Élections 2014 : tout sur la première ligne, de droite à gauche

Le gros problème en santé ? L’accès à un médecin de famille. Tant mieux : tous les partis politiques en parlent, dit le Dr Alain Vadeboncœur, qui analyse ici leurs plateformes. «Il y a des surprises, des idées intéressantes et quelques lieux communs», dit-il.

Sante_et_scienceLe gros problème en santé ? L’accès à votre médecin de famille, surtout quand vous en avez besoin.

Vous le pensez, je le pense aussi. Les délais sont plus longs au Québec que dans le reste du Canada, et au Canada qu’ailleurs dans le monde. Il faut donc y voir.

Tant mieux : tous les partis politiques en parlent. Leurs plateformes santé étant maintenant complètes pour améliorer l’accès à la première ligne, on peut en faire le tour.

Il y a des surprises, des idées intéressantes et quelques lieux communs. Mais d’abord, une constante : les propositions respectent toutes notre cadre de financement public, ce qui est une bonne nouvelle, tout en suggérant des solutions qui utilisent soit les établissements publics (QS), soit les cliniques privées (PQ, CAQ, PLQ) [1].

Public ou privé : on parle de quoi ?

Clarifions les concepts. Toute discussion à propos des enjeux «publics» et «privés» doit distinguer si on parle de prestation ou de financement.

Par exemple, dans un CLSC — principale solution prônée par QS —, les soins payés par l’État (financement public) sont fournis par un établissement public (prestation publique). Dans une clinique privée, même si l’État paye dans la vaste majorité des cas, l’«entité» appartient majoritairement à des médecins ; il s’agit donc de «prestation privée» à «financement public». On utilise aussi le terme, moins courant, de «privé conventionné».

Par contre, quand c’est le patient ou ses assurances privées qui défraient les coûts des soins, on parle plutôt de «financement privé». C’est le cas, par exemple, des soins qui ne sont pas jugés «médicalement nécessaires» par l’État (la chirurgie plastique, entre autres), ou lorsqu’il s’agit d’un médecin «non participant», qui ne peut alors être payé par le régime public (par exemple : la clinique orthopédique privée du Docteur Duval).

Rappelons aussi que la prestation privée financée publiquement est le modèle habituel de la prestation médicale en première ligne dans notre système de santé (les cliniques médicales), comme dans la plupart des pays. Ce qui ne veut pas dire que c’est le seul possible.

Les principaux partis prônant un financement public pour la première ligne, c’est donc une question réglée.

Reste donc la question de la prestation, c’est-à-dire la manière d’organiser les soins, où les partis se distinguent très substantiellement. Les solutions proposées couvrent d’ailleurs un large spectre.

Le Parti libéral et la prestation privée

Au PLQ, comme le docteur Barrette l’a mentionné dans un blogue au Huffington Post, on mise avant tout sur «50 supercliniques, ouvertes 7 jours sur 7, qui hébergeront des médecins de famille, des médecins spécialistes et des infirmières».

Mais au fait, pourquoi ajouter 50 «supercliniques» ? Je comprends qu’on veut en faire en quelque sorte des «super-GMF» (groupes de médecine de famille) avec tous les services disponibles sur place. Mais je serais curieux de savoir s’il y aura encore beaucoup de place pour de telles cliniques une fois la mise sur pied des GMF et des cliniques-réseau complétée (à 300). Y aura-t-il assez de médecins pour les bâtir et les financer ?

Ces supercliniques ne pourront toutefois fonctionner qu’en déplaçant des spécialistes et des médecins déjà actifs ailleurs. On peut alors se demander comment on peut améliorer l’accès.

Par ailleurs, même si le PLQ se défend de souhaiter la croissance d’un réseau privé parallèle de soins (financement ET prestation privés), il reste que c’est bien Philippe Couillard qui a permis la possibilité d’assurer privément des soins couverts par le régime public (chirurgie de la hanche, du genou et des cataractes) et que cette liste pourrait s’allonger par simple règlement.

On peut enfin craindre l’implantation à long terme d’un réseau privé de forte capacité, qu’un gouvernement futur pourrait choisir de financer directement par des assurances privées — un réseau parallèle qui irait bien au-delà du «projet-pilote» de la CAQ en 2012.

Pour aider la prestation de soins en première ligne, le PLQ propose l’ajout de 2 000 infirmières praticiennes, de même que le financement public de l’imagerie — des solutions stimulantes pour accroître l’accès aux soins et à l’imagerie.

Ces deux idées constituent déjà la norme en Ontario, où environ 1 000 infirmières-praticiennes assurent une part du travail en première ligne et où la radiologie non couverte par l’État joue un rôle beaucoup plus marginal qu’au Québec.

