Doc, en as-tu vraiment besoin ?

Quand j’ai vu passer la nouvelle, je suis resté étonné. Si elle était fondée, j’allais recevoir un chèque substantiel dans les prochaines semaines, quelques dizaines de milliers de dollars. Qui ne s’en réjouirait pas ? Pourtant, j’ai surtout ressenti un certain malaise.

J’ai ensuite appris que ce n’était pas 500 millions de dollars pour le 31 mars, comme écrit dans le journal, mais un peu moins, et versé sur quatre ans. Puis que ce n’était pas ça non plus, qu’il n’y aurait pas de chèque. Ni d’« argent frais », parce que les sommes avaient été « retenues » par le gouvernement depuis plusieurs années.

Il s’agirait plutôt d’une hausse de 11,3 % versée d’ici 2023, provenant entièrement du rattrapage, donc des augmentations déjà accordées. Mais non, ça n’allait pas être autant, plutôt 5,2 %, soit 0,65 % par année. Une portion des hausses prévues.

Tout cela reste un peu flou tant qu’on ne peut lire les textes définitifs, surtout que les médias ont beaucoup d’imagination et que l’information est plutôt variable.

J’étais quand même partiellement soulagé.

Pour les pressés, je vais tout de suite expliquer pourquoi. Commençons donc par la conclusion, celle qui vous intéresse, ce qui ne sera pas bien difficile à trouver, puisque je l’ai écrite voilà plusieurs mois dans mon livre Désordonnances. Je me cite brièvement :

« L’État pourrait certainement geler les revenus moyens des médecins pendant quelques années, afin d’attribuer la marge de manœuvre ainsi dégagée à l’amélioration du réseau, qui en a bien besoin, tout en corrigeant certains écarts indus entre les spécialités. »

Désordonnances, p. 299

Voilà mon point : les docs n’ont pas vraiment besoin de cette hausse salariale.

Peu importe l’entente, les sommes dues ou la méthode, l’argent devrait plutôt être remis dans le réseau. Mieux vaut régler certains problèmes que nous connaissons bien, résultant notamment des compressions des dernières années. L’initiative devrait venir des médecins eux-mêmes.

Le fameux rattrapage

Ce qui n’empêche pas d’approfondir toute cette question. Notez que mon but est simplement ici d’expliquer ces ententes. Je parlerai surtout des spécialistes, que je connais mieux, puisque je fais partie de ce groupe. Il faut voir que les omnipraticiens ont aussi reçu des augmentations comparables, sinon supérieures en pourcentage, étant donné qu’il existe un écart de revenu important avec les spécialistes.

Retournons en arrière. C’est en 1970, après bien des discussions et sous la pression de groupes populaires, que le Québec décide, quelques années après les autres provinces, de doter ses citoyens de l’assurance maladie, qui permet de rencontrer un médecin sans frais.

Les négociations avec les médecins sont laborieuses, notamment en raison de la grève des spécialistes, puis de l’adoption d’une loi spéciale qui en a découlé.

Selon le créateur du régime d’assurance maladie, l’ex-ministre Claude Castonguay, avec qui j’en ai discuté, aucune comparaison globale de revenus n’est alors effectuée avec le reste du Canada, les données étant plutôt rares à l’époque. On établit néanmoins des tarifs jugés comparables pour toute une série d’actes médicaux.

Au terme de cette petite révolution, les médecins s’en tirent apparemment bien, leur revenu étant assez proche (on m’indique qu’il se situe entre 85 % et 90 %) de celui de leurs collègues canadiens, eux-mêmes à la remorque des Américains. Bref, nous suivons le modèle environnant.

Mais quelque 30 ans plus tard, soit au début des années 2000, la situation a changé : le revenu des médecins québécois a glissé loin sous celui de leurs homologues canadiens. Une experte indépendante, Diane Marleau, établit qu’il existe dorénavant un écart oscillant entre 24 % et 33 %. Cet écart est jugé déraisonnable par les médecins, qui convainquent le gouvernement de la justesse de leur point et du risque (demeuré bien théorique) de voir les médecins quitter la province.

Tout part de là.

Non, on ne compare pas avec la France ou l’Allemagne, des systèmes bien différents, comptant beaucoup plus de médecins, fondés sur la mutualisation et non sur une assurance étatique comme celle qu’on trouve chez nous.

On peut souligner l’appétit de nos fédérations médicales, mais je ne connais pas non plus de syndicats qui ne défendent pas les intérêts de leurs membres. La Fédération des médecins spécialistes du Québec (FMSQ) remplit bien cette mission et demande alors de réduire l’écart.

