Gaétan Barrette en conférence : le médecin, le ministre et le technocrate

Le ministre Gaétan Barrette effectue une grande tournée des facultés de médecine pour rencontrer les étudiants. Une occasion d’en apprendre un peu plus sur l’homme et sur son plan (controversé) pour le système de santé, explique le Dr Alain Vadeboncœur.

Sante_et_scienceLe ministre Gaétan Barrette sourit, mais son regard devient en même temps un brin menaçant : «Je sais de qui vous parlez, je sais de quel comportement vous parlez, et à un moment donné, les réponses vont venir.»

Le ton était donné : «Un des problèmes que vous avez, c’est que vous avez un ministre bilingue en santé», lance-t-il en riant. «Bilingue», c’est dans le sens d’avoir navigué des deux côtés de la rive : médical et administratif.

Il faut en convenir, l’homme connaît autant le réseau que les médecins, ce qui lui permet souvent de répondre avec ce genre de précision chirurgicale aux questions.

Non seulement il a présidé l’Association des radiologistes du Québec, puis la Fédération des médecins spécialistes du Québec (FMSQ), mais il a négocié durant plus de six ans avec le ministère de la Santé pour toutes les associations de spécialistes, dont il connaît les forces et les faiblesses. Et leurs médecins.

Le ministre Gaétan Barrette à l'Université de Montréal
Le ministre Gaétan Barrette à l’Université de Montréal.

Allocution pédagogique ou politique ?

Ainsi donc, après tout un débat portant sur l’obligation d’abord faite aux étudiants d’assister à la conférence (devenue facultative par la suite), le ministre a donné une allocution courue le 24 août dernier dans le grand amphithéâtre de l’Université de Montréal.

Certains jugeaient l’activité trop politique, un point de vue abordé à la blague par le ministre : «Péché mortel ! Je viens vous influencer ! Probablement que je vais vous faire signer des cartes de membre en sortant !» Mais l’université avait plutôt garanti, quelques jours plus tôt, un «contenu éducatif à valeur ajoutée pour nos étudiants».

Sauf que le titre, un peu technique, a surpris les participants : Médecine familiale : faits, rationnelle et perspectives pour les 20 prochaines années. C’est qu’on avait plutôt annoncé Le rôle du médecin et l’avenir de la médecine au Québec.

Ce ministre à la personnalité complexe semble aussi poète à ses heures. Pour preuve, il concluait sa conférence sur cette phrase, qui a dû tirer quelques larmes : «La lumière au bout de votre tunnel sera radieuse.»

C’est qu’il tentait ainsi de faire mentir ceux qui lui reprochent souvent de dénigrer la médecine familiale  : «À long terme, l’avenir de la médecine de famille est non seulement primordial, mais sera une carrière formidable.» Rien de moins.

Les applaudissements de clôture furent plus soutenus que l’accueil initial assez frais, à peine poli. Retour sur une conférence qui a fait jaser dans le milieu médical.

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Devenons ministres d’un jour

Si vous pensiez que c’est encore la guerre ouverte entre les médecins et le ministre, détrompez-vous. Du moins, si on se fie aux échanges et à la période de questions, où tout s’est passé calmement.

Après tout, le ministre Barrette demeure un collègue, n’est-ce pas ? Diplômé en 1985 de cette université, nous a rappelé en introduction le recteur, Guy Breton, aussi radiologiste, ancien patron du ministre.

Le recteur l’a d’ailleurs présenté avec un certain enthousiasme, évoquant les images de «figure de proue du gouvernement Couillard […]» et de «vent de changement» qu’il amène, notamment par «trois projets de loi majeurs pour l’avenir de la société». Orateur efficace, le ministre nous a ensuite présenté ses réformes «sans filtre journalistique», à son grand plaisir.

Il a lancé que c’était «une journée très importante […], l’occasion d’avoir un dialogue […] sans gérant d’estrade», parce qu’«aujourd’hui, je vais mettre tout le monde dans la peau de l’électeur, du médecin et du ministre» et que «ce matin, vous êtes ministres d’un jour», ajoutant qu’il ne ferait «pas de politique».

Technocrate ou visionnaire ?

Les étudiants, souhaitant connaître le fond de la pensée du ministre quant à l’avenir de notre système de santé, ont peut-être été un peu déçus. C’est que le ministre a d’abord donné dans l’analyse et, presque, dans la technocratie.

Il aurait pourtant pu tirer avantage de cette tribune pour faire partager sa vision du système de santé en devenir, ne serait-ce que pour inspirer et rallier les futurs médecins à ses idées.

