Faut-il vraiment combattre l’obésité dans tous les cas ?

Des chercheurs britanniques affirment qu’il est impossible d’avoir un diagnostic d’obésité et d’être en santé. Or, en favorisant uniquement la perte de poids, on oublie un problème plus pressant : la mauvaise santé cardiorespiratoire.

Mladen Zivkovic / Getty Images

L’auteur est professeur titulaire à la Faculté de médecine de l’Université Laval, directeur scientifique de VITAM — Centre de recherche en santé durable et membre de l’American Heart Association (FAHA). Il s’est aussi vu attribuer le titre de chevalier de l’Ordre national du Québec (C.Q.).

L’ampleur de l’étude impressionne et son constat semble indéniable. Dans un récent article scientifique, des chercheurs s’appuient sur les données de la cohorte UK Biobank — un échantillon de 381 363 personnes suivies pendant 11 ans pour la survenue de différents problèmes de santé — pour conclure que le concept d’« obésité en santé » (« metabolically healthy obesity » en anglais) est un mythe.

Ces chercheurs ont retenu les données concernant les membres de la cohorte qui répondaient au critère de diagnostic d’obésité : un indice de masse corporelle (IMC) égal ou supérieur à 30 kg/m2, calculé sur la base du poids et de la taille. Puis ils ont concentré leur analyse sur ceux, parmi ces derniers, qui obtenaient de bons résultats pour quatre des six indicateurs de santé considérés dans leur étude (tension artérielle, protéine C réactive [un marqueur inflammatoire], triglycérides, cholestérol LDL, cholestérol HDL et HbA1c [un indice du contrôle de la glycémie]).

Les conclusions de cette étude, soit que toute obésité est mauvaise pour la santé et que le contrôle du poids doit être recommandé pour tous, ont été largement discutées dans les médias.

Puisque je m’intéresse à l’obésité depuis des décennies, je me permets de commenter cette étude. Il y a 40 ans, dans le cadre de mes travaux de doctorat au sujet du lien entre l’obésité et la santé, j’avais rapidement été interpellé par une observation fascinante. Certaines personnes ayant reçu un diagnostic d’obésité ne souffraient pas d’hypertension ni de diabète, et ne présentaient aucun facteur de risque pour les maladies cardiovasculaires. À l’opposé, d’autres ayant un IMC normal (égal ou inférieur à 25 kg/m2) montraient ces facteurs de risque. Comment cela était-il possible ? 

Les dépôts graisseux ne sont pas tous égaux

La tomodensitométrie, une technologie d’imagerie que j’ai commencé à utiliser au début de ma carrière de chercheur universitaire, en 1986, allait nous fournir des explications. Avec cette technique, il était dorénavant possible de mesurer de façon précise la graisse corporelle, auparavant invisible, située dans l’abdomen et qui envahit les organes internes comme le cœur et le foie. 

Les différences entre les personnes avec obésité mais sans facteur de risque et celles qui montraient des problèmes de santé devenaient alors frappantes : à poids corporels semblables, les personnes qui étaient « grasses par en dedans » (état que notre équipe a appelé « obésité viscérale ») étaient les plus susceptibles d’éprouver des ennuis de santé. 

L’usage de l’imagerie s’est beaucoup répandu dans la recherche portant sur l’obésité, et de nombreux groupes de recherche ont depuis confirmé nos résultats : l’obésité viscérale est la forme d’obésité la plus dangereuse pour la santé, et ce, indépendamment du poids corporel. 

Cependant, pouvons-nous légitimement affirmer que certaines personnes avec obésité, mais sans excès de graisse viscérale, sont en bonne santé ? Notre groupe de recherche a observé que la graisse des fesses et des cuisses, retrouvée souvent chez la femme et plus rarement chez l’homme, non seulement était sans risque, mais pouvait même prévenir les maladies métaboliques associées à l’obésité. Pourquoi en est-il ainsi ? Plusieurs études, incluant les nôtres, ont montré que la graisse des fesses et des cuisses agissait un peu comme un réservoir de stockage de l’énergie en excès qui protège l’organisme contre une accumulation de graisse non seulement dans la cavité abdominale, mais également dans des tissus maigres tels que le cœur, le foie et les muscles. 