On évoque toutefois l’énorme défi de former en quelques années autant d’infirmières-praticiennes, compte tenu des structures de formation en place et du financement requis.

Le PLQ mentionne un coût annuel de 50 millions pour toute l’imagerie (échographie, scan et résonance magnétique). Pourtant, en 2013, on chiffrait déjà à 30 millions la couverture annuelle de l’échographie, et les radiologistes (qui s’opposent à une telle couverture publique) évoquaient un montant de 100 millions par an pour l’ensemble de l’imagerie. On peut se demander si le PLQ minimise les coûts ou encore, si on vise une couverture seulement partielle.

La vue d’ensemble — supercliniques privées, praticiennes en première ligne et couverture de l’imagerie privée — suggère que le PLQ mise beaucoup sur la prestation privée financée publiquement, ce qui est tout à fait conforme aux positions du chef Philipe Couillard.

Québec solidaire mise sur les CLSC

À l’autre bout du spectre politique, on trouve QS, qui souhaite plutôt revaloriser l’utilisation des CLSC pour offrir des soins intégrés en première ligne.

Comme plusieurs de leurs idées en santé, il y a du bon dans ces réflexions ; rappelons simplement que les CLSC devaient justement être la porte d’entrée du réseau, et que beaucoup de monde enviait l’idée à l’époque.

On les rendrait donc accessibles 24 heures par jour, on les intégrerait à l’ensemble de la première ligne et on utiliserait la force clinique des infirmières-praticiennes pour les animer.

Cependant, on sait ce qui est jadis arrivé : les médecins n’ont pas voulu embarquer dans le moule des CLSC, parfois jugé trop rigide. Aussi, les moyens n’ont jamais été suffisants, de sorte que les CLSC ne sont jamais devenus la porte d’entrée, bien qu’ils réussissent des tours de force en soins à domicile et en suivi postopératoire.

Est-ce qu’on pourrait renverser la tendance ? Je n’en sais rien. Il faudrait disposer d’un solide pouvoir de persuasion auprès des médecins, qui ont historiquement préféré garder le contrôle de leur environnement de travail.

Afin de ne pas trop forcer la note aux médecins — qu’on souhaiterait davantage à salaire —, QS mise toutefois sur l’intégration entre les CLSC et les cliniques environnantes pour former une première ligne multiple et coordonnée. Il faudrait, pour y arriver, instaurer le moyen de rendre plus cohérente une première ligne actuellement éparpillée, sans vision commune, et sans trop d’obligations, en plus d’être fort peu évaluée.

Il y a donc loin de la coupe aux lèvres, et je doute que le réseau ait la capacité d’assurer un tel développement d’ensemble. Sans parler du financement : 400 millions récurrents.

Le Parti québécois en position de compromis

Le PQ mise à nouveau sur la formule des GMF (prestation privée financée publiquement à plus petite échelle que les  «supercliniques») — un modèle assez consensuel et mieux accepté par la profession médicale, qui se déploie peu à peu, depuis une décennie. L’accès est facilité par un financement spécifiquement orienté pour appuyer la présence d’infirmières et les heures d’ouverture étendues.

Compromis entre la clinique médicale solo et le CLSC multidisciplinaire, le GMF s’est «imposé» comme la voie à suivre pour favoriser le travail d’équipe tout en offrant aux médecins le maintien de l’indépendance professionnelle. On connaît toutefois les difficultés des GMF à respecter leurs heures d’ouverture, tandis que des médecins allèguent que les CSSS ne fournissent pas toujours du personnel infirmier en quantité suffisante.

Mais ce n’est pas tout d’avoir des GMF : il faut aussi donner l’accès.

Un point novateur du programme du PQ réside dans la proposition d’un guichet unique d’accès, qui reprendrait les avancées réalisées dans le privé par des compagnies comme Bonjour-Santé, afin de moderniser l’accès aux rendez-vous — qu’on parle des cliniques ou des rendez-vous pris dans les établissements. Apparemment, le PQ était sur le point de lancer un appel d’offres juste avant d’entrer en élections.

Quant à l’imagerie, après avoir promis la couverture de l’échographie réalisée hors de l’hôpital en 2013, le PQ a changé son fusil d’épaule et mise désormais sur l’accroissement de l’offre publique. Le ministre Réjean Hébert mentionnait même qu’il n’y aurait plus de listes d’attente en échographie en… juin 2014, ce dont on peut douter. Sur ce point, il ne suit donc pas le PLQ.

Justement, lors d’un débat tenu à Sherbrooke le 25 mars, on interprétait différemment les faits : alors que le ministre Réjean Hébert assurait avoir ajouté 112 appareils d’échographies dans les établissements (un investissement de 7 millions), le docteur Gaétan Barrette affirmait qu’il s’agissait plutôt d’un remplacement.