Par exemple, il n’a qu’effleuré une idée importante, qui pourrait être sa quatrième réforme — après les projets de loi 10 et 20 et le financement à l’activité (à venir sous peu) : l’amélioration de la qualité et de la performance clinique. Ça ne sera pas pour cette fois : «Dans trois ans, on parlera de qualité et de performance du système. […] Les choses doivent se faire dans un ordre. Je ne peux pas venir ici pour parler de qualité […] si l’offre n’est pas là», dit-il avant de donner, toujours provocateur, l’exemple «fictif» d’un cabinet de médecin ouvert seulement le lundi, de 8 h à midi.

Volubile, il souhaitait que les étudiants comprennent toutes les nuances de ses réformes. Mais il perdait parfois l’attention, avec ses tableaux surchargés de chiffres, utilisés pour justifier les fameux «quotas» du projet de loi 20, dont l’application est suspendue depuis l’entente survenue avec la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec (FMOQ).

Passé maître dans l’utilisation (j’ai entendu des mauvaises langues dire : manipulation) des données alors qu’il était président de la FMSQ, il continue à les modéliser une fois devenu ministre. Je doute que cela ait été suffisant pour inspirer les étudiants.

Échange avec la salle
Échange avec la salle

Le contexte économique d’abord

Le premier sujet abordé ? Ni les médecins, ni les patients, ni les soins, ni le réseau, mais bien l’économie, qui a même pris beaucoup de place. Parce qu’on «ne peut pas faire abstraction du contexte économique» et que «ce qu’il y a de plus plate […], c’est l’espèce de négation de la chose économique dans l’espace public».

Un ministre, membre solidaire d’un gouvernement, ne peut d’ailleurs qu’approuver ses orientations générales. Le Dr Barrette place les risques de la croissance «excessive» des dépenses au cœur de sa réflexion, son défi étant de limiter le tout en maintenant les services et en améliorant l’organisation des soins.

Cette vision pessimiste fait écho aux discours de son collègue Martin Coiteux sur la question : «Le gouvernement n’a pas d’argent, pas de compte de banque», contrairement à la Norvège, qui a eu la chance de pouvoir compter sur ses réserves pétrolières au bon moment.

Il a longuement expliqué que l’argent des soins vient en réalité de la poche des contribuables, ce dont on se doutait, en effet : «On revendique en pensant que l’État a un compte de banque, alors que l’État ne fait que redistribuer l’argent des autres.» Ce qu’il dit d’ailleurs, sans trop de gêne, avoir fait «durant quelques années, avec un certain succès». Il n’a d’ailleurs «pas de problème avec les pratiques lucratives».

Il ajoute que «la capacité du Québec de donner des services est en dessous de la moyenne canadienne. […] L’enveloppe fiscale n’est pas infinie, mais les besoins le sont, et à un moment donné, il y a des décisions qui doivent être prises. […] Si on veut, pour les 20 prochaines années, maintenir les services publics, il faut contrôler la croissance de la dette. […] Alors, on limite pour les prochaines années la croissance des programmes […] à une moyenne de 2 % par année à partir de 2015-2016. […] Sauf pour certains programmes, dont la santé, à 2,8 %.» Du jamais-vu en santé.

Il juge toutefois nos dépenses en santé à peu près égales à celles des autres provinces et insiste sur le fait que d’autres réussissent mieux que nous, avec quasiment le même budget par personne : «La Colombie-Britannique, c’est une province plus riche que nous, qui a un taux de succès bien supérieur au nôtre, mais qui ne dépense pas beaucoup plus que nous. […] Par contre, si on prend les dépenses en fonction du PIB, on constate que le Québec investit plus en santé que les autres provinces. La richesse collective qui génère les impôts et les taxes, on prend cela, et on investit dans les secteurs.»

D’après le ministre, il n’existe actuellement qu’un léger différentiel défavorable au Québec, qui devrait justement disparaître ces jours-ci, après l’application des ententes de la rémunération des médecins. Il ne craint pas d’affirmer que cela «provient en grande partie de moi, personnellement».

On se retrouve donc avec des dépenses publiques en santé à hauteur de 7,5 % par rapport au PIB — une proportion supérieure à celle que consacrent les autres provinces.

À une étudiante qui lui mentionnait que la hausse des activités médicales en première ligne demandée par le ministre risquait d’accroître les coûts, il répond par l’affirmative: «Tu passes ton diplôme de ministre aujourd’hui. […] Il y a d’autres secteurs en santé où on dépense trop, c’est démontré.»

