Docteur Barrette, arrêtez les frais accessoires!

Le ministre Gaétan Barrette choisit de légaliser les frais accessoires parce qu’il serait impossible de les interdire, Québec n’en ayant «pas les moyens». Or, il sait bien que c’est faux. Il faut rappeler que 1 % de la rémunération des médecins suffirait à couvrir les 50 millions de dollars annuellement dépensés en frais accessoires, selon le calcul du ministre. Une part de cette rémunération sert déjà à payer les frais de clinique — pourquoi changer d’approche aujourd’hui?

En refusant de tenir compte de l’opposition d’un nombre croissant d’acteurs professionnels, sociaux et politiques, Barrette persiste et signe en faveur d’une légalisation des frais accessoires. Le ministre transforme le système de santé pratiquement sans débats, en insérant des amendements au sein d’un projet de loi sans lien avec la question et sans les avoir soumis au préalable à la discussion publique en commission parlementaire. Cela me rappelle l’obstination du gouvernement Charest devant les critiques de ses projets de PPP.

De nouvelles critiques

Après les groupes de patients, l’opposition officielle, les syndicats, Canadian Doctors for Medicare, l’Association médicale du Québec et Médecins québécois pour le régime public (dont je fais partie), on apprenait en fin de semaine que la protectrice du citoyen, Raymonde Saint-Germain, le critique tout aussi vertement.

Dans cet article paru dans La Presse le 3 octobre, le journaliste Tommy Chouinard rapporte que Saint-Germain «s’oppose à l’intention du gouvernement Couillard de légaliser des frais accessoires facturés aux patients.»

Elle ajoute que «tout changement qui a pour but de légaliser une facturation directe aux usagers, pour des frais accessoires auxquels les médecins participants au régime public sont déjà rémunérés, et pour certains services non couverts par le régime public, constitue une avenue inéquitable».

La protectrice du citoyen relève de l’Assemblée nationale, qui s’était déjà prononcée clairement sur la question en juin 2013, votant à l’unanimité une motion visant à interdire les frais accessoires et demandant au ministre de la Santé d’agir en ce sens.

L’intention des députés ne pouvait être plus claire: «que l’Assemblée nationale presse le ministre de la Santé des services sociaux de mettre fin à la pratique des frais accessoires, notamment par une campagne d’informations auprès des médecins et des patients, par une application plus rigoureuse de lois sur l’assurance-maladie et en interdisant la pratique des forfaits annuels (…)» et «que l’Assemblée nationale mandate le ministre de la Santé des services sociaux de faire en sorte que tous les soins et médicaments nécessaires soient couverts.» Le ministre opte plutôt pour la direction opposée.

Le dimanche 4 octobre, la présidente de l’Association médicale canadienne (AMC), qui représente 80 000 médecins canadiens, critiquait à son tour les orientations choisies par le ministre Barrette. La docteure Cindy Forbes s’est dite «très inquiète des plans du gouvernement du Québec d’adopter un ensemble d’amendements au projet de loi 20 visant à légaliser les tarifs pour des services assurés aux patients consultant en clinique, appelés communément « frais accessoires ».» Dénonçant les propositions du ministre, la présidente de l’AMC voit là une «menace sérieuse envers le régime universel d’assurance-maladie du Canada».

Puis, le lundi 5 octobre, la présidente du Collège des médecins de famille du Québec, docteure Maxine Dumas-Pilon, y est allée à son tour de reproches cinglants:

«L’amendement proposé tente une solution rapide et superficielle au problème de financement qui risque de se traduire par l’imposition de frais aux patients, et ce, sans consultation élargie auprès des professionnels de la santé et des patients eux-mêmes. Cette situation est inacceptable sur le plan éthique et contraire aux pratiques recommandées dans la littérature scientifique.»

À ma connaissance, il n’y qu’un seul parti fédéral qui s’est porté à la défense des principes fondamentaux de la LCS depuis le début de la campagne: le Nouveau Parti démocratique. Dans une lettre adressée à l’Association médicale du Québec, Thomas Mulcair a écrit le 28 septembre 2015 que «le Nouveau Parti démocratique s’assurera que la loi soit respectée dans son intégralité». Il ajoute que «l’universalité et l’accessibilité sont des principes auxquels les Canadiens et les Québécois tiennent et veulent voir préservées».

C’est à la ministre fédérale de la Santé Rona Ambrose d’appliquer la LCS, mais elle aurait apparemment beaucoup à faire dans son comté pour assurer sa réélection et ne se prononcera pas avant le 19 octobre, malgré l’urgence de la situation.

Tout régler sans débat public

Comme président de la FMSQ, le docteur Barrette a longtemps souhaité régler ce dossier. On savait déjà, par plusieurs de ses interventions, qu’il appuyait un document paru en 2007, le rapport Chicoine, prônant une forme de participation des patients aux frais médicaux.

Le ministre Barrette a donc repris le relai pour trouver une solution, mais en empruntant une avenue regrettable: non pas en négociant avec les fédérations pour inclure ces frais dans la rémunération globale, mais en les autorisant.

