Crise des opioïdes : entre la douleur et la mort

Nous sommes actuellement en pleine crise des opioïdes. Mais comment en sommes-nous arrivés là ? Alain Vadeboncœur dresse un portrait du traitement de la douleur ces 25 dernières années, en invitant à ne pas répéter les erreurs du passé. 

Photo : Pixabay

Quand je réfléchis à la crise des opioïdes, je suis troublé de constater que voilà un peu plus de 25 ans, la situation était à l’exact opposé. À l’époque, on traitait mal la douleur et on craignait l’utilisation des opioïdes. Aujourd’hui, on en prescrit trop, ce qui a conduit à une crise de santé publique. Mais que s’est-il passé entre les deux ?

Les experts s’accordent : la crise des opioïdes cause beaucoup de drames. Chez les plus jeunes, on parle d’intoxications et de décès, de plus en plus nombreux. À l’autre bout du spectre, chez les plus âgés, on augmente le risque de chute, de confusion, de détérioration et même de décès.

À tous les âges, l’usage accru des opioïdes a transformé considérablement le portrait global depuis que j’ai commencé à pratiquer, en 1990. La prescription d’opioïdes n’en est pas la seule cause, mais on doit reconnaître que, parfois, la chaîne de dépendance s’installe à partir de là.

La maudite douleur

Le traitement de la douleur était un sujet hot quand j’ai mis pour la première fois les pieds à l’urgence, parce que les approches notoirement insuffisantes de l’époque étaient remises en question et qu’un changement majeur s’imposait.

Conséquence, dans tous les congrès de médecine d’urgence — et les autres disciplines —, des spécialistes de la douleur, sérieux et crédibles, présentaient régulièrement des articles sur la question et encourageaient à mieux traiter ce problème que nous avions tendance à négliger.

Quand j’utilise le « nous », j’inclus l’ensemble des médecins, dans toutes les pratiques, du postopératoire à la pratique ambulatoire et à l’urgence. Les mêmes insuffisances étaient en effet constatées partout.

Non seulement sous-estimer la douleur était-il courant, mais on tendait aussi à ne pas « croire » les patients, comme plusieurs études le montraient. Les patients souffraient donc beaucoup, ce qui avait des conséquences sur leur santé physique et mentale. La douleur, aiguë ou chronique, était sous-estimée, voire négligée, et mal traitée.

On voyait prescrire des médicaments dont l’efficacité était limitée, comme la codéine. On rencontrait aussi beaucoup de patients subissant les effets secondaires exagérés de médicaments peu appropriés, comme la mépéridine (Demerol) utilisée par voie orale. Et la voie intraveineuse, bien plus efficace, était peu utilisée à l’urgence, sauf dans certaines situations bien précises.

Enfin, on retardait l’usage de la morphine, au point d’en réserver l’usage aux douleurs intenses et aux soins palliatifs. Le passage à la morphine était d’ailleurs souvent, pour un malade chronique souffrant d’un cancer, vu comme le début de la fin.

Bref, ces méconnaissances et préjugés n’aidaient pas la cause des patients en douleur. C’est ce qui a motivé avec raison les changements profonds survenus durant les années 1990, ici comme ailleurs. Il fallait faire mieux et il fallait bouger maintenant.

La révolution des années 1990

Le mythe de la douleur salvatrice, héritage judéo-chrétien malheureux, a d’abord été battu en brèche : on constatait de plus en plus que la douleur aiguë, signal d’alarme utile pour la survie, n’était d’aucun intérêt biologique ou psychologique lorsqu’elle devenait chronique — bien au contraire.

On apprenait aussi que le soulagement des douleurs chroniques conduisait à une amélioration du bien-être, de l’état mental, de la capacité fonctionnelle et de la capacité de retourner au travail. Bref, tout le monde y gagnait, le patient en premier.

La première révolution, ce fut simplement… de commencer à croire les patients. Dorénavant, ils seraient jugés aptes à évaluer leur douleur, phénomène subjectif, d’où l’instauration d’échelles graduées pour mesurer le niveau de douleur. Ça semble évident aujourd’hui, mais au début des années 1990, ces idées étaient en émergence.

Quand on vous pose la question : « De 1 à 10, à quel niveau se situe votre douleur ? », ça remonte à cette période charnière. Même chose quand on demande aux enfants de pointer un visage plus ou moins souriant ou grimaçant pour déterminer leur niveau de douleur. On commençait ainsi à prendre en compte l’opinion du patient, un pas de géant.

