Faut-il dépister le cancer ?

Le dépistage des cancers permet-il d’allonger la vie ? Pas nécessairement.

Photo : Daphné Caron

En fait, plus je me renseigne sur l’effet des dépistages, moins je suis enthousiaste. Parce que je constate, avec les meilleurs experts sur le sujet, que notre volonté de vaincre ces terribles maladies se heurte aux résultats cliniques mitigés de bien des dépistages couramment effectués.

Le mois de novembre étant consacré à la santé des hommes et notamment au cancer de la prostate, je vais prendre celui-ci en exemple pour illustrer mon point de vue. Comme on aura porté 21 300 fois ce triste diagnostic au Canada en 2017 et que près de 4 100 hommes seront morts de ce type de cancer, un dépistage efficace devrait constituer une bonne nouvelle. Mais afin de savoir si le dépistage du cancer de la prostate permet effectivement d’allonger la vie, il faut de la méthode : choisir un large groupe d’hommes, les répartir au hasard, faire passer un test de dépistage à la moitié d’entre eux — et soigner les autres de manière habituelle —, puis comparer la mortalité à long terme.

Or, selon la U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF), la mortalité globale, toutes causes confondues, ne change apparemment pas, que l’on ait subi ou non un test de dépistage pour ce cancer. Cela s’explique par le fait que le traitement entraîne des complications, que plusieurs cancers ne causeront pas de problèmes cliniques réels et que les hommes mourront souvent d’une autre cause — mais au même âge.

On sait toutefois que, de manière relative, le dépistage abaisse de 21 % la mortalité attribuable au cancer de la prostate lui-même. Est-ce une meilleure nouvelle ? Le chiffre impressionne, mais en réalité, la diminution est modeste lorsque mesurée de manière absolue : cette mortalité passe de 0,6 % à 0,5 % (sur une période de suivi de 13 ans), ce qui correspond à sauver un homme dépisté sur 1 000 d’une mort par cancer. Et cela, sans rien changer à l’espérance de vie.

Peut-être le dépistage améliore-t-il au moins la qualité de vie ? Hélas, probablement pas davantage. Il faut savoir que sur 1 000 hommes dépistés, 240 recevront un résultat anormal de dosage sanguin de l’APS (antigène prostatique spécifique, utilisé pour le dépistage), ce qui conduira souvent à une biopsie pour confirmer ou non la présence d’un cancer. Ces biopsies aboutiront au diagnostic de 100 nouveaux cas de cancer sur les 1 000 hommes dépistés. D’après la USPSTF, environ 80 d’entre eux subiront alors soit l’ablation de la prostate, soit un traitement de radiothérapie (ou les deux), qui causeront possiblement de l’incontinence (un homme sur cinq) et de l’impuissance (un sur trois). Notez qu’on pourrait diminuer ces effets secondaires en choisissant de traiter moins agressivement les plus petits cancers, une pratique qui aurait déjà cours au Québec, selon certains urologues.

Non seulement le dépistage affecte ainsi négativement la qualité de vie de bien des hommes, mais on diagnostique, surtout chez les plus âgés, de petits cancers qui causeront rarement des symptômes importants. C’est ce qu’on appelle le surdiagnostic, dont voici une frappante illustration : alors qu’on trouve des cellules prostatiques cancéreuses chez près de la moitié des hommes de plus de 50 ans, le plus souvent sans qu’ils en souffrent, moins de 3 % d’entre eux succomberont à ce cancer, un énorme écart.

Ces constats ont poussé le pathologiste Richard J. Ablin, découvreur du test d’APS en 1970, à juger durement sa propre invention. « Je n’aurais jamais pensé que ma découverte, il y a quatre décennies, conduirait à une telle catastrophe de santé publique », disait-il, soulignant les coûts faramineux, les effets secondaires nombreux et l’absence d’incidence sur la mortalité globale.

Mais remettre en question le dépistage du cancer de la prostate entraîne de vives — et compréhensibles — réactions, venant parfois d’hommes ayant eux-mêmes reçu un tel diagnostic à la suite d’un test de dépistage, dorénavant persuadés qu’ils doivent la vie à celui-ci. Pourtant, de manière générale, même si ces histoires sont émouvantes, il est impossible de jauger ainsi l’effet individuel d’un dépistage, puisqu’on ne dispose alors que d’un côté de la médaille et qu’on ne peut comparer à rien cette situation clinique.

