Deuxième dose : ne lâchez pas !

Un message clair au sujet de la deuxième dose se serait résumé ainsi : tout d’abord, acceptez n’importe quel vaccin, dès que vous pouvez en obtenir un. Si vous avez le choix entre deux marques, optez pour un vaccin à ARN (Pfizer ou Moderna), qui pourrait théoriquement vous donner un petit avantage. Et pour recevoir l’injection, n’hésitez pas à essayer, encore et encore, de devancer votre rendez-vous sur Clic Santé, ou à vous présenter à une clinique sans rendez-vous.

Or, d’innombrables éléments ont fait en sorte que la population est de plus en plus mêlée et frustrée au sujet de cette seconde dose, qui est pourtant absolument essentielle. Scientifiques, politiciens, médias, système de santé et sociétés pharmaceutiques ont tous contribué à cette confusion. On aurait pu espérer une bien meilleure communication et moins de pertes de temps en démarches et en questionnements. Mais le défi était énorme et on devrait faire preuve d’un peu d’indulgence, en souhaitant que les gouvernements tirent des leçons de cette saga. 

Avant même l’approbation des premiers vaccins, les spécialistes s’interrogeaient déjà sur l’interchangeabilité des différentes marques pour la seconde dose, puisqu’il était évident qu’il y aurait, au cours de la pandémie, des moments où l’une ou l’autre des options viendrait à  manquer. 

Mais il fallait d’abord démontrer la sécurité et l’efficacité de chaque vaccin dans de grandes études cliniques, puis voir si ces données se vérifiaient dans les campagnes de vaccination. En parallèle, la vaccination mixte, avec deux doses différentes, a commencé à être testée sur quelques animaux de laboratoire.

Des avis mêlants

Le Comité consultatif national de l’immunisation (CCNI) conseille le gouvernement fédéral et les provinces, alors que le Comité sur l’immunisation du Québec (CIQ) éclaire le ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec, responsable de l’administration des vaccins. Ces deux instances se sont penchées très tôt sur l’interchangeabilité. 

Dès le 12 décembre 2020, quelques jours après l’approbation d’un premier vaccin (celui de Pfizer), le CCNI a publié un premier avis, selon lequel « on devrait viser à terminer la série de vaccins avec le même produit ». 

Cette approche en demi-teinte se justifiait par la gestion du risque et les principes de la vaccinologie. La sécurité et l’efficacité d’une stratégie à deux doses identiques étant démontrées, c’est ce que le CCNI a privilégié. 

En même temps, l’interchangeabilité est étudiée depuis des décennies pour toutes sortes de vaccins, et pratiquée régulièrement dans la prévention d’à peu près toutes les maladies contre lesquelles il existe des vaccins. On sait donc que deux vaccins efficaces contre un même pathogène pour prévenir une infection ont toutes les chances de déclencher grosso modo la même réaction immunitaire que deux doses du même produit.

L’emploi du conditionnel (« devrait ») dans la citation du CCNI indique donc que l’organisme gardait la porte ouverte à un éventuel changement de produit entre les deux doses de vaccin contre la COVID. C’était prudent : à supposer qu’une marque vienne à manquer, compléter l’immunisation avec une autre marque avait de bonnes chances d’être beaucoup moins risqué que de laisser la population partiellement immunisée face au virus. 

Cette position, que le CIQ a aussi adoptée, s’est étoffée et raffinée d’avis en avis, au fur et à mesure que des éléments de preuve ont émergé sur l’interchangeabilité et sur les risques et bénéfices de chaque type de vaccin, mais également en fonction des changements annoncés dans les approvisionnements. Or, comme les deux comités ne rédigent ni ne publient leurs avis en même temps, leurs recommandations ne sont pas toujours strictement alignées — même si elles finissent par se rejoindre à quelques détails près. Voilà qui contribue largement à entretenir la confusion, avis après avis. Par ailleurs, les deux comités d’experts ne semblent pas avoir exactement la même tolérance au risque en l’absence de données claires : depuis le début de la pandémie, l’approche du CCNI a souvent paru un peu plus prudente que celle du CIQ, plus aventureuse, ce qui mêle aussi les cartes.