On a ensuite vu se transformer les approches, notamment pharmacologiques. L’intérêt pour la coanalgésie (combinaison de plusieurs médicaments), entre autres avec les anti-inflammatoires (pour la colique néphrétique ou la colique biliaire) ou l’acétaminophène (Tylenol), utile lorsque prescrit à bonnes doses, s’est introduit dans les pratiques courantes.

Mais surtout, le tabou touchant l’usage des narcotiques a été levé, tant pour la douleur aiguë à l’urgence que pour la douleur chronique. Il s’agissait d’une grande avancée pour les patients, qui avaient désormais accès à des médicaments réservés auparavant aux personnes atteintes de cancer.

On a ainsi assisté à une croissance de l’usage des narcotiques, à court terme à l’urgence, et à long terme pour le traitement des douleurs chroniques non cancéreuses, comme les lombalgies chroniques. Le déploiement des médicaments à longue action a suivi un mouvement similaire. Les timbres cutanés contenant des narcotiques à libération lente (ex. : fentanyl) ont constitué une avancée thérapeutique utile pour le soulagement continu.

Les médecins et les infirmières ont donc prescrit et administré plus de narcotiques afin de soulager les douleurs aiguës à l’urgence, notamment en intégrant la voie intraveineuse aux soins courants, dans une foule de situations cliniques.

Il faut tout de même mentionner que dans nos urgences achalandées, il a fallu modifier les façons de faire, les opioïdes intraveineux pouvant conduire à une dépression respiratoire et même au décès, comme c’est malheureusement arrivé à quelques reprises dans les urgences.

Ces drames étaient surtout liés à un manque de surveillance des patients. Après quelques rapports de coroner, ils ont mené à des changements profonds des pratiques infirmières et médicales en cas d’utilisation de narcotique (surtout intraveineux) afin d’améliorer la sécurité des patients. Avec succès.

Enfin, la prise en charge des patients affligés par des douleurs complexes et chroniques s’est aussi développée comme une pratique spécialisée. Des lieux destinés à ces patients, les cliniques de la douleur, où une approche multidisciplinaire était proposée, ont vu le jour un peu partout — quoiqu’en nombre insuffisant et avec des ressources limitées.

Le retour du balancier

Après avoir été satisfait de voir qu’on traitait plus efficacement la douleur à l’urgence et qu’on utilisait mieux les narcotiques, c’est donc avec inquiétude que j’ai assisté, ces dernières années, à la montée de la crise des opioïdes. Les experts qui nous enseignaient leur usage ne l’avaient pas vue venir.

Pour avoir organisé des formations sur la douleur dans les milieux où je travaillais, je ressens même comme un sentiment de responsabilité par rapport à cette crise. Même si nous entreprenons rarement à l’urgence des traitements à long terme avec des narcotiques, nous laissons parfois partir des patients avec des ordonnances dont la durée est un peu plus longue que ce qui serait requis.

Je me souviens pourtant de l’enseignement qu’on nous donnait alors : quand le narcotique est prescrit pour une douleur, il ne se crée pas de dépendance. Mais la science et les concepts ont évolué, et on sait maintenant que la dépendance peut apparaître même lorsque le narcotique est bien utilisé.

La dépendance s’installe rapidement, soit en moins d’une semaine, et nous contribuons sans doute à certains cas de narcomanie, aux conséquences à long terme parfois terribles.

On pourrait aussi mentionner le rôle des pharmaceutiques dans toute cette histoire, qui semblent avoir fait la promotion de leurs molécules, surtout les formes plus coûteuses à libération prolongée, en minimisant peut-être certains risques. Il reste un débat à mener sur le rôle respectif des fabricants et des experts dans la genèse de la crise actuelle.

Quoi faire maintenant ?

Si les opioïdes, malgré tous leurs défauts, s’avèrent des médicaments utiles, notamment en cas de douleur aiguë ou chronique, il existe d’autres options qui sont malheureusement peu accessibles et donc sous-utilisées.

Durant toutes ces années, les approches dites « alternatives », qu’on pense à la physiothérapie, à l’exercice ou à l’ergothérapie, bref, les approches non médicamenteuses, sont en effet demeurées les parents pauvres du traitement de la douleur.

Les cliniques de la douleur souffrent du même problème, alors qu’on y dispose pourtant de l’expertise permettant de mieux aborder la douleur et d’appliquer des traitements multidisciplinaires qui n’auront pas les effets secondaires des opioïdes.

Alors, que doit-on faire maintenant ? La première étape, c’est d’admettre l’existence de la crise des opioïdes et de bien la documenter. Nous y sommes et sa gravité ne laisse pas de doute.

