Si je vous dis avec certitude que vous souffrez d’une pneumonie, d’un infarctus ou d’une fracture, je m’égare, parce que je ne peux jamais être certain à 100 %. De manière générale, constater une plus ou moins grande probabilité d’avoir une maladie est le plus loin que je devrais viser comme médecin. C’est qu’il est toujours possible que mon opinion soit erronée. Parce que la démarche diagnostique est toujours marquée par une certaine marge d’erreur.
Prenons une situation que j’observe chaque jour. Vous souffrez de douleurs dans la poitrine et me demandez mon avis. Lors d’efforts ou au repos, des serrements apparaissent parfois. Cela s’explique peut-être par de l’angine, causée par des blocages plus ou moins graves des artères coronariennes — celles qui nourrissent le cœur.
Si l’angine est un problème sérieux et assez fréquent, il existe d’autres urgences dangereuses qui se manifestent par des douleurs thoraciques : embolie (caillot pulmonaire), dissection aortique (déchirure de l’aorte), pneumothorax sous tension (rupture pulmonaire), tamponnade cardiaque (compression du cœur par du liquide) ou rupture œsophagienne. Je dois les avoir toujours en tête.
On retrouve aussi (et bien plus souvent) quantité de problèmes moins urgents : reflux gastriques, douleurs musculaires, pneumonie, péricardite, zona, etc. Il s’agit de s’orienter dans cette forêt de maladies par la démarche diagnostique, fondée de manière plus ou moins consciente sur l’univers des probabilités.
Dès que vous passez la porte de l’urgence avec une douleur thoracique, la probabilité que ce soit de l’angine ou non est variable. À 25 ans, c’est quasi impossible ; à 75 ans, c’est plutôt fréquent. Je vais réviser le dossier afin de préciser le tout, chaque information obtenue pouvant modifier cette probabilité initiale (on dit aussi « prétest ») de diagnostiquer ou non un problème d’angine.
La possibilité que ce soit de l’angine varie par exemple selon les informations suivantes : homme (↑), âge avancé (↑↑), fumeur (↑↑), sportif (↓), végétarien (↓), souffrant de diabète (↑↑). Ces « antécédents médicaux » combinés donnent une bonne idée des probabilités avec lesquelles on navigue à vue.
Des réponses détaillées m’aideront à préciser l’impression diagnostique : douleurs dans la poitrine (↑), sous forme de serrements (↑↑), augmentées à l’effort (↑↑), irradiant vers les deux bras (↑↑), toutes allant dans le même sens inquiétant.
L’examen physique n’ajoutera habituellement pas grand-chose ; si toutefois la douleur est reproduite à la palpation des côtes, la probabilité de trouver de l’angine s’abaisse d’autant. Admettons que l’électrocardiogramme et la prise de sang sont normaux, ce qui atténue la probabilité d’un infarctus (« crise cardiaque »).
Constater une plus ou moins grande probabilité d’avoir une maladie est le plus loin que je devrais viser comme médecin. Parce que la démarche diagnostique est toujours marquée par une certaine marge d’erreur.
J’en sais peut-être déjà assez pour être convaincu que vous souffrez d’angine. Si j’ai encore un doute, je prescrirai peut-être un test visant à « provoquer » les symptômes, comme un tapis roulant, dont le résultat me reviendra normal ou anormal.
Si le test est normal, il est moins probable que vous souffriez de blocages ; et s’il est anormal, c’est plus probable. Mais attention : dans le quart des cas, l’examen peut être normal même s’il y a des blocages importants dans vos artères (c’est un faux négatif) ; à l’opposé, dans la même proportion, un examen anormal peut laisser paraître sans raison des blocages inexistants (c’est un faux positif). Le résultat d’un test doit toujours être interprété, et surtout, est distinct de la présence (ou de l’absence) d’une maladie. Son résultat influence plus ou moins fortement la probabilité d’être en présence d’une maladie donnée.
Admettons que la probabilité (de blocages) est élevée. Je vous proposerai sans doute l’hospitalisation afin d’obtenir un examen des coronaires par cathétérisme cardiaque. Et il se peut qu’en révisant quelques jours plus tard votre dossier, je constate que vos coronaires étaient normales.
La coronarographie étant un examen très précis, je conclurai que vos symptômes ne provenaient sans doute pas du cœur, contrairement à mon idée initiale. Sauf que… la coronarographie elle-même se trompe ! Elle est sujette aussi à une petite marge d’erreur.
Bref, il est impossible d’affirmer à 100 % que vous avez ou non des blocages. C’est d’ailleurs vrai pour n’importe quelle maladie. Même si, souvent, on peut conclure avec suffisamment de certitude pour faire semblant que le doute n’existe pas.
C’est qu’il faut bien prendre une décision, même si on ne peut jamais être certain de la justesse d’un choix. Ainsi va la médecine, dans ce flou relatif qui contribue à la considérer non seulement comme une science, mais aussi comme un art.
Cette chronique a été publiée dans le numéro de juin 2019 de L’actualité.