Pour ce qui est des frais accessoires — un autre frein à l’accès et à l’équité —, le PQ propose de «doter le système de santé de balises claires afin de protéger l’accès aux services et d’encadrer les frais accessoires abusifs». Le ministre préparait d’ailleurs une loi pour renforcer les pouvoirs de la RAMQ à l’égard de tels frais chargés abusivement aux patients. Notons que la proposition de mettre fin aux frais accessoires fait également partie de la plateforme de QS.

Du côté des médecins, on attendait plutôt un encadrement et une clarification de ce qui est légal, tandis que récemment, le Collège des médecins du Québec proposait, dans son nouveau code de déontologie, de serrer la vis aux médecins en appliquant des normes professionnelles plus rigoureuses à cet égard.

La Coalition Avenir Québec surprend

La CAQ ne propose plus 500 millions aux médecins omnipraticiens pour assurer, «dans un an», un médecin de famille pour chaque Québécois (au fait, ce serait déjà fait — nous sommes en 2014), mais y va tout de même d’une série de propositions dans sa plateforme 2014, dont certaines sont étonnantes venant de cette formation… et parfois même en contradiction avec les idées générales de la CAQ quant à la régulation publique et la réduction du rôle de l’État.

Reconnaissant d’emblée le fait établi que le Québec dispose en réalité d’un nombre supérieur de médecins que les autres provinces canadiennes, la CAQ aborde de front la question de la répartition des tâches des omnipraticiens, qui pratiquent beaucoup en milieu hospitalier et délaissent la première ligne, surtout les plus jeunes. On souligne qu’il «est grand temps de renverser la vapeur» à cet égard.

La CAQ souligne ensuite, comme les autres partis, l’importance d’impliquer davantage les infirmières dans les soins de première ligne, en mentionnant au passage les pharmaciens, dont on sait que les négociations pour élargir le champ de pratique sont actuellement au point mort (ou à peu près), ce qui est bien dommage.

La CAQ rejoint même QS dans sa proposition de réformer la mode de rémunération des médecins, en rejetant pour sa part le paiement à l’acte au profit de la facturation par capitation, où la prise en charge d’un groupe de patient détermine la rémunération plutôt que le nombre d’actes. Chez QS, on vise aussi à s’éloigner du mode à l’acte, du moins pour la pratique médicale en CLSC, en ce qui a trait au salariat. Dans les deux cas, il s’agit de favoriser la prise en charge.

Par ailleurs, la CAQ semble être le seul parti à aborder directement la question cruciale de l’«accès ouvert», ou encore «accès adapté», en croissance encore timide au Québec — une autre manière d’améliorer l’accès et, surtout, de permettre aux patients de rencontrer leur médecin lorsqu’ils sont malades, et pas seulement pour des suivis à long terme. À mon avis, c’est un élément clé et malheureusement trop peu abordé : il est possible de faire beaucoup mieux dans le contexte organisationnel actuel, comme le montrent diverses expériences réalisées au Québec.

Une telle approche, reconnue pour permettre d’améliorer grandement l’accès et la continuité des soins avec son médecin de famille, devrait être au cœur des négociations avec la FMOQ et une condition de financement des GMF. Voilà des solutions innovantes dont il faut faire la promotion.

Les idées d’Option nationale

Du côté d’Option nationale (qu’on entend peu durant cette campagne), on reste assez proche de QS quand on «réaffirme le caractère public et universel du système de santé québécois» et qu’on appuie une meilleure informatisation des dossiers médicaux. Même chose en affirmant qu’on souhaite élargir «le rôle des professionnels en soins infirmiers en leur donnant davantage de responsabilités en matière de services de première ligne» — de même que celui des pharmaciens, des paramédics et des sages-femmes —, qu’on appuie un projet Pharma-Québec et qu’on favorise la rémunération à salaire des médecins.

Exit le privé

En 2014, même la CAQ rejette l’idée d’un «projet-pilote» sur la mixité (financement public-privé), qui était bien dans son programme en 2012, mais que le docteur Gaétan Barrette, alors caquiste, préférait ne pas trop commenter à ce moment-là.

Il s’agissait sans doute d’un reliquat de la plateforme de la défunte ADQ, et on m’a indiqué que le projet était monté en partenariat avec un groupe de cliniques privées actuellement en expansion dans la région. Peut-être celles du docteur Lacroix, qui sait.

Donc, pas de privé en vue, même pour la CAQ. Tant mieux : j’en ai parlé souvent, et les modèles privé-privé n’améliorent ni l’équité ni l’accès.