Il faut ensuite revoir nos pratiques, ce qui commence à se faire. Notamment en prescrivant moins de narcotiques et pour des périodes plus courtes de même qu’en favorisant la coanalgésie et les approches douces, entre autres au sein des cliniques spécialisées dans les cas plus complexes.

Le processus de déprescription des narcotiques est important, mais on en devine les difficultés et même les risques, autant en ce qui a trait au soulagement de la douleur qu’aux sevrages. Il faut aussi rendre plus disponibles des médicaments récents, qui permettent d’éviter de recourir aux narcotiques.

J’ose espérer qu’on pourra ainsi enrayer la crise des opioïdes et les conséquences qu’elle entraîne. Il ne faut toutefois pas revenir 25 ans en arrière, à l’époque du début de ma pratique, quand les patients devaient endurer leur douleur.

Il faut au contraire en faire une priorité et utiliser tous les outils qui sont aujourd’hui disponibles. C’est le défi des 25 prochaines années.

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Cher Dr Vadeboncoeur,
Quel beau résumé des dernières décennies du contrôle médical de la douleur.
Je souffre de douleurs chroniques depuis plus de 30 ans, dont quinze ans sous opiacé à longue action. J’ai donc connu toute l’évolution de ces traitements de la douleur que vous avez décrite. C’est grâce à la clinique de la douleur de l’hôpital de Verdun que j’ai maintenant un semblant de vie normale. Depuis le temps, je suis bien conscient que je suis accroc à mes narcotiques, mais comme dit mon pharmacien »ils te sont bien utiles pour améliorer ta condition physique ». Pour moi, ce sont encore les opiacés qui me causent le moins d’effets secondaires, ce qui n’est pas toujours le cas pour tout le monde.
Bien sûr, j’aimerais bien qu’un jour je puisse me passer de cette médication, mais je reste lucide en constatant que ce n’est qu’un espoir bien mince.
De toutes les échos qu’on entend sur les opiacés, il y a la crainte que certains décideurs veuillent restreindre l’accès à ces produits. Comme avait déclaré une porte-parole en matière de douleurs chroniques, dont malheureusement j’ai oublié le nom, » Il ne faut pas jeter le bébé avec l’eau du bain en oubliant tous ceux qui souffrent ».
Espérons qu’un jour on trouve des traitements qui soient plus sécuritaires pour tous!
Sincèrement
Charles Thouin

Merci de ce témoignage. Très bon point, les narcotiques ont rendu et continuent de rendre de grands services aux patients, malgré leurs risques et effets secondaires. Il ne faut pas que le balancier retourne de l’autre côté, en 1990. Bonne chance pour la suite.

Je suis incapable de décrire une souffrance en la qualifiant de 1 à 10, et ça m’énerve qu’on m’oblige à entrer dans ce système comptable. Ma souffrance ne se chiffre pas, elle se ressent. Pour la décrire, il me faut utiliser des exemples, des images, des impressions. Tout, mais pas des chiffres!

Évidemment, cela dépend des personnes. Il y a aussi possibilité d’indiquer sur une échelle (souvent de 1 à 10 avec des couleurs) où se situe la douleur des gens. Mais ce n’est pas une question d’opinion: ces échelles ont été démontrées utiles et reproductibles pour quantifier la douleur convenablement. Bonne journée.

Pourtant, pourtant … ayant été hospitalisé trois fois pour des hémiplégies, trois fois en physio, trois fois de etc., la notation chiffrée est bien utile pour le personnel soignant ; il y a certes d’autre moyens comme la description, toutefois c’est plus lent, plus fastidieux.

Les chiffres, c’est rapide !

Perso, je décrivais en chiffres et également en mots et images chez … la psychologue qui, souvent, en faisant part au personnel soignant, parfois aussi au médecin …

Chez le dentiste, les chiffres, ça peut-être très pratique. Concis et pratique : 1 à 10 … Il y a bien sûr le doigt en l’air ! Et l’énorme Kiaï japonais ! Ou le Ayoye don’ bien québécois …

Je n’ose pas trop élaboré sur d’autres épithètes bien locaux !

