DSM-5 : la folie des diagnostics en santé mentale

À quelques mois de sa publication officielle, la cinquième édition du Manuel statistique et diagnostique des troubles mentaux de l’Association américaine de psychiatrie (DSM-5), déjà très controversée, s’enfonce un peu plus dans le chaos avec la publication des résultats du premier test de ce nouveau système de classement des troubles mentaux sensé guider les médecins.

Publiée sous forme d’éditorial dans The American Journal of Psychiatry, cette étude réalisée par certains des principaux auteurs du nouveau manuel consistait à fournir à des groupes de deux cliniciens ayant reçu au préalable toute l’information sur le DSM-5 des cas fictifs qu’ils devaient catégoriser.

Pour évaluer la solidité du manuel, les auteurs ont ensuite regardé les différences de diagnostics posés par chacun des deux médecins, qu’ils ont caractérisées par une valeur statistique, le coefficient kappa, qui reflète l’ampleur de l’accord ou du désaccord entre les deux avis.

Si les deux avis sont toujours en désaccord, le cofficient kappa vaut 0. S’ils sont en accord parfait, il vaut 1.

Pour la plupart des études de ce type, on considère qu’un coefficient supérieur à 0,81 est excellent, fort s’il dépasse 0,61, modéré entre 0,41 et 0,6, faible entre 0,21 et 0,4 et très faible en dessous de 0,2.

En psychiatrie, les diagnostics sont particulièrement délicats, car les médecins peuvent rarement compter sur des mesures physiologiques objectives (contrairement, par exemple, au diagnostic de l’hypertension qui repose en bonne partie sur la mesure de la tension artérielle du malade).

Reste que les valeurs kappa obtenues dans le test du DSM-5 sont, pour la plupart des troubles mentaux, particulièrement basses, comme détaillé dans la figure ci-dessous extraite de l’étude:

Source : The Anerican Psychaitric Association, http://ajp.psychiatryonline.org/article.aspx?articleid=1555604

Comme on le voit, le DSM-5 ne permettra pas aux médecins de poser des diagnostics sûrs pour nombre de troubles, y compris pour des problèmes courants comme la dépression grave (kappa de 0,21 chez l’adulte, 0,28 chez l’enfant) ou le trouble d’anxiété généralisée (0,21).

Même certains troubles que l’on pourrait penser comme relativement faciles à diagnostiquer peuvent échapper aux médecins qui suivraient strictement le DSM-5, comme l’alcoolisme (kappa de 0,40) ou la boulimie (0,56).

Le trouble mixte anxiodépressif réussit même à obtenir une valeur kappa négative chez l’enfant comme chez l’adulte !!!

Autrement dit, si votre médecin vous donne ce diagnostic en se basant sur ce manuel, il y a fort à parier qu’un autre médecin vous en aurait annoncé un autre.

Mieux vaut donc en discuter sérieusement avec lui avant de vous lancer dans une longue psychothérapie ou d’avaler des tonnes d’antidépresseurs ou d’anxiolytiques.

Les auteurs de l’étude qui, rappelons-le, sont aussi ceux du manuel, saluent toutefois les progrès du diagnostic par rapport aux éditions précédentes du DSM.

Leur relatif optimisme a toutefois fait bondir quelques critiques qui ont remarqué que d’une édition à l’autre de ce manuel, l’Association américaine de psychiatrie avait redéfini les limites de ce qu’elle considérait comme un diagnostic plus ou moins solide.

Heureusement que rien n’oblige psychiatres et autres médecins à croire aveuglément à cette «bible» pour poser leurs diagnostics…

Les commentaires sont fermés.

Le fait que vous puissiez diagnostiquer de manière objective de l’hypertension, ne signifie pas que le trouble ne soit pas combiné avec d’autres troubles de santé, pas plus que la mesure de la tension artérielle ne signifie que vous soyez atteint d’hypertension. Dans ce cas la question qui se pose, c’est de savoir si le phénomène et ponctuel, transitoire, permanent et le cas échéant irréversible. Et je suppose que le médecin doit adapter la posologie et la médication en conséquence.