Quand votre médecin vous proposera de doser votre APS, demandez-lui donc si le jeu en vaut vraiment la chandelle et prenez ensuite votre décision en disposant de toute l’information. Sinon, nourrir les hommes de faux espoirs, c’est en quelque sorte les trahir, ce qu’aucun médecin ne devrait porter sur sa conscience.

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12 commentaires
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Encore un excellent article Dr. Vadeboncoeur. Merci de vulgariser ainsi la médecine.
Gilles Larose

Merci. Je fais de mon mieux pour réviser les évidences scientifiques et les rendre disponibles. Au plaisir.

Excellent article. J’abonde habituellement dans le sens de Dr Vadeboncoeur, mais ici, je me permettrais de remettre les conclusions en question. Si on prend comme prémisse que 4100 hommes meurent du cancer de la prostate, mais que le traitement ne semble pas améliorer l’espérance de vie, ne pourrait-on pas déduire que le problème ne se situe pas au niveau du dépistage, mais plutôt du traitement? Si nous voulons sauver une plus grande proportion de ces 4100 hommes, il faut encore et toujours les dépister. Par contre, ne devrions-nous pas améliorer le triage de « qui soigner » (pour éviter d’infliger inutilement des effets secondaires des médicaments et des opérations), puis améliorer la façon de traiter ceux qui en ont besoin? Je ne prétend pas avoir la réponse, mais je ne suis pas prêt à jeter l’éponge contre cette terrible maladie!

Attention, je n’ai pas dit que les traitements n’améliorent pas l’espérance de vie. D’ailleurs, je n’ai pas révisé ce point: cela voudrait dire que traité ou non, la mortalité est la même. Ce que je mentionne, c’est que le dépistage du cancer de la prostate (comparé à aucun dépistage), diminue peut-être la mortalité par cancer de la prostate (21% ou de 0.6 à 0.5 %), mais ne change pas la mortalité globale. Il faut effectivement améliorer le traitement. Et surtout, comme vous le dites, mieux choisir « qui soigner ». Apparemment, nous faisons un peu différemment ici qu’aux USA, mais j’aimerais voir des données à cet égard. Merci pour le commentaire.

» … sauver un homme dépisté sur 1 000 d’une mort par cancer. » C’est vrai que c’est un petit chiffre mais pour celui qui est sauvé, çà fait toute la différence, ce qui est le cas de mon frère, opéré à 57 ans. Son APS était 12 alors que l’année précédente il était normal. Mon père ayant eu un cancer de la prostate, il était suivi depuis quelques années. En tant qu’infirmière, je partage un peu votre opinion car nous savons que l’APS peut être élevé pour d’autres raisons que le cancer. Il faudrait insister plutôt sur le toucher rectal dans un suivi annuel après 50 ans.

Selon ce qu’on sait, pour certains, ça sera mieux, pour d’autre, pire. Je connais deux hommes qui ont failli mourir suite aux complications d’une biopsie de la prostate. Mais on parle très peu de ces cas. Ce qu’on sait, c’est que globalement, le dépistage n’allonge pas la vie de manière apparente. Pour le reste, on ne peut savoir qui pourrait être favorisé et qui défavorisé. C’est tout ce que ça veut dire.

Je suis d’accord pour le cancer de la prostate, mais le titre généralise à tous les cancers. Qu’en est-il des autres?
Cancer du sein, cancer du colon, cancer du col?
Fait-on la différence entre les cancers dépistés en fin de vie et ceux dépistés chez la population jeune?
Bien que la question est très valide, je pense que la réponse manque de nuance.

Le titre est approprié parce que la réflexion s’applique à d’autres cancers, bien que le cancer de la prostate est un cas particulier. Dans mon livre à paraître la semaine prochaine, j’ai examiné également les données pour le cancer du sein et du côlon, et ça semble similaire. Pour le cancer de l’ovaire, les dépistages tentés ne diminuent même pas la mortalité causée directement par ce cancer. Je n’ai pas révisé la question du cancer du col. Tout ça pour dire que la réputation des dépistages dépasse passablement leur efficacité réelle pour allonger la vie, toutes causes confondues. Mais de cela, on en parle très peu. C’est un sujet difficile. Quant à la « réponse », j’essaie de la nuancer de mon mieux dans l’espace imparti. Et notez que ce n’est pas mon opinion, c’est celle des meilleurs experts en la matière. Bonne journée à vous.

Le possiblement justifie le dépistage. Impossible de combattre ce qui n’est pas dépisté.