Qu’en est-il du zona et de ses douleurs des nerfs atteints pas le virus de la varicelle. Quelles sont les meilleurs calmants ? L’acupuncture et les huiles essentielles des naturopathes peuvent être utiles ? Pourquoi cela est plus souffrant pendant le nuit ? Pourquoi cela peut durer plusieurs semaines, voire plusieurs mois ? Merci Dr Vadebonceur de nous éclairer et nous soulager…

Je suis entièrement d’accord avec l’utilisation d’approches alternatives pour soulager la douleur. J’ai utilisé une combinaison de ces approches à quelques reprises pour récupérer mes capacités physiques suite à des blessures occasionnant des douleurs importantes et persistantes qui limitaient grandement mes mouvements. Physiothérapie et orthothérapie pour récupérer suite à la déchirure de trois tendons dans l’épaule droite. Orthothérapie et kinésiologie pour retrouver ma capacité à monter des marches suite à une chute dans un escalier qui m’a occasionné une hernie cervicale affaiblissant ma jambe droite. Toutefois, ces traitements m’ont coûté très chers malgré une assurance médicale privée. Ils sont pratiquement inaccessibles à ceux qui n’ont pas une telle couverture ou ayant de faibles revenus. Et les remboursements prévus par Revenu Canada et Revenu Québec sont très faibles également. Par ailleurs, j’ai dû trouver moi-même la combinaison de soin permettant de retrouver toutes ma mobilité. Je remarque également que les médecins urgentistes et généralistes semblent peu équipés pour nous prescrire quelque approche que ce soit hormi la sempiternelle physiothérapie qui comporte ses limites et fut, dans mon cas, peu efficace sans l’ajout d’orthothérapie. Il reste bien du chemin à parcourir pour présenter une offre de soins alternatifs cohérente, efficace et abordable à tous. Malheureusement, pour le moment, les médicaments demeurent la solution la plus accessible malgré les risques qui leurs sont associés.

Bien d’accord avec vous sur plusieurs de vos points. Sauf que je n’utiliserais pas le terme « alternatif » pour des modalités bien démontrées, non-médicamenteuses, qui sont efficaces, mais malheureusement souvent peu accessibles dans notre système de soins. Bonne journée à vous.

Je suis atteinte d’une récidive de Cancer du sein qui remonte à 2008-2009, pour lequel on m’avait déclarée guérie, avant qu’il ne revienne me hanter sous formes de métastases aux poumons, au foie et aux os. Malgré que celles-ci ne me tueront pas, j’avoue qu’entre un remplacement totale d’une hanche, l’enclouage de l’autre fémur et d’une fracture d’une tête humérale? Oui, les opiacés me sont d’un aide précieuse. Et bien que les doses de longues durée soient habituellement suffisante, j’ai parfois besoin d’avoir recours à des courtes durées. J’ai été très surprise, lors de ma dernière hospitalisation que ma Doc double la dose de morphine courte durée, simplement basé sur mes besoins très spécifiques suites aux deux chirurgies à un mois d’intervalle, et aux scéances assez exigeantes de phisiothérapie qui s’en suivi. Je trouve que les médecins sont vites sur le pad de prescriptions, et y vont fort…

Un grand merci pour cet article à la fois historique et d’actualité!
Étant moi-même physiothérapeute qui adorerait travailler davantage avec la clientèle souffrant de douleur chronique, comme vous le mentionnez, ce n’est pas évident puisque les services ne sont pas à la hauteur. Pour avoir vu comment certaines cliniques de la douleur fonctionne, sans équipe interdisciplinaire et n’ayant uniquement que des anesthésistes, je comprends la frustrations de certains patients qui n’ont pas les résultats escomptés. J’aimerais tellement voir des cliniques de service inter pousser comme des champignons, le besoin y est criant, mais malheureusement pour l’instant, trop peu accessible à ceux qui en ont besoin. Un grand merci d’informer la population comme vous le faites, j’ai espoir qu’un jour les choses changeront, et j’espère faire partie de la vague!

Dans beaucoup de domaine, comme en douleur, l’apport des physiothérapeutes et d’autres professionnels est fondamental, surtout dans le cadre d’approches d’équipes structurées. Bonne journée!

Comment une société doit-elle dépenser pour maintenir la vie chez des junkies qui font tout pour la perdre?

Je ne sais pas? Si c’était votre enfant, vous dépenseriez combien? À méditer.

J’ai des spasmes musculaires au dos depuis des années. Je peux en avoir 1 par semaine ou par mois parfois. Parfois cependant je peux en avoir 5-6 par mois. Parfois ils durent quelques heures, parfois ils durent plusieurs jours. Mon médecin a tout fait en son pouvoir pour ne pas me prescrire quelque chose qui aurait pû atténuer ma douleur. « Fais de l’exercice » (ça empire les choses), « prends un anti-inflammatoire » (ça ne fait strictement rien), « acétaminophène + ibuprofen » (aucune amélioration). Je ne peux me permettre d’insister trop au risque de passer pour un « junkie » qui cherche une dose. Je souffre et je ne vois pas d’aide; je ne sais pas où je m’en vais mais ma qualité de vie se détériore. Mon médecin est sûrement en 1990 mais moi j’ai mal en 2018…