Par exemple, dans son avis publié le 1^er mars, quand le vaccin à vecteur viral d’AstraZeneca a été autorisé, le CCNI affirmait qu’on devrait privilégier deux doses identiques, qu’on pouvait au besoin remplacer un vaccin à ARN par un autre, mais que, « à [ce moment-là], il n’[était] pas recommandé d’utiliser des vaccins de types différents (par exemple, le vaccin à ARNm et le vaccin à vecteur viral) dans la même série ». De son côté, le 5 mars, tout en appuyant cette recommandation du CCNI, le CIQ disait déjà dans son avis que l’on « [pouvait] anticiper que l’utilisation séquentielle de deux produits différents ne [serait] aucunement préjudiciable », en se basant notamment sur les résultats des études de laboratoire sur des animaux. 

La question de l’interchangeabilité s’est faite plus pressante quand on a découvert, en mars-avril, que les vaccins à vecteur viral (comme celui d’AstraZeneca) donnaient un risque de thrombose, une complication très rare, mais potentiellement mortelle. Des études sur des cobayes humains ont alors été rapidement lancées en Europe pour d’abord valider l’innocuité d’une dose d’AstraZeneca suivie d’une dose de Pfizer, puis pour estimer son efficacité, puisqu’il pouvait devenir plus sécuritaire d’utiliser un calendrier mixte. Il a fallu plusieurs semaines aux chercheurs pour réunir quelques dizaines de cobayes, les vacciner puis attendre que la seconde dose fasse effet pour être capable d’évaluer son efficacité en laboratoire.

Les premiers résultats, sortis début juin, ont été assez rassurants pour que le CIQ et le CCNI considèrent cette vaccination mixte comme possiblement préférable à une double dose d’AstraZeneca. D’une part, parce qu’elle diminue le risque de thrombose à la seconde dose — qui est cependant déjà 10 fois moindre qu’à la première. Et d’autre part, parce que des indices encore très minces laissent penser que cette combinaison mixte pourrait mieux protéger contre certains variants. 

Ces études sont cependant tellement préliminaires que les deux comités ne garantissent pas que cette option est préférable, et encore moins qu’elle change vraiment quelque chose. Ils disent plutôt que la seconde dose est absolument essentielle, et que les personnes qui ont reçu un vaccin à vecteur viral (AstraZeneca ou Covishield) en premier devraient pouvoir choisir.

Depuis le début de la pandémie, ces deux comités ont fait des efforts louables pour essayer de vulgariser les conclusions de leurs avis, rédigés à l’attention de spécialistes qui maîtrisent toutes les nuances du jargon employé. Il faut savoir que dans ce genre de rapport, le choix du temps et des verbes employés — devoir et pouvoir, conjugués à l’indicatif ou au conditionnel — est fondamental pour indiquer la marche à suivre aux gestionnaires de la campagne de vaccination. Quand une recommandation affirme qu’« il est préférable de », cela implique que la distribution des vaccins à la population doit être organisée, si possible, de manière à satisfaire au mieux à cette recommandation. Cela ne veut pas dire que, pour chaque personne à vacciner, elle doit être respectée.

Mais ces nuances subtiles ont plusieurs fois passé à la trappe dans les résumés des recommandations destinés à la population présentés sur le site du ministère de la Santé et dans les mots des politiciens et même des chercheurs qui ont commenté ces avis. On a ainsi vu s’excuser tour à tour la présidente du CCNI, la pédiatre-infectiologue Caroline Quach-Thanh et le ministre de la Santé Christian Dubé, qui avaient un peu confondu « devrait » et « pourrait ». 