Après négociation, l’ex-ministre de la Santé de l’époque, François Legault, signe la toute première entente à cet effet, en mars 2003. Presque tout est alors joué. On y établit d’emblée le principe du rattrapage du revenu moyen canadien :

« Le gouvernement s’engage à corriger les écarts reconnus par les parties afin d’assurer et de maintenir un niveau de rémunération concurrentiel visant à permettre la rétention et le recrutement des médecins spécialistes nécessaires au bon fonctionnement du système de santé. »

J’ignore si quelqu’un dormait au gaz, mais je ne me souviens pas d’avoir assisté à un tollé lors de l’annonce de ce principe d’équité interprovinciale, aujourd’hui largement critiqué.

La négociation se poursuit entre les D^rs Yves Dugré, puis Gaétan Barrette (présidents successifs de la FMSQ) et le ministre de la Santé de l’époque, Philippe Couillard, pour aboutir à une entente transitoire en 2007.

Cette nouvelle entente, qui découle de celle de 2003, contient des dispositions salariales partielles et l’annonce d’une médiation, qui sera bientôt suivie au besoin d’un arbitrage, présidé par le haut fonctionnaire Guy Coulombe :

« Au terme de la phase d’arbitrage et au plus tard le 31 décembre 2007, le président du Conseil remet sa recommandation portant uniquement sur l’écart de rémunération à corriger. La recommandation est rendue par le président du Conseil, après avis des assesseurs. »

Cet arbitrage conduit à une nouvelle entente en 2007, signée par Gaétan Barrette et Philippe Couillard, qui établit le rattrapage final, cible l’année 2016 comme échéance et comprend, parmi d’autres mesures :

« … la mise en place d’un redressement tarifaire au cours des années 2008-2009 à 2015-2016 (selon un pourcentage global de 25,3 % des enveloppes budgétaires applicables au cours de ces années). »

Contrairement à ce qu’on lit souvent, cette cible prend en considération un facteur de -10 % pour tenir compte du coût de la vie inférieur au Québec. À ma connaissance, cet écart pour les autres professions oscille entre 8 % et 15 %.

Ce qu’on ne pouvait prévoir, c’est que l’entente finale, entérinée en 2007, survient juste avant le ressac de la récession de 2008-2009. Ce mouvement contraire fait d’autant plus mal que l’austérité qui en découle oblige bien des gens à se serrer la ceinture et le réseau à limiter ses dépenses.

L’entente est tout de même appliquée par l’ex-ministre Yves Bolduc, qui négocie en 2011 un premier étalement afin de diminuer la pression sur les finances publiques. Le tout est assujetti à la création d’un comité de suivi des écarts de revenu, apparemment proposé par la FMSQ, qui doit donner ses conclusions en 2015 :

« Les parties conviennent de mettre sur pied un comité paritaire ayant pour mandat de suivre périodiquement l’évolution de l’écart entre la rémunération des médecins spécialistes du Québec et la rémunération de l’ensemble des médecins spécialistes des autres provinces canadiennes sur la base des dernières données disponibles, en prenant en considération tous les facteurs pertinents à cette comparaison et en mettant à jour les travaux antérieurs.

Au cours de l’année 2014, ce comité présentera, conjointement ou non, aux parties négociantes ses constats et ses conclusions ainsi que, le cas échéant, les solutions qu’il propose. À la lumière des travaux du comité, les parties entreprendront en 2015 des discussions afin de maintenir une rémunération concurrentielle et attractive. »

L’ex-ministre Réjean Hébert demande ensuite un nouvel étalement jusqu’en 2021, que Gaétan Barrette, devenu ministre, négocie et signe en 2014 avec la nouvelle présidente de la FMSQ, Diane Francœur. Cela signifie alors pour les spécialistes de renoncer à 360 millions de dollars déjà négociés pour faciliter l’atteinte du déficit zéro.

Or, le déficit zéro est atteint plus vite que prévu, soit en 2015-2016, mais le gouvernement ne réinvestit pas tout de suite dans le réseau, malgré un surplus de 1,4 milliard de dollars. Comme quoi le lien entre les sommes allouées aux médecins et une action gouvernementale n’est pas toujours aussi direct qu’on le pense et dépend aussi des choix gouvernementaux.

Dernier chapitre : 2018

Le ministre Barrette a peu à voir avec la conclusion signée il y a quelques semaines, puisqu’il n’était plus dans les négociations, menées depuis décembre 2017 par l’ancien secrétaire général du premier ministre Couillard. Tiens, il s’agit d’un autre médecin : le D^r Roberto Iglesias.

Le gouvernement évoque publiquement une économie de trois milliards de dollars. On en comprend que, si les ententes signées depuis 2007 avaient été appliquées, les dépenses à terme auraient été de cette hauteur, par rapport aux augmentations prévues. Il semble par ailleurs que l’enjeu principal de la négociation ne touchait pas l’aspect salarial, mais bien la relation avec le gouvernement et l’offre de services.

