efficacité du parachute. 

Depuis mars dernier, le gouvernement utilise une approche basée sur la santé publique factuelle pour combattre cette épidémie. Avons-nous des divergences d’opinions ? Oui. Mais celles-ci sont souvent le reflet du manque de preuves ou de l’incertitude de ces preuves. Par contre, nous sommes d’accord sur le fait que l’indécision n’est pas envisageable.

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