Deux siècles d’évolution des soins d’urgence

L’histoire des urgences est intimement liée à celle de la traumatologie et des services préhospitaliers. Alain Vadeboncœur raconte les jalons dans le parcours du patient depuis le XIXe siècle, des ambulances aux urgences.

Photo: La Presse canadienne/Ryan Remiorz

Il faut bien commencer par le commencement : aller chercher le malade là où il se trouve. Dès 1794, le baron Dominique-Jean Larrey, chirurgien en chef de la Grande Armée sous Napoléon, a l’idée d’inventer les premières ambulances, qui servaient à transporter les blessés de guerre hors des champs de bataille pour les amener vers les hôpitaux, après les premiers soins donnés sur le terrain.

Mais traversons immédiatement l’Atlantique. Au Canada, le premier service ambulancier, qui voit le jour en Ontario 38 ans plus tard, en 1832, est voué au transport des victimes du choléra. Aux États-Unis, un dénommé Hammond crée ensuite, en 1862, en pleine guerre de Sécession, les ambulances-wagons, consacrées au transport des soldats blessés.

C’est aux patients traumatisés que sont surtout voués les transports ambulanciers. Mais ce n’est pas tout de transporter les blessés ; il faut aussi les envoyer quelque part. D’où l’idée de regrouper les soins urgents dans un service hospitalier, une idée évoquée dès 1869 dans le journal médical The Lancet.

Chez nous, une avancée importante dans le domaine est la fondation, en 1880, de l’hôpital Notre-Dame, qui deviendra un « centre d’urgence spécialisé dans les soins aux accidentés », d’après l’Histoire de la médecine 1800-2000.

Justement, plusieurs services d’ambulances gérés par les hôpitaux verront ensuite le jour. En 1883, on voit arriver le premier au Québec, celui de l’Hôpital général de Montréal. L’année suivante, c’est au tour de l’hôpital Notre-Dame de créer son propre service d’ambulances. On en décrit ainsi le fonctionnement : « L’appel est fait par le téléphone ; en moins de deux minutes, la voiture est en route vers le lieu de l’accident avec le médecin interne de l’hôpital. »

Ambulance de l’hôpital Notre-Dame. (Source : www.banq.qc.ca)

Hormis pour l’orthopédie, les soins aux traumatisés sont tout de même assez primitifs. Ainsi, en 1884, les soins offerts à l’hôpital après un accident se déclinent ainsi : « Un employé subit une grave fracture. À son arrivée à l’hôpital, l’interne constate que le pouls est “faible et petit”. Il prescrit donc du brandy toutes les demi-heures jusqu’à ce que “le pouls soit relevé”. »

Comme avec tout nouveau service public, il y a parfois des abus. En 1892, l’hôpital Notre-Dame se voit obliger d’émettre un avis pour limiter les abus d’utilisation des ambulances : « On prierait de ne demander l’ambulance que pour des cas qui en ont véritablement besoin et non pour des personnes ivres qui veulent se déplacer d’un lieu de boisson à un autre, pour des chicanes conjugales, des femmes apeurées ou des chutes insignifiantes. »

Soins aux traumatisés

À la fin du XIXe siècle, un des enjeux de la création des centres de traumatologie (et plus tard des urgences) est économique. On mentionne que « parmi les gens traités à l’hôpital, on retrouve plusieurs travailleurs — ouvriers, journaliers, débardeurs, etc. — dont les services ou les prestations de travail sont interrompus par la maladie. On veut donc à la fois les soigner et les réinsérer dans les circuits économiques. Bien des hôpitaux orientent leurs activités vers les soins d’urgence. »

C’est en 1911 que le premier centre spécialisé dans les soins aux traumatisés est ouvert aux États-Unis, à l’hôpital de l’Université de Louisville, dans le Kentucky. Pendant les premières décennies du XXe siècle, la pratique de la traumatologie se développe rapidement, de même que les urgences. En 1948, on reçoit aussi les patients accidentés de Grande-Bretagne dans des Casualty Department (services des urgences) dans la plupart des hôpitaux de Grande-Bretagne.

Le maillon faible

Mais tout ne va pas si bien : un rapport américain de 1954 mentionne que les salles d’urgence constituent encore le « maillon faible » dans les soins urgents aux malades et aux accidentés. En 1958, le Collège royal canadien (qui chapeaute les différentes spécialités médicales) se lie avec le Collège américain de chirurgie pour mettre sur pied un comité sur la traumatologie, afin de moderniser et de faire évoluer les soins aux accidentés.

Un élément clé de tout système d’urgence, celui d’un accès facile à un numéro unique, manque toujours. C’est en 1959 qu’on crée le premier système d’appels 9-1-1 en Amérique du Nord, situé à Winnipeg. Dans les villes, on commence aussi à mieux structurer les systèmes d’ambulances.