Les médecins spécialistes ont notamment renoncé à l’application de la clause de parité avec le secteur public, acceptée par les parties en 2014. Il n’y aurait pas non plus de nouvelle augmentation liée au renouvellement de l’entente. Enfin, la FMSQ aurait refusé le versement d’une somme forfaitaire, choisissant plutôt de répartir l’argent dans de nouveaux services rendus, dont plusieurs constituent des gains pour les patients, comme la couverture des régions par les spécialités de base ou une expansion de l’imagerie médicale.

Est-ce suffisant ? J’en doute.

Payer sa « dette » ?

Il faut examiner la responsabilité gouvernementale dans ce dossier. Parce qu’on a beau parler des méchants docteurs, cette entente est le fruit de discussions basées sur un principe fréquemment utilisé en négociation, celui de la parité.

Le choix des médecins canadiens comme point de comparaison et levier de négociation est peut-être contestable, mais c’est ce qui a été accepté par les parties dès 2003. Et je rappelle que notre système s’est bâti au fil des décennies en Amérique du Nord, pas au cœur de l’Europe.

Une des faiblesses de ce processus demeure de n’avoir jamais mis en place le comité de suivi, apparemment proposé en 2011 par la FMSQ, pour mesurer l’évolution comparative des revenus médicaux entre les provinces. Je vois d’ailleurs difficilement comment les fédérations auraient pu refuser de rouvrir l’entente si un bilan comparatif annuel avait déjà montré l’atteinte de la cible.

Semblerait-il que le gouvernement lui-même n’était pas très chaud à l’idée de créer ce comité et de se comparer aux autres provinces. Il faut toutefois mentionner que le Québec est l’une des provinces qui investissent le moins en santé.

Une autre faiblesse, c’est que, sauf pour certaines mesures ciblées touchant notamment l’accès à certaines opérations, les hausses n’étaient pas liées à une amélioration de l’accès, autant à la Fédération des médecins spécialistes qu’à la Fédération des médecins omnipraticiens, une critique maintes fois soulevée depuis.

Quoi qu’il en soit, en signant l’entente de 2018, le gouvernement affirme ainsi régler une dette envers les médecins qui s’accumulait depuis 2007, ce qui est vrai, si on considère que des ententes en ce sens ont été dûment signées.

Mais au-delà de cet argument, je n’approuve pas complètement l’idée d’une « dette » du gouvernement envers les médecins québécois. Apparemment, la politologue Josée Legault non plus :

« Pour se justifier, le premier ministre répète que la « société » a une « dette » envers les spécialistes pour une entente déjà signée. Désolée. La « société » n’a rien décidé de tel. C’est l’argent des Québécois dont on parle. Tout gouvernement peut renégocier une entente lorsqu’elle est devenue déraisonnable en termes de finances publiques et de justice sociale. La vraie « dette » des libéraux, elle est envers les infirmières, les préposés, les aidants naturels, les enseignants, nos aînés et les personnes handicapées. Elle est envers tous ceux et celles qu’ils ont laissés pour compte. Comment perdre une élection ? En voilà bien la recette parfaite… »

Parce que même si les médecins ont accepté d’abandonner une part (mais pas la totalité) des augmentations antérieurement négociées et les augmentations futures, on doit s’interroger sur le fond de la question.

Examinons plutôt le verbe « devoir » sous l’angle moral. Était-ce bien le devoir du gouvernement d’accorder en 2018 des sommes de cette ampleur aux médecins ? Et quel était le devoir des médecins à cet égard ?

À tout le moins, comme le mentionne Josée Legault, les citoyens n’ont pas semblé d’accord avec leur gouvernement, vu le tollé — habituel il est vrai, et justifié — à l’annonce des nouvelles sommes dévolues à des médecins déjà bien pourvus.

C’est effectivement beaucoup d’argent, même s’il ne s’agit que d’une partie de ce qui devait être ajouté et même s’il n’y a apparemment pas d’« argent frais », c’est-à-dire de nouvelle augmentation.

Est-ce que du « vieil argent » et de « vieilles augmentations », ça coûte vraiment moins cher ?

Enfin, on comprend qu’il y a eu entente et que le gouvernement affirme devoir respecter cette entente. Sauf que des précédents montrent qu’en cas de nécessité le gouvernement peut agir. Le mieux serait toutefois que les médecins eux-mêmes le proposent.