Or, une fois les frais autorisés, le gouvernement aura toute latitude pour agir par voie règlementaire, c’est-à-dire comme bon lui semble et à l’abri des débats publics. Les seuls groupes qui semblent «s’accommoder» de la situation sont les fédérations médicales, qu’on n’entend pas trop sur le sujet et qui semblent préférer ne pas débattre publiquement une question sur laquelle elles sont en conflit d’intérêts.

Pro-public ou pro-privé?

J’ai bien connu le Dr Barrette dans son rôle de président de la Fédération des médecins spécialistes du Québec. J’ai souvent discuté avec lui du système de santé, puis échangé avec lui sur les réseaux sociaux. À aucun moment, je ne l’ai vu affirmer vouloir la privatisation du système de santé. Bien au contraire: il se pose toujours en défenseur du système public.

On me traitera peut-être de naïf, mais j’ai tendance à croire ce que les gens me disent – jusqu’à preuve du contraire.

Tout au plus considérait-il que la prestation privée, sous certaines formes – par exemple les centres médicaux spécialisés (CMS) – comme une émulation souhaitable pour le régime public, un point de vue par ailleurs contestable.

Mais demander aux patients de payer et l’inclure dans une loi, c’est sciemment privatiser une partie du système de santé. Est-ce la «preuve du contraire» qui manquait quant à sa volonté de pousser pour la privatisation du réseau? Il faudrait lui demander.

La privatisation prend diverses formes en santé, mais celle qui entraine le plus d’iniquités, c’est la privatisation du financement.

Un financement déjà largement privé

Il faut savoir qu’au Québec, environ 30% du financement provient déjà de sources privées: assurances privées, paiements par le patient ou par des tiers, etc. C’est le double de ce qu’on retrouve dans plusieurs pays d’Europe, qui nous servent (ou devraient nous servir) de modèles.

En ouvrant plus largement la porte aux frais accessoires et en les légalisant, le ministre favorise donc la privatisation du financement de la santé. Une fois cette porte ouverte, il sera beaucoup plus difficile de la refermer et le pourcentage de financement privé risque d’augmenter lentement.

Et cela nous rapprochera de quel système de santé? Celui de nos voisins américains, pourtant reconnu pour son inefficacité, ses coûts élevés, son iniquité grave et ses résultats médiocres. Rappelons que le financement public du régime américain compte pour 50 % du total – on dit même parfois 60 % si on inclut les avantages fiscaux consentis aux assureurs. Ce n’est pas loin de notre 70 %. Le ministre Barrette aura beau jeu de dire que c’est crier au loup, ce n’est que la réalité.

Privatisation passive et active

Comme je l’écrivais dans Privé de soins, il y a (au moins) deux approches de privatisation de la santé, l’une est passive, l’autre active :

• Passive: lorsque le gouvernement coupe dans le système public, limite l’accès, offre moins de services dans les hôpitaux, met à la retraite du personnel ou des médecins et comprime les budgets, les gens se tournent vers d’autres options; ils choisissent de payer eux-mêmes pour accéder aux soins, ce qui augmente le nombre de prestataires privés, détachés du réseau public.
• Active : lorsque le gouvernement choisit de modifier le système de santé par des changements législatifs; c’est ce qu’avait fait, par exemple, Philippe Couillard il y a une décennie en acceptant le principe d’une couverture de certains soins médicalement requis par des assurances privées suite au jugement Chaoulli.

On soupçonne parfois le ministre Barrette et son gouvernement de souhaiter privatiser passivement le réseau. On a dit, par exemple, que la loi 10, en poussant à la création d’énormes entités en santé, risquait de déstabiliser le réseau et d’ouvrir ainsi la porte à la concurrence et à la privatisation. C’est possible.

On soutient que l’approche coercitive du projet de loi 20 envers les médecins en pousserait plusieurs hors du régime public – comme ça semble être le cas depuis le début de 2015! – favorisant une autre forme de la privatisation. C’est aussi possible.

D’autres prétendent que ces changements sont nécessaires afin d’améliorer l’organisation et l’accessibilité des services de santé. C’est ce que le ministre semble croire.

Quoi qu’il en soit, avec la légalisation des frais accessoires, le ministre montre des intentions qui n’ont rien à voir avec l’amélioration du régime public: il s’agit de privatiser activement le financement et d’accroitre ainsi les risques d’une expansion du système de santé à deux vitesses.

On se demande qui peut en tirer avantage. D’une part, il y a les médecins eux-mêmes, parce que les frais accessoires représentent une source de financement située en dehors des «enveloppes budgétaires»; et d’autre part, il y le gouvernement – surtout le ministre Coiteux – parce que personne ne verra la nécessité de verser un sou de plus pour le financement public et que le modèle utilisateur-payeur souhaité en sortira renforcé.

Ces modifications auront d’autres effets graves. L’importance grandissante du financement privé et la croissance d’un système de santé parallèle feront graduellement en sorte que ce seront les moyens plutôt que les besoins qui détermineront l’accès aux soins.

Le ministre Barrette opère donc une transformation profonde des principes qui régissent depuis un demi-siècle notre système de santé hors de tout débat public et sans l’avoir annoncé, et ce sont nos patients qui en feront les frais – sans jeu de mots. Il faut arrêter ça.

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