Fait-on trop de césariennes ?

Il s’en pratique, bon an, mal an, plus de 100 000 par année au Canada, dont le quart au Québec. Divers facteurs, comme l’âge de la mère, peuvent justifier le recours à cette opération, mais dans de nombreux cas, les experts ignorent ce qui motive ce choix.

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La hausse du taux moyen de césariennes est indéniable au Canada : de 18 % des naissances en 1995, il est passé à 29,1 % en 2017, selon les plus récentes données publiées dans le Journal d’obstétrique et gynécologie du Canada. Ce type d’accouchement, qui consiste à inciser le ventre et l’utérus de la maman pour sortir rapidement le bébé, est l’intervention chirurgicale avec hospitalisation la plus courante au pays.

Pourtant, dans une étude récente, une équipe d’économistes de la santé s’explique mal plus de la moitié de la hausse, qui ne serait pas expliquée par les données accessibles. 

Pour le chercheur Nils Chaillet, du Centre de recherche du CHU de Québec, la hausse constatée au Québec n’est pas alarmante, puisqu’elle tend à se stabiliser. « Le taux de césariennes n’a augmenté que de 25 % à 27 % de 2016 à 2022 », souligne le professeur au Département d’obstétrique et de gynécologie de l’Université Laval, qui est spécialisé en reproduction et santé de la mère et de l’enfant. Il ne prend toutefois pas la situation à la légère. « Nous n’avons effectivement pas ou peu de données sur le vécu de la mère, son état d’esprit lors de l’accouchement, les raisons qui motivent son choix, tous des paramètres qui pourraient expliquer une partie du phénomène. Mais nous pouvons trouver une partie de la réponse en regardant de près les caractéristiques de la mère et le contexte médical, notamment. » Le personnel de la santé ainsi que les chercheurs travaillent toujours à comprendre cette hausse de césariennes et à trouver des solutions pour privilégier le meilleur type d’accouchement selon les circonstances.

Césarienne ou accouchement vaginal ?

L’Organisation mondiale de la santé (OMS) recommande de ne pas dépasser un taux de 10 % à 15 % de naissances par césarienne, étant donné que cette opération n’est pas sans risque, au même titre que toute intervention chirurgicale. 

Par ailleurs, l’accouchement par voie vaginale a de multiples bénéfices pour le bébé : moins de blessures et moins de complications respiratoires et pulmonaires, car le travail lors de l’accouchement vaginal aide le bébé à évacuer les sécrétions de ses poumons et améliore la transition entre le milieu liquide de l’utérus et l’air ambiant.

Pour Nils Chaillet, ces pourcentages sont un idéal qui ne correspond pas nécessairement à la réalité de toutes les régions du monde. Comme beaucoup d’experts, il pense qu’une proportion autour de 20 % serait plus réaliste au Canada, notamment parce qu’un bébé sur cinq y naît d’une mère de 35 ans ou plus. « Il ne faut pas oublier que la césarienne permet d’éviter des complications sérieuses et peut sauver des vies, entre autres lorsque le placenta est placé devant le col de l’utérus ou que le bébé est en détresse respiratoire », mentionne-t-il.

Une césarienne est également de mise lorsque le bébé ne descend pas correctement dans l’utérus, quand le travail est anormal ou que le bien-être du nourrisson est compromis. Plus de 30 % des césariennes sont pratiquées pour ces raisons au Québec, dit Nils Chaillet. De plus, 21 % des césariennes sont justifiées par un bébé qui ne se présente pas par la tête, mais par le siège ou de façon transverse.

Le spécialiste admet toutefois que certaines césariennes pourraient être évitées, par exemple celles réalisées pour mieux planifier la naissance ou parce que la mère craint l’accouchement vaginal. En effet, une césarienne non médicalement nécessaire peut accroître les risques de complications lors de l’accouchement ou d’une grossesse ultérieure, comme des infections, des hémorragies, des blessures ou des problèmes postchirurgicaux chez la mère.

Mais même en diminuant ces cas non justifiés, « il ne faut pas forcément s’attendre à une baisse considérable du taux dans tous les milieux, car il y a plusieurs facteurs en cause dans l’augmentation du nombre de césariennes », précise Nils Chaillet.