La fin du rattrapage 

Tout comme son ministre de la Santé, Philippe Couillard croyait pourtant en 2015 que le dossier du rattrapage était clos : « Le rattrapage, c’est fait, on n’en parle plus, c’est terminé. Maintenant, on parle de productivité, on parle de soins aux patients, on parle d’accessibilité et on parle de la capacité de payer des contribuables du Québec. »

Au sens strict, il ne semble pas avoir dérogé à cette idée, n’ayant pas mis d’« argent frais ». Mais en réalité, personne ne sait présentement si le « rattrapage » visé dès 2007 est terminé ou non, même si on cite souvent les données fragmentaires de l’Institut canadien d’information sur la santé (ICIS) à cet effet. On aura la réponse sous peu, puisque l’entente actuelle prévoit un exercice en ce sens.

C’est que la difficulté de comparer objectivement les revenus des médecins québécois avec ceux du reste du Canada est aussi réelle qu’au début des années 2000, quand les premiers travaux ont été menés. Notamment parce que les pratiques, les modes de rémunération, les éléments couverts et les agents payeurs varient beaucoup d’une province à l’autre.

L’entente de 2018 permettra d’avoir une juste idée de la situation, puisqu’elle comprend un mandat donné à l’ICIS d’évaluer bien plus en profondeur cette question, selon des balises théoriques acceptées par les parties en cause. Une portion (2,2 %) des 5,2 % mentionnés plus haut devrait être remboursée si les cibles sont effectivement atteintes.

Il demeure que les médecins québécois se sont rapprochés des médecins canadiens, ceux-ci ayant apparemment dépassé les médecins américains depuis quelques années, d’après des données transmises par le chercheur Damien Contandriopoulos.

Il est étonnant que notre système, qualifié par plusieurs de « socialiste », où les médecins sont essentiellement rémunérés par l’État, ait pu engendrer des revenus médicaux si élevés. Bref, nous autres, médecins, ne sommes pas dans la misère.

Réinvestir l’argent

Comme nombre de mes collègues, j’aimerais qu’on quitte ce marécage où notre réputation en prend pour son rhume depuis des années et qu’on passe à autre chose.

Tandis que la masse salariale des médecins augmente régulièrement, des compressions variées touchent toujours plusieurs secteurs majeurs du réseau, notamment les soins de longue durée et à domicile, parents pauvres du système. Ce trop évident contraste me gêne.

La question pourrait être posée ainsi : quelle est la meilleure manière d’investir ces sommes en 2018 ? Où sont les plus grands besoins ? Comment cet argent pourrait-il le mieux améliorer la santé des gens ? Je doute que ce soit en se retrouvant dans les poches des médecins.

C’est qu’il ne peut échapper à mes confrères que, malgré tout leur art, que j’admire et respecte profondément, les principaux déterminants de la santé ne sont pas médicaux, mais bien sociaux. Et que les priorités doivent se déplacer des médecins et des hôpitaux vers les soins de longue durée et les autres ressources.

Et surtout, que le tissu social n’est pas seulement fait de beaux sentiments, mais d’abord d’investissements publics substantiels, permettant de mettre en place les moyens de favoriser le bien-être, l’éducation, l’aide à l’enfance, les programmes sociaux, les services de santé — évidemment —, le soutien au revenu, etc. Tout ce qui constitue la trame sans laquelle la médecine n’aboutit qu’à des résultats médiocres.

Il ne faut pas se mettre le stéthoscope dans le sable : les sommes qui nous ont été allouées depuis une dizaine d’années ont des conséquences certaines sur les finances publiques et ont contribué à étioler la capacité des gouvernements d’appuyer à juste hauteur des activités de soutien essentielles. Ces choix ont eu des effets délétères sur la santé des gens, sans parler de celle d’autres professionnels exerçant dans le réseau.

Qu’avons-nous à gagner ?

Pour paraphraser la populaire question de Pierre-Yves McSween, avons-nous vraiment besoin de cet argent, qu’il nous soit « dû » ou non ?

J’en doute fort.

Qu’avons-nous à gagner d’ajouter ces sommes à nos revenus déjà très confortables, sinon un peu de luxe inutile ? Pourquoi ne pas offrir de remettre dans le réseau de la santé ces centaines de millions ? Imaginons ce que nous pourrions contribuer à améliorer ainsi, pour autant que le gouvernement agisse judicieusement.

Au-delà des enjeux syndicaux, de l’accent mis sur le respect de l’entente et des revendications historiques quant à la parité canadienne, il est temps d’évaluer la question avec plus d’humanité.

C’est simple, geler notre revenu quelques années pourrait redonner un peu de souffle à notre réseau, aux gens qui y travaillent et aux patients. N’est-ce pas ce que nous souhaitons ?

J’ai comme l’impression que cela nous ferait aussi, à nous, médecins, le plus grand bien.

Alain Vadeboncœur

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