Ainsi, la forme d’obésité typiquement féminine (graisse sous-cutanée et située surtout dans les fesses et les cuisses, jumelée à une quantité de graisse viscérale remarquablement faible) est beaucoup plus compatible avec la santé que l’obésité typiquement masculine (ventre dur, graisse logée dans la cavité abdominale).

Visons notre véritable ennemi : la sédentarité

Rappelons que les chercheurs britanniques ont considéré comme en bonne santé des participants chez qui à peine quatre des six indicateurs évalués étaient normaux. Un examen plus approfondi de leur profil a permis de constater que ces personnes montraient malgré tout de légères anomalies dans leurs facteurs de risque, différences suffisantes pour expliquer leur risque accru. Une personne retenue pouvait, par exemple, avoir une tension artérielle un peu élevée ou être médicamentée contre l’hypertension ou l’hypercholestérolémie. Ainsi, les sujets de cette étude considérés à la fois comme ayant une obésité et étant en bonne santé métabolique ne l’étaient pas vraiment. Une certaine forme d’obésité peut être compatible avec la santé métabolique, mais les critères souvent utilisés pour en faire le diagnostic ne sont pas adéquats. De plus, d’autres enjeux de santé sont associés à un poids corporel élevé, comme l’impact sur les articulations (hanches, genoux), pour ne nommer que cet aspect. 

L’obésité est, en somme, un facteur de risque visible. Les personnes minces, elles, ont la chance de pouvoir garder secret leur état même si elles souffrent d’hypertension, de dyslipidémie (taux anormal de triglycérides ou de cholestérol dans le sang), de diabète ou du plus important facteur de risque pour l’apparition de maladies chroniques : une mauvaise santé cardiorespiratoire.

Au lieu de stigmatiser les personnes vivant avec un diagnostic d’obésité, nous devrions scruter notre mode de vie, car nous sommes indéniablement en pleine épidémie mondiale de sédentarité. Jamais, dans l’histoire du Québec, nos enfants n’ont été en si mauvaise santé cardiorespiratoire ; nombre d’entre eux peinent à réaliser une activité physique comme marcher, courir, faire du vélo ou faire du ski de fond.

Or, on ne mesure toujours pas la capacité cardiorespiratoire en clinique, au Québec. 

Combattre l’obésité par la simple promotion de la perte de poids ne constitue pas une approche optimale quand on comprend les phénomènes sociaux et économiques associés à cette épidémie liée au mode de vie. En clinique, au-delà du poids, nos travaux ont montré qu’il était possible de mesurer de façon précise ce que nous avons appelé quatre « signes vitaux » de notre mode de vie, soit l’obésité abdominale (par la mesure du tour de taille), la capacité cardiorespiratoire (par un court test d’effort sous-maximal sur un tapis roulant très confortable), la qualité globale de notre alimentation et notre niveau d’activité physique. Nos recherches ont révélé de façon non équivoque que ces indicateurs du mode de vie prédisaient les indicateurs de santé mesurés en clinique (tension artérielle, cholestérolémie, glycémie). Cependant, la réponse médicale au diagnostic de ces facteurs de risque est de prescrire des médicaments et non d’aider les patients à recalibrer leur mode de vie, ce qui nécessite l’ajout massif de kinésiologues et de nutritionnistes dans l’offre de services. 

Sur le plan de la santé publique, nous devons, d’une part, prioriser l’éducation à la santé par l’acquisition en milieu scolaire de compétences accessibles à tous en matière de saine alimentation et d’activité physique. D’autre part, il nous faut reconfigurer notre modèle socioéconomique afin d’offrir à tous les Québécois et toutes les Québécoises (pas juste les riches) une alimentation saine et surtout abordable et des milieux de vie compatibles avec la santé. Nous nous en porterons tous et toutes mieux.

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