Des vacances pour l’examen gynécologique ?

S’appuyant sur des données scientifiques obtenues depuis plus de 60 ans, l’American College of Physicians (ACP) propose l’abandon de l’examen gynécologique de routine chez les femmes adultes sans symptômes, à l’exclusion des femmes enceintes. Voici ce qu’en pense le docteur Alain Vadeboncœur.

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Photo : Getty Images

En médecine, en faire plus n’améliore pas toujours la santé. On connaît l’acharnement thérapeutique, où des soins lourds et douloureux sont parfois effectués sans gain thérapeutique réel. Mais qu’en est-il des soins de base ? Par exemple, l’examen gynécologique de routine ?
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Une position récente et très bien documentée de l’American College of Physicians (ACP) vient tout juste de remettre en question son bien-fondé.

Basée sur une analyse rigoureuse des données scientifiques de 1946 (!) à janvier 2014, la position de l’ACP propose l’abandon de l’examen gynécologique de routine chez les femmes adultes sans symptômes, à l’exclusion des femmes enceintes.

Cette recommandation un brin étonnante, qualifiée de «forte» et fondée sur des données scientifiques d’assez bonne qualité, m’a été signalée par le collègue Marc Zaffran, un spécialiste de la santé des femmes. Le sujet m’apparaît d’importance.

Primum non nocere

Il s’agissait, pour l’ACP, d’analyser de manière détaillée les effets positifs (diminution de la mortalité et de la «morbidité» liées à la maladie) et négatifs (surdiagnostic, surtraitement, risques de procédures et interventions, peur, anxiété, gêne, douleur et inconfort) de l’examen gynécologique de routine.

La conclusion est simple et percutante : il n’y a aucun bénéfice et il existe des risques.

Selon l’ACP, les effets secondaires «mineurs» (il faut bien être un homme pour parler ainsi), comme l’inconfort, la douleur, la gêne et l’anxiété associés à l’examen, sont retrouvés dans 10 % à 80 % des cas. Des effets qu’on constate plus souvent — on le comprend — chez les femmes qui ont subi des abus sexuels.

Mais pour ce qui est des effets secondaires plus «sérieux», au moins une étude citée par l’ACP fait état d’une hausse des chirurgies inutiles (touchant 1,5 % des femmes dépistées).

Or, le premier principe de la médecine, parfois bien mal compris, demeure Primum non nocere, soit : avant tout, ne pas nuire !

Même s’il est parfois difficile pour le médecin de «se retenir», c’est-à-dire d’en faire «moins» — surtout dans le contexte hautement technologique qui est le nôtre —, bien souvent, «moins» signifie «mieux», contrairement à ce qu’on pourrait penser.

Une intervention qui comporte moins d’avantages que de risques ne devrait donc pas être réalisée.

L’examen gynécologique annuel

Les femmes savent trop bien de quoi je parle : le médecin, au moment de de la visite annuelle, effectue un «examen bimanuel» en insérant un certain nombre de ses doigts dans le vagin, jusqu’au col de l’utérus, en utilisant l’autre main pour palper les différentes structures, «annexes» (ovaire et trompes de Fallope) et utérus.

Quand à l’examen avec le spéculum, qui permet de visualiser le col de l’utérus et de réaliser certains prélèvements (dont l’important Pap test), il conserve toute son importance.

L’objectif de cet examen bimanuel est, en théorie, louable. D’une part, il permet de déceler des douleurs et diverses anomalies (par exemple des masses, des fibromes, des kystes et d’autres problèmes). D’autre part, il rend possible le dépistage de certaines infections plus ou moins symptomatiques transmises sexuellement (ITSS). Jusqu’ici, tout cela paraît logique et fait partie de la routine clinique.

Notons qu’on parle ici de dépistage, c’est-à-dire d’un examen réalisé chez la femme sans symptômes — pas chez celle qui consulte pour des douleurs, des troubles menstruels, des écoulements ou de la température, ou, bien évidemment, pour une grossesse. Cet examen est parfois réalisé, par exemple, avant de prescrire les contraceptifs oraux, et surtout lors de l’examen annuel.