À noter qu’il y a des facteurs objectifs qui augmentent l’hypertension, comme une alimentation trop riche en sodium par exemple. De sorte que des changements dans les habitudes de vie, peuvent dans plusieurs cas apporter des remèdes élémentaires et durables.

Si on replace cela dans le domaine de la psychiatrie. On comprend que les troubles mentaux sont rarement uniques, qu’ils sont souvent résultants d’une combinaison de facteurs et il va de soi que deux psychiatres puissent avoir des avis différents, le contraire serait même suspect.

Si on considère qu’ici, il est parfois très difficile d’obtenir un simple rendez-vous chez un psychiatre, qu’il est très rare qu’une évaluation puisse être établie sur la base d’une seule entrevue, on comprend que pour obtenir en même temps ou presque deux évaluations de deux psychiatres différents, cela tient techniquement parlant du parcours du combattant (dans une zone de combat).

Tout cela pour dire que ce sont seulement les personnes traitées, déjà médicalisées et/ou le cas échéants hospitalisées ou placées en institutions qui peuvent bénéficier du luxe de deux ou plusieurs évaluations. Ce qui ne fait qu’illustrer les carences propres à notre système.

Aussi la portée de tels manuels est limitée, alors que cela n’apporte aucune solution pratique aux bobos bien réels qui sont vécus par nombre de personnes dans la vie de tous les jours au sein de la population. D’ailleurs les bobos de l’âme relèvent dans plusieurs cas de notre fonctionnement comme société et de la qualité de notre relation humaine. Et non de la capacité d’intervention de la médecine psychiatrique qui ne peut en rien nous délivrer du carcan social et des préjugés.

Chère Mme Borde,
Ces données sont probablement intéressantes mais le contexte est pauvre. Les médecins étaient-ils des généralistes qui ont peu de formation en santé mentale et réferent souvent les cas difficiles à d’autres professionnels spécialisés?
Dans la réalité les distinctions entre dépression et trouble anxio-dépressif mixte changent peu de choses, le kappa tenait-il compte de ces diagnostics proches ou des doubles diagnostics? Les cas fictifs étaient-ils lus sans possibilité de questionner en profondeur? Une consommation d’alcool excessive peut être secondaire à un trouble anxieux ou du à un alcoolisme plus tenace
Ces questions changent tout pour interpréter ces chiffres.

Selon ce manuel nous sommes tous plus ou moins fous ! C’est bien beau de donner des noms à toutes sortes de symptômes ou de troubles, mais à quand le manuel de solutions ? C’est quand la dernière fois qu’une personne s’est guérit d’une de ses maladies ?
Tout cela est une affaire d’argent, parce que les médicaments ça rappportent gro$ !
Voyez le site http://www.cchr.org ou http://www.droitshumains.ca
Denis Simard

@ François Richer

Cher Monsieur Richer,
Dans l’éditorial publié dans The American Journal of psychaitry, les auteurs assurent que leur méthode d’évaluation est fiable et correspond aux standards en usage:

As for all previous DSM editions, the methods used to assess reliability reflect current standards for psychiatric investigation

Les auteurs étant des spécialistes reconnus, on peut supposer qu’ils ont effectivement fait de leur mieux pour évaluer la solidité des diagnostics.