Gardant, comme toujours, son côté mi-blagueur, mi-menaçant, il ajoute : «Je pourrais mettre le coût de l’assurance médicaments dans votre rémunération. […] C’est correct, vous le paieriez de votre poche. Je ne dis pas que je vais faire cela.»

D’autres analyses, dont celle de l’Association des jeunes médecins du Québec, prévoient pourtant une réduction des dépenses hospitalières en cas d’investissements importants en première ligne, consécutive à une baisse des hospitalisations.

Le contexte social

Le Dr Barrette a toujours été, comme président des radiologistes ou de la FMSQ, un défenseur du haut revenu des médecins. Il a conservé son opinion comme ministre : «Les médecins ont une valeur élevée, parce que la société accepte de bien payer ses médecins.»

Mais en retour de cette forte rémunération, il juge que la population a le droit d’avoir des attentes aussi élevées : «Il y a une espèce de contrat social. Il n’est pas écrit, il est implicite. […] Peut-être qu’il faudrait l’expliciter, ce contrat-là.» Et pour lui, son projet de loi 20, c’est le contrat social rendu «explicite», et par lequel les médecins s’engagent auprès de la population en retour de leur rémunération.

L’économie revient vite dans la partie «sociale» de son discours : «Il y a 6,4 millions de contribuables au Québec. De ce nombre, il y en a 37 % qui ne paient pas d’impôt», alors qu’auparavant, selon le ministre, seulement 23 % des contribuables n’en payaient pas. «Une chose est claire : les gouvernements, peu importe lesquels, ont redistribué la richesse. Il y a eu une redistribution de la richesse, qui est probablement rendue à sa limite. Il y a des théories là-dessus, auxquelles je souscris.» C’est une affirmation contestable, puisque dans les pays nordiques, les taux globaux d’imposition et de taxation sont plus élevés que chez nous.

En clair, le ministre croit qu’on ne peut plus aller chercher davantage d’impôts dans la poche des contribuables riches, pour tenter ensuite de mettre les médecins (et les futurs médecins) de son côté : «Vous allez tous être un jour dans le 1 %. C’est vous autres, le 1 %. […] Le panier dans lequel on peut aller puiser, c’est pas infini.»

D’autres facteurs sociaux influencent ses réflexions — notamment le vieillissement de la population, dont le pic sera atteint en 2031, ce qui mettra beaucoup de pression sur le système. Pour certains experts, c’est pourtant le poids de la technologie, des pratiques médicales et des médicaments qui entraîne la majeure partie de la hausse. Le vieillissement n’expliquerait en soi qu’une hausse annuelle de 1 % des coûts, qu’il serait possible de contrer en partie en réorganisant les services.

Le ministre évoque aussi comme facteurs de pression sur les coûts la pression de la population, les nouveaux traitements oncologiques, d’autres médicaments novateurs et la médecine personnalisée. Il donne l’exemple récent de la difficile décision à prendre en ce qui a trait aux nouveaux traitements contre l’hépatite C, qui devraient engendrer une facture d’un milliard de dollars sur cinq ans et qu’il a choisi d’autoriser, mais graduellement — et en commençant par les patients les plus malades.

Il ajoute que le financement public des soins psychologiques, proposé par l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS), reviendrait au bas mot à 400 millions de dollars par année. Même les répercussions financières d’un deuxième bain hebdomadaire dans les CHSLD ont été mesurées. Ses coûts sont évalués à 41 millions de dollars.

Bref, pour le ministre, «les décisions ne peuvent pas être prises sans prendre en compte ces coûts», même s’il affirme qu’il ne veut «pas tout ramener au budget».

Le contexte professionnel des médecins

Son constat principal, contesté par bien des médecins, repose sur les données brutes de la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ) qui touchent au nombre de médecins et de visites. De 2005 à 2013, le nombre de médecins actifs serait passé de 7 702 à 8 720, alors que le nombre de visites aurait diminué, passant de 22 828 575 à 19 307 390. En ajoutant deux patients à l’heure pour les médecins en CLSC (qui ne sont pas comptabilisés à l’acte), il observe une baisse globale de 16,7 % des visites, pendant que le nombre de médecins augmente de 20,1 %. D’où son «approche» visant à augmenter le nombre de visites réalisées par chaque médecin.

L’affirmation centrale de tout son argumentaire tient au «fait implacable qui montre qu’il y a une baisse de la productivité individuelle. […] Si on demandait aux 8 720 médecins le même rythme de travail qu’