Chez nous, le « scandale des ambulances » éclate en 1959 dans la presse québécoise : des gens « meurent sur la chaussée lors d’accidents graves à défaut d’être secourus à temps » par les services de pompes funèbres, qui ne mettent pas les ressources requises sur le terrain. Le service ambulancier de la Police de Montréal est donc fondé, ce qui permet à 120 policiers d’arpenter les rues au volant de 14 familiales Plymouth pour offrir des soins.

Source : Urgences-santé : 25 ans d’histoire et de passion (Corporation d’Urgences-santé)

Du côté des urgences elles-mêmes, l’assurance hospitalisation fait son entrée un peu partout au Canada entre les années 1940 et 1960, ce qui élargit la vocation des hôpitaux. L’accès y est gratuit, de même qu’aux laboratoires et à l’imagerie, dont les frais sont couverts par l’État.

En 1961, ce pas est franchi au Québec, entraînant notamment une hausse conséquente des consultations.

Aux États-Unis, c’est beaucoup plus complexe, puisqu’il y a à la fois des hôpitaux publics, auxquels tout le monde a accès, et des hôpitaux privés. Les centres de traumatologie sont habituellement des hôpitaux publics, en raison de leur vocation, comme le renommé Cook County Hospital, à Chicago.

Ouverture du Service de traumatologie du Cook County Center de Chicago, en 1966, qui deviendra le modèle de la future série ER. (Source : Open-I)

Du côté préhospitalier, c’est aussi dans la seconde moitié des années 1960 qu’est fondé le premier programme d’enseignement américain en soins préhospitaliers d’urgence. Mais en 1966, un nouveau rapport publié aux États-Unis, intitulé  Accidental Death and Disability : The Neglected Disease of Modern Society, souligne la faiblesse persistante des soins aux accidentés. On y dénonce le fait que pour les grands blessés, les chances de survie sont meilleures dans des champs de bataille au Viêt Nam que dans les grandes villes nord-américaines.

Ce rapport mènera à une série de réflexions appelant une refondation des soins aux traumatisés et la mise en place de systèmes intégrés de traumatologie afin de mieux répondre aux besoins des accidentés.

L’évolution des urgences

Au début des années 1970, c’est le statut même de l’urgence au sein des hôpitaux nord-américains qui devient un enjeu majeur. Ainsi, le Collège américain des médecins d’urgence (ACEP) recommande de transformer les mal-nommées « salles d’urgences » en vrais services, ce qui lui permettra de plaider sa cause à armes égales avec les autres services de l’hôpital, une réalité qui prendra beaucoup de temps à aboutir au Québec.

Dans certaines régions, toutefois, les choses vont plus rondement. Au Centre hospitalier de l’Université Laval, par exemple, on aurait défié la loi en fondant le premier Service d’urgence dès 1974, d’après l’urgentologue Renaud Leroux, cofondateur de l’ACEP, en 1970, avec le chirurgien de McGill Ed Monahan (qui est aussi le père de l’un des premiers programmes de formation spécialisée en Amérique du Nord).

C’est également dans la ville de Québec qu’aurait été créé le premier programme structuré de soins préhospitaliers au Québec. À l’époque, on met aussi en place un premier comité consultatif provincial, qui vise à jeter les bases du premier programme de formation, plus poussé, de ces « ambulanciers » qui deviendront bien plus tard des « paramédics ». Ces travaux déboucheront sur une première loi sur les services ambulanciers, au milieu des années 1970.

Et c’est aussi dans les années 1970 que naîtra le grand mouvement nord-américain de création de la médecine d’urgence, une épopée qui avancera à une vitesse variable aux États-Unis, au Canada et au Québec. Je vous en reparlerai bientôt.

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5 commentaires
Les commentaires sont fermés.

Intéressant cet historique Dr Vadeboncoeur, il serait intéressant aussi d’y associer l’évolution de l’usage des Technologies en gestion de notre système de santé ainsi que l’évolution de nombre de médecins et infirmières. Il me semble, vu de l’extérieur, que la TI compte plusieurs années de retard et que le nombre de médecins et les programmes de super-infirmières ont été limités (contrôle de l’offre), ce qui restreint l’utilisation des approches « agiles » du monde d’aujourd’hui. Me semble qu’une ère de gestion moderne pourrait nous être salutaire. Avec un budget annuel de 42G$, on devrait pouvoir faire des progrès plus rapidement. Peut-être qu’une saine contribution / compétition de l’industrie privée pourrait aussi être de la recette ….

Ça pourrait en effet faire l’objet d’une analyse intéressante, mais je crains que ça ne dépasse un peu mon expertise. Merci du commentaire.

les universités et les centres universitaires devraient offrir des services d’urgence pour former la relève et désengorger le système de santé.

Cette mise en perspective historique est éclairante. Cependant, je me permets de vous rappeler que les Augustines ont été les pionnières des soins en Amérique du Nord. Si ce n’est déjà fait, je vous invite ainsi que vos lecteurs à visiter le Musée du Monastère des Augustines dans le Vieux-Québec. Vos chroniques sont toujours intéressantes. Bonne continuation.