Silence radio pour la deuxième ligne

La plupart des partis souhaitent donc ramener les omnipraticiens en première ligne pour améliorer l’accès. Mais personne ne semble aborder le corollaire essentiel de cette question : que va-t-il se passer à l’hôpital, en deuxième ligne ? Silence radio.

Or, la prise en charge médicale étant un aspect essentiel des soins hospitaliers, il faudrait visiblement assurer en parallèle une redéfinition des tâches hospitalières, où les spécialistes joueraient un rôle beaucoup plus significatif pour assurer cet aspect des soins.

Pourtant, ramener les omnipraticiens en première ligne oblige à réfléchir aux tâches médicales hospitalières, à propos desquelles je n’ai entendu aucune proposition. Il est vrai qu’on risque d’ouvrir là une autre boîte de Pandore…

[1] Si vous trouvez le site de la plateforme électorale complète du PLQ en 2014, SVP, indiquez-le-moi.

* * *

À propos d’Alain Vadeboncœur

Le docteur Alain Vadeboncoeur est urgentologue et chef du service de médecine d’urgence de l’Institut de cardiologie de Montréal. Professeur agrégé de clinique à l’Université de Montréal, il enseigne l’administration de la santé et participe régulièrement à des recherches sur le système de santé. On peut le suivre sur Facebook et sur Twitter : @Vadeboncoeur_Al.

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Bonsoir,tout est une acriditation medicale »point »100 medecins de Cuba,du Mexique,du Bresil,de l’afrique,de la France,Italie,et ont vient eliminer une partie du chantage $$$$$$$$$ ont demandent a la population d’etre performent nos medecins le son mais il y un mais sur les acreditation de medecin entre pays,pour la performance demander beaucoup de $$$$$$pour un inside acreditation au detriment de qui du travailleur et leuf famille .Est-ce que M.Couillard et ses deux futurs ministres vont ouvrir les acreditations ou vont etre plus fermer encore a une certaine elite tres tres lucrative le debat est la ,il va se produire demain la question va-elle etre poser.mais il y a un mais et M. Couillard l’autre soir ne parlait pas pour le peuple mais il y a un mais comme le president d’une association de medecin .Un grand menage est necessaire pour nous tous car si vous navez pas compris bien eux ils sont en avant oui en avant pour beaucoup de $$$$$$$ qui va se repartir ou.Vous avez la reponse le 7 avril elle vous appartient a tous.Bonne reflexion.

Tout ca C du fumage de tapis
La première chose a faire si on est sérieux c’est de prendre l’Organigramme Santé du Québec les services offerts et comparer tout ca avec ce qui se fait de mieux ailleurs il ne reste qu’a ajuster en conséquence.
Pas besoin de réinventer la roue .
Tout ce qui a été mis sur la table a date sert a grossir la bureaucratie et le nombre de fonctionnaires

Bien sûr, on peut prendre des idées ailleurs. D’ailleurs, certaines des idées viennent d’ailleurs. Avez-vous des idées pour améliorer le système?

C’est pourtant pas si difficile à comprendre…..moins de bureaucratie, moins de chefs, moins de gestionnaires et plus de personnes qui dispensent des services directs à la population.
Moins de syndicalisme aussi, il faut alléger et décloisonner les définitions de tâches.
L’organigramme du ministère de la santé est à revoir (dans les sens de réduire) toute cette omnipotente bureaucratie et les agences de santé à abolir !

Merci pour le commentaire. Mais c’est un peu radical comme solution, sans que je voie bien où ça mène. Mais je doute qu’on puisse améliorer les choses simplement en diminuant tout ce que vous entionnez, sans « ajouter » des idées et améliorer les façons de faire. Le décloisenement est sûrement une bonne idée, mais de quelle manière y arrive-t-on?

Enfin quelqu’un qui explique clairement les différentes options: privé, public ça ne vaut rien dire en soi. Merci Dr Vadeboncœur! Ça vous tente pas de devenir ministre de la santé?

Merci pour le commentaire et la suggestion, mais à vrai dire, je ne pense pas que je ferais un très bon « politicien ». J’aurais je pense un peu de difficulté avec le concept de ligne de parti.

Curieusement lorsqu’on cherche des façons d’améliorer le fonctionnement du système de santé personne ne semble réaliser son organisation loufoque qui viole systématiquement les principes de saine gestion tels: un sois-disant réseau composé de plusieurs centaines d’établissements indépendants qui agissent en silo, une première ligne complètement enfoui dans une structure hospitalo-centriste, des directeurs généraux d’établissements soumis à 3 autorités distinctes, etc, Mes 12 ans d,expérience comme administrateur sur divers conseils en santé m’ont convaincu que l’organisation actuelle est un capharnaüm qui ne livrera jamais à un coût raisonnable les résultats attendus. Pourtant personne n’ose en parler.

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