Des mères de plus en plus âgées

L’âge de la mère à l’accouchement en est un de grande importance. De 2006 à 2016, la proportion des mères de 35 ans et plus est passée de 15 % à 21 %. « Et c’est probablement plus aujourd’hui », note le chercheur. Un âge maternel plus avancé est généralement synonyme de complications plus nombreuses — troubles du placenta, notamment — pouvant conduire à une césarienne médicalement indiquée.

« Les femmes de plus de 35 ans ont aussi un facteur de risque plus élevé de troubles du plancher pelvien, de douleur ou d’incontinence après l’accouchement, ce qui justifie dans certains cas, et dans certains contextes, le recours à une césarienne planifiée », dit le spécialiste.

Des milieux cliniques différents

Le milieu hospitalier peut en outre influencer et faire grimper le taux de césariennes, qui varie beaucoup d’un établissement à l’autre au Québec, soit de 17 % à 31 %. « Par exemple, un hôpital qui reçoit une clientèle plus à risque fera davantage de césariennes. Et un établissement ne disposant pas de professionnels de la santé 24 heures sur 24 ou de salle de soins intensifs pour gérer un accouchement vaginal risqué aura tendance à recourir à une césarienne plus rapidement afin d’éviter de mettre le bébé ou la maman en danger à cause d’un délai d’intervention plus long, par exemple de nuit », explique le professeur Chaillet.

Le cercle vicieux des secondes césariennes

Dans près de 40 % des cas de césariennes réalisées au Québec, la mère a déjà subi une telle intervention. Cette pratique remonte au début des années 2000, quand des études ont montré que la cicatrice utérine formée après la césarienne précédente risque de se déchirer pendant un accouchement vaginal. Ainsi, seulement 25 % des Québécoises ayant eu une première césarienne accouchent ensuite par voie naturelle. Un cercle vicieux qui prend de l’ampleur avec des mamans qui accouchent à un âge plus tardif qu’avant.

« Lors d’une seconde grossesse, la plupart des femmes ayant déjà eu une césarienne ont un choix difficile à faire, signale Nils Chaillet. Elles peuvent tenter un accouchement vaginal et accepter un risque rare de rupture utérine pouvant avoir de graves conséquences pour elles et leur enfant. Par exemple, un risque plus élevé d’hystérectomie pour la maman, ce qui pourrait compromettre toute sa vie reproductive future. Les femmes peuvent également planifier une seconde césarienne, ce qui n’est pas sans risques de complications non plus. »

Mais les pratiques médicales évoluent. Depuis plus de cinq ans, Nils Chaillet et son collègue le Dr Emmanuel Bujold pilotent l’étude PRISMA dans 40 hôpitaux de la province afin de valider la pertinence et la fiabilité de nouveaux outils d’aide à la décision. Grâce à des techniques échographiques, il est en effet possible de mesurer l’épaisseur de la cicatrice sur l’utérus, de détecter les défauts de guérison et ainsi de prédire le risque de rupture utérine. Pour les femmes qui ne seraient pas à risque, un accouchement vaginal pourrait donc être envisagé sans crainte.

« Après une première césarienne, c’est la confiance qui est la clé pour tenter un accouchement par voie naturelle, croit Nils Chaillet. Si les résultats de l’étude sont concluants, nous devrions voir baisser le taux de césariennes dans quelques années. »

La bonne intervention, à la bonne patiente, au bon moment

Réflexion faite, ce n’est pas tant le nombre de césariennes qui importe, mais pourquoi on les pratique, souligne le spécialiste. « Il est important de prendre en compte les risques de complications chez le bébé et la maman quand on choisit un type d’accouchement, c’est l’indicateur principal. » Ainsi, un taux de césariennes plus élevé pourrait être bénéfique s’il était associé à des risques de complications plus faibles, et inversement, en fonction du contexte.

Le chercheur croit fermement qu’il faut encourager les tentatives d’accouchement vaginal lorsque c’est possible. « Et si, en fin de compte, cela se termine par une césarienne, ce n’est pas forcément négatif si les risques de complications sont réduits. »

Considérant que le Québec figure parmi les provinces du Canada affichant un taux de complications considéré comme faible, mamans et bébés se trouvent entre bonnes mains !