Les médias ont aussi commis des erreurs. Par exemple, quand le plus récent avis du CCNI est sorti, la semaine dernière, plusieurs ont titré que ce comité ne recommandait plus le vaccin d’AstraZeneca en deuxième dose. En lisant ces manchettes, de nombreuses personnes ont compris qu’elles ne devaient surtout pas recevoir ce vaccin… ce qui est faux ! Le comité affirme qu’il privilégie le vaccin à ARN en deuxième dose, mais qu’AstraZeneca est aussi une très bonne option.

Une frustration nommée Clic Santé

Le 3 juin, le ministre Christian Dubé annonce que les Québécois ayant déjà reçu leur première dose de vaccin peuvent devancer le rendez-vous fixé pour la seconde, suivant un calendrier par tranches d’âge, à condition de laisser passer huit semaines entre les deux injections. À ce moment-là, les livraisons de Pfizer s’annoncent largement suffisantes, alors qu’on doit administrer rapidement des doses d’AstraZeneca qui arrivent bientôt à leur date d’expiration. 

Mais en l’espace de deux semaines, le portrait change du tout au tout : Pfizer ralentit ses livraisons, Moderna accélère les siennes, et les comités sur l’immunisation recommandent de privilégier les vaccins à ARN pour tout le monde, tout en laissant le choix à chaque personne ayant reçu une première dose d’AstraZeneca de continuer avec celui-ci.

Clic Santé a bien du mal à suivre tous ces retournements de situation. De nombreux Québécois se heurtent à répétition à des messages d’erreur, puis à des avis les informant qu’il n’y a plus de doses en stock. Pendant ce temps, les messages du gouvernement sur l’importance d’aller chercher cette seconde dose et les possibilités offertes pour la devancer tournent en boucle sur les médias sociaux et à la télévision. Frustrant ! 

Au téléphone, la femme excédée à qui je parle après une heure d’attente en ligne me dit, après une longue vérification, que je ne peux pas me présenter dans une clinique sans rendez-vous donnant des doses de Pfizer, puisque j’ai reçu une première dose d’AstraZeneca. J’apprends peu après que plusieurs personnes dans ma situation et de ma région ont pourtant eu sans problème leur seconde injection à cet endroit-là. Plusieurs autres se sont fait dire d’aller au lieu sans rendez-vous pour recevoir leur seconde dose, mais quand elles s’y sont présentées, on leur a plutôt donné un rendez-vous pour une date ultérieure. 

Tout cela est évidemment énervant, mais pas si grave, et la situation s’améliore. Le gouvernement a reconnu les difficultés de Clic Santé, et des explications plus détaillées et plus claires sur la démarche à suivre pour recevoir sa deuxième injection ont été ajoutées sur le site de la campagne de vaccination. À chaque arrivage de vaccins, Clic Santé se débloque, jusqu’à ce que toutes les doses soient attribuées. Il suffit donc de s’armer de patience et de s’y rendre régulièrement. Pour ma part, après une bonne trentaine de tentatives, j’ai réussi à devancer mon rendez-vous de la mi-août à la fin juin. Moderna ce sera, mais n’importe quel vaccin m’aurait convenu.

Au bout du compte, seul le résultat est vraiment important : il faut qu’au fil des jours, le nombre de Québécois qui reçoivent leur deuxième dose augmente assez vite, dans la limite des stocks de vaccins, pour que, collectivement, nous puissions barrer la route au virus, particulièrement au variant Delta très contagieux, afin d’éviter une quatrième vague de cas graves. 

Et pour l’instant, la campagne de vaccination continue d’avancer à un bon rythme. En date du 22 juin, selon les données de l’INSPQ, 20 % de la population du Québec était pleinement immunisée avec des vaccins qui, rappelons-le, diminuent de plus de 90 % le risque d’être hospitalisé à cause du variant Alpha dominant et du Delta qui pourrait le devenir. Un peu plus de 80 % de la population des 12 ans et plus, ou 70 % de la population totale, a déjà reçu au moins une dose. Mine de rien, ce sont 7 472 859 seringues remplies de ces précieux liquides qui sont entrées dans nos bras. Ce serait vraiment dommage de s’arrêter en si bon chemin en raison de quelques messages d’erreur.