Pourtant, la majorité des maladies que nous soignons ne sont pas dépistées, mais bien diagnostiquées, c’est-à-dire qu’elles ont donné des symptômes et qu’une recherche a été faite pour en trouver la cause. Ce n’est pas la même chose. La question touche uniquement le dépistage des personnes sans symptômes avec un risque « normal » d’être malades. Merci pour le commentaire.

Merci Dr Vadeboncoeur,
Votre analyse est intéressante mais porte sur des prémices qui sont problématiques. Vous citez une recommandation du US task force qui avait pris en considération l’etude PLCO où les gains de survie associés au PSA se voulaient très faible. Cette étude américaine présentait un biais important car dans le bras placebo de celle-ci, plus de la majorité des hommes avaient été dépistée par le PSA. Des revues récentes sur cette étude PLCO montraient ce défaut, et il devint donc impossible de faire preuve de quelque gain ou bénéfice si on base notre analyse sur 20% d’une population. Cela ne change pas que l’etude européenne avait toutefois montré un bénéfice clair au dépistage par le PSA, dans un contexte sans biais. Depuis, une troisième étude a montré le bénéfice réel du dépistage au PSA, comme approche positive de survie. Le problème ne tient pas qu’au simple test PSA, mais surtout au besoin d’un algorithme de diagnostic basé non pas sur un seul test, mais sur une série de tests qui ajoute une information potentielle afin d’identifier les patients les plus à risque, soit ceux dont l’agressivité de leur cancer justifie la biopsie, et traitement si besoin est. En ce sens, les cinétiques de PSA, les analyses volumétriques de celui-ci en fonction de la taille de la prostate, le score 4K, le PCA3 et d’autres nouveaux tests immunologiques viennent aider à identifier chez qui et quand il faut agir. Il est aussi important de noter que les associations des specialitistes urologues tant au Canada, qu’aux USA continuent de recommander que le PSA soit, chez une clientèle ciblée, encore utilisé, et ce malgré des recommandations contraires du US task force for prévention. Le dépistage doit continuer à être fait mais de façon plus ciblée, et il faut fournir aux patients les plus récentes justifications pour ce faire. En ce sens, Assel et al dans Eur Urol 2017 confirme qu’en absence de dépistage, on note des cas de cancer de prostate nettement plus avancés. De plus, Hallern et al, dans J Urol 2017, montre non seulement l’importance du PSA mas celui d’y ajouter le toucher rectal particulièrement pour des valeurs de plus de 3. Ce papier devrait amener à réflexion surtout qu’il semble que le toucher rectal ne soit plus recommander par le Collège des Médecins, il semble.
J’apprecie votre billet, mais il devrait contenir les plus récentes informations scientifiques, surtout face à des recommandations de non dépistage en cancer de la prostate où, encore, trop d’hommes décèdent de ne pas en avoir discuté avec leur docteurs et de ne pas s’y être soumis.

Merci pour les informations, je ne sais pas quel être votre métier, mais vous semblez très bien connaître les informations. Je ne me prétends pas non plus expert en la matière, alors je me fie aux informations les plus objectives. Ce n’est pas seulement l’US task force qui a cette position, mais le Canadian task force sur la question, de même que Cochrane. Dans l’espace imparti, je ne pouvais tout couvrir. Pour ce qui est de l’US task force, elle a pris en compte dans sa dernière analyse (été 2017) les données européennes aussi, d’où le changement proposé vers une classification « C » (qui n’est pas encore final), qui signifie (et je cite): « The USPSTF recommends selectively offering or providing this service to individual patients based on professional judgment and patient preferences. There is at least moderate certainty that the net benefit is small. Offer or provide this service for selected patients depending on individual circumstances. »

Donc, même en prenant les dernières données, les experts en matière de dépistage n’aboutissent (pas encore complété) qu’à un C. Par ailleurs, toutes les données que je cite proviennent de cette analyse et non de celle de 2012 où la classification était « D »: ne pas faire de dépistage. Alors je ne prétends pas me substituer à ces experts, dont l’opinion est largement corroborée. Ceci dit, il y a toujours moyen de prendre telle ou telle étude et d’aboutir à des conclusions variées. Si vous avez la compétence pour le faire, tant mieux. Personnellement, je préfère réviser les propositions des organisations crédibles, indépendantes (parce que les urologues ne sont pas vraiment indépendants, si vous me permettez), pour les transmettre au public. Parce que de tels sujets doivent être discutés. Je ne connais à peu près aucun homme dépisté qui paraisse bien informé de ces nuances, malheureuseument. Bonne journée à vous et merci pour votre commentaire.