Good-Day,

MY son was diagnosed with ADHA at age seven,with PDD-NOS and ODD at age 9 while in 24 hour Hospitalization at Pierre Janet Hospital in Gatineau, Quebec.
Since the age of 9 he`s been treated for all of these disorders while continuing to be followed by chiatrists at Pierre Janet.
At age 17.5, Pierre Janet recently withdrew two of the diagnoses, ADHA and the PDD-NOS. This left us with a diagnoses of ODD to which they discontinued care of my son. I made a complaint to the treating psychiatrist boss and she undertood a review of my son`s case history. She met with us as a family and my son for abou 20 minutes. She then made ventured a new diagnoses of, DMDD, Disruptive Mood Dysregulation Disorder. She now believes that he suffers from both, ODD and DMDD. We do not adree with this, nor does my son. WE believe that the original diagnoses of ODD, PDD-NOS and ADHD better fit with his behaviours and capacities. Where do we turn. The removal of the two diagnoses of, ADHD and PDD-NOS now mean that my son is no longer eligable to be educated until age 21 by the regular school system.
I am at a lose to explain how a diagnoses can be in place for 8 years and wipped aways so easily. Can you help me plan a course of action on this topic.

Sincerely,

Brian Monaghan
(W) 613-239-1040
(H) 819-243-8465

En lisant le début de l’article de Mme Borde, je m’attendais à y lire que le DSM-V faisait pire que ses prédécesseurs. Pourtant, cet aspect n’est pas abordé. Soit, il n’est pas parfait. Mais je me demandais, fait-il mieux (est-ce que les coefficients kappa sont meilleurs en moyenne pour la version 5 que pour la version 4)? Ce serait déjà ça de gagné, non?

La faible fidélité inter-juge confirme également pourquoi il est important de réserver l’évaluation des troubles mentaux aux professionnels formés pour le faire, comme l’a récemment fait Québec avec le projet de loi 21.
Le diagnostic en santé mental est un processus complexe qui ne saurait se limiter à cocher une « checklist » tirée du DSM.

Etude très intéressante, mais tout ceci ne dit pas si ce qui est mis en relief ce sont les limites propres au DSM-5 (et à la mince formation et expérience des médecins l’ayant testé) ou simplement les limites de la psychiatrie. Il faudrait comparer ces estimations de fiabilité avec celles obtenues pour les catégories diagnostiques des éditions précédentes, celles de l’ICD-10, et avec celles des bonnes vieilles classifications psychanalytiques encore en vigueur en France. Pas sûr que le DSM5 s’en sortirait plus mal. En tous cas ce serait un prolongement utile à cet article.
Pour d’autres articles pertinents sur ce sujet:
http://franck-ramus.blogspot.fr/2012/05/vraies-limites-et-faux-problemes-des.html
http://franck-ramus.blogspot.fr/2012/09/peut-il-y-avoir-une-exception-francaise.html

Ah, désolé, le lien vers votre source critique donne en partie la réponse à ma question. Donc, en gros, le DSM 5 ne semble pas faire mieux que le IV, voire pire, si l’on est sûr que les expériences ont été bien conduites.
On peut sans doute se consoler en se disant que ces résultats vont les pousser à modifier les définitions de manière à augmenter la fiabilité. Au moins ils adoptent la démarche scientifique (même s’ils essayent de camoufler la médiocrité de ces résultats). C’est quand même mieux que s’ils ne les avaient pas publiés du tout, ou que s’ils ne conduisaient pas du tout ce genre d’expériences.
Nos psychanalystes français vont faire leurs gorges chaudes de ces résultats, évidemment eux cela ne risque pas de leur arriver, vu qu’ils refusent toute évaluation!

En santé mentale, la recherche de la précision du diagnostic n’est-elle pas une quête un peu chimérique. On ne sait déjà que très peu décrire ce qui se passe dans la psyché de personnes en bonne santé, et les traitements disponibles ne sont que très peu dépendants du diagnostic. Certains diagnostic très forts amènent à du médicament, mais pour toutes les nuances un peu plus fines, les réponses validées par l’expérience sont à mon avis plus dans la qualité de la relation (psycho)thérapeutique, dans le processus d’essais et d’erreurs entre les patients, les familles, les thérapeutes..
Donc pour moi le DSM 5 pêche par une compulsion à la précision analytique, qui n’a pas grand-chose à voir avec la qualité des réponses thérapeutiques.