Les «tests» de dépistage

Mais depuis quelques années, on remet en question, à bon droit, plusieurs de ces suivis et examens de routine (notamment certains dépistages) en se posant une question fondamentale : est-ce qu’on améliore la santé ou non ?

Dans certains cas, c’est oui. Et bien souvent, c’est non.

Mais est-ce que l’examen physique peut être vu comme un dépistage ? Et comme un test ? Bien entendu.

Comprenons-nous bien : le mot «test» peut couvrir, en médecine, toute question posée (ou non posée) à un patient, toute partie de l’examen physique et tout examen complémentaire effectué (prise de sang, prélèvement, échographie, scan, etc.). Tout cela constitue une sorte de «test».

Un test qui n’a (ou ne devrait avoir) qu’un but : rehausser la probabilité d’une maladie (tenter d’en confirmer la présence) ou, au contraire, diminuer cette probabilité («éliminer» une maladie, comme on dit couramment). Un test qui ne change rien à cette probabilité d’une maladie ne devrait habituellement pas être fait.

On pourrait aller plus loin : un test qui ne change rien à la santé de la personne ne devrait pas être effectué, qu’il permette ou non de trouver une maladie. Surtout quand cette personne est, justement, en bonne santé et qu’elle n’a pas de symptôme.

Un bon exemple est le cancer de la prostate. Actuellement, de plus en plus d’organismes de prévention n’en recommandent plus le dépistage. Non qu’un tel dépistage ne permette pas de trouver plus de cancer, mais il ne semble pas aider ce qui justifie tout dépistage : allonger la vie, ou alors améliorer la qualité de cette vie.

Pour le cancer de la prostate, de plus en plus de données convergent en effet : de manière générale, on n’améliorerait ni la durée de la vie ni la qualité de vie — qu’on a même plutôt tendance à compromettre, en raison des effets secondaires des interventions.

Cela peut aller contre l’intuition, à savoir qu’il vaut toujours mieux trouver tôt les maladies. Dans certains cas, ce n’est pas vrai, notamment parce que beaucoup de ces cancers n’avanceront pas assez vite pour mettre en danger la vie de la personne, qui décédera plutôt d’une autre cause. La vie est ainsi faite.

Les répercussions négatives de l’examen gynécologique

Est-ce qu’on peut appliquer le même raisonnement pour l’examen gynécologique annuel ? La réponse est oui, selon l’American College of Physicians (ACP).

Rappelons qu’on ne parle pas du Pap test, qui, au contraire, a prouvé son efficacité — et qu’on devrait se contenter d’effectuer en général tous les 2 ou 3 ans seulement (comme le recommande le Guide sur l’examen clinique du Collège des médecins du Québec) plutôt qu’annuellement.

Au contraire, l’examen gynécologique bimanuel semble être un très mauvais «test» pour trouver un cancer de l’ovaire — sans doute la principale raison pour le justifier, en théorie du moins.

Autrement dit, l’examen bimanuel ne permet pas de trouver ce cancer. Là-dessus, les données sont plutôt claires : l’ACP mentionne d’ailleurs que de 97 % à 100 % des cancers ovariens ne sont PAS détectés par l’examen bimanuel. Autrement dit, son efficacité est quasi nulle.

On peut se poser une autre question : si on dépiste rapidement le cancer de l’ovaire (chez les femmes sans symptômes), est-ce qu’on ne prévient pas ainsi des décès ? On souhaiterait que la réponse soit oui, mais ce n’est probablement pas le cas. L’ACP souligne ainsi qu’une vaste étude, portant sur un dépistage agressif (à l’aide d’échographie et de marqueurs sanguins), n’a conduit à aucune diminution de mortalité. Autrement dit, ça ne fonctionne malheureusement pas.

On comprend que l’examen bimanuel permet peut-être de trouver «autre chose» qu’un cancer, comme des kystes ou des fibromes. Néanmoins, il s’agit généralement de conditions bénignes, qui n’affecteront pas la santé à long terme, ou bien qui finiront par donner des symptômes, ce qui pourra justifier… un examen clinique et, éventuellement, certaines interventions.

La question des coûts

Et il y a les coûts associés à ces procédures. Bien évidemment, effectuer de tels examens prend du temps et coûte de l’argent.

Les auteurs de l’étude de l’ACP arrivent à la conclusion que des sommes de 2,6 milliards de dollars ont été consacrées l’an dernier pour l’examen gynécologique de routine et les examens complémentaires effectués pour les suivis. C’est énorme.

Mais attention : même si on reproche parfois à ceux qui prônent le «moins» en médecine d’être uniquement motivés par les coûts, c’est rarement le cas.

Bien entendu, tous les soins engagent des ressources, plus ou moins bien investies en fonction de leurs effets. On devrait d’ailleurs se poser une autre question simple : est-ce que les sommes investies n’auraient pas plus de portée ailleurs ?

Par exemple, pour rester dans les mêmes eaux que la gynécologie, ne devrait-on pas diriger de telles sommes dans l’éducation sexuelle, la sensibilisation aux ITSS ou la prévention des grossesses non désirées ? Ou encore, dans l’amélioration du dépistage du cancer du col de l’utérus — qui n’est effectué que dans 70 % des cas au Québec, comme le souligne le Collège des médecins dans son guide ? Sûrement.

En conclusion

Pour l’examen bimanuel comme pour bien des interventions médicales, il faut se poser la question suivante : au-delà de la question des coûts, est-ce qu’on aide ainsi les femmes ? Selon l’ACP, la réponse est non: les femmes doivent être examinées lorsqu’il y a des symptômes (pertes ou saignements anormaux, douleurs, problèmes urinaires et troubles sexuels), mais probablement pas en l’absence de tout symptôme.

Par ailleurs, il faut continuer les Pap tests, dont les retombées sont au contraire bien démontrées, ce qui implique un prélèvement dans la région du col utérin et l’utilisation du spéculum vaginal. Mais l’examen bimanuel de routine n’a peut-être plus sa place dans les suivis et la prévention. J’ai comme l’impression que les femmes ne s’en plaindraient d’ailleurs pas.

Reste que le sujet risque de créer beaucoup de débats. Je suis loin d’être certain que tout le monde va partager le point de vue de l’ACP. À suivre!

* * *

À propos d’Alain Vadeboncœur

Le docteur Alain Vadeboncœur est urgentologue et chef du service de médecine d’urgence de l’Institut de cardiologie de Montréal. Professeur agrégé de clinique à l’Université de Montréal, il enseigne l’administration de la santé et participe régulièrement à des recherches sur le système de santé. On peut le suivre sur Facebook et sur Twitter : @Vadeboncoeur_Al.

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De toute façon il n’y a plus aucun gynécologue qui fait cet examen. Du moins dans Lanaudière. Ils refusent et nous envoient à notre médecin de famille….quand on en a un!

C’est une manière de voir les choses. Le problème, c’est que les médecins sont parfois occupés à faire des choses inutiles… et n’ont pas de temps pour voir leurs patients lorsque ceux-ci sont malades. J’en ai déjà parlé souvent.

Lorsque le système de santé est tombé dans la marmite de la prévention à tout prix, croyant à tort que cela allègerait un système en surdose, est-ce à ce moment qu’on a choisi d’augmenter la fréquence des tests? À mon dernier RV avec mon gentil gynécologue, on jase et lui demande si on doit rendre visite à son gynéco jusqu’à la fin de nos jours. Sa réponse est 70 ans parce qu’après il n’y a plus rien à dépister. Hein! Comme les gynécos sont une espèce presqu’en voie de disparition, il y en pas beaucoup au Québec aux dires de celui-ci. La médecine est drôle parfois, dure à suivre.

Il est clair que certains dépistages fonctionnent, mais leur nombre est limité. De plus, il sont bien souvent effectués au-delà des recommandations. Pour le Pap test, par exemple, comme je le mentionne, la fréquence requise est aux 2-3 ans, et non tous les ans. Pour le cholestérol (un sujet hypercontroversé en soi), c’est à tout les quelques années. La vrai prévention, c’est le tabac, l’exercice, l’alimentation, et tous les aspects sociaux, bien entendu. Pour les dépistages comme tel, oui, nous en faisons beaucoup trop, et trop souvent. Pas grand doute là-dessus.

Je suis contente d’apprendre ça même si je m’en doutais depuis longtemps. Nous avons mis dans la tête des gens gens qu’il faut absolument avoir un médecin famille et le voir une fois par année. On voit un médecin lorsque l’on est malade ou que l’on a des symptômes.
La poule aux œufs d’or que le Dr Bolduc à signer avec les médecins est intolérable. Ils verront les gens en bonne santé et seront rémunérés de 100$ et s’ils sont malades de 208$, si on voit un médecin c’est que l’on est malade si on est en santé on voit un autre professionnelle dont une infirmière.
Je sais que ce n’était pas votre propos mais ça fait partie du gaspillage.
Louise Gareau

Merci du commentaire. En fait, c’est effectivement connexe à mon propos. Le fait d’avoir un médecin de famille pour pouvoir le rencontrer en cas de besoin a du sens, mais si c’est pour le voir à tous les ans quand on est en bonne santé, c’est de plus en plus remis en question, comme j’en ai déjà parlé dans ce blogue. La médecine de suivi a fait ses preuves, mais dans un nombre limité de cas et pour un certain nombre de dépistages spécifiques, qui d’ailleurs pourraient dans bien des cas être réalisés par d’autres que des médecins. La position de l’ACP sur l’examen gynécologique des patientes sans symptômes est tout à fait dans la même veine.

Et si on appliquait cette recommandation à l’accouchement ? Un-e professionnel-le de la santé formée à l’accouchement physiologique (hélas, ce n’est pas le cas de tous) saura, avec l’expérience, distinguer où en est une femme en travail, sans avoir à faire des touchers vaginaux souvent douloureux sinon inconfortables, par sa capacité – ou non – à converser pendant le travail, par son allure, par les bruits qu’elle fait, notamment au moment de la poussée, lorsque le réflexe de poussée l’envahit et est facilement reconnaissable, par l’impression qu’elle exprime de ne plus pouvoir continuer ou par la panique qui l’envahit (lors de ce qu’on appelle la transition, lorsque le col est dilaté de 7 ou 8 cm et que le moment de pousser approche, etc. C’est très dérangeant de devoir se soumettre, lorsqu’on est en travail, à des examens vaginaux, en particulier lorsqu’ils sont fréquents, ou lorsqu’ils sont faits par des personnes différentes (professionnel-le- s de la santé, stagiaires, étudiant-e-s), à qui il arrive de ne pas demander de permission avant d’introduire leurs doigts dans le vagin de la parturiente. Un cas particulier de cette pratique qui devrait être révisée !

Mille mercis. Je suis heureuse d’apprendre que je ne suis pas seule à penser qu’il est possible de bien vivre sans avoir de médecin de famille. J’ai pris mes responsabilités en main et je me sens confiante de pouvoir bien vivre et en santé sans avoir à subir, à chaque année, des analyses et des tests, qui indiquaient, invariablement, que tous étaient normaux.
Je trouve bien chanceuses les personnes qui ont la chance de vous avoir comme médecin.
Au moins nous pouvons vous lire et profiter de vos conseils et enseignements.

Je dois ajouter que j’aimerais bien avoir accès aux services d’une super infirmière de temps en temps. J’ai 78 ans et je me fais souvent dire : Tu devrais avoir un médecin de famille à ton âge. Je me rassure en pensant que je peux quand même me rendre à une clinique sans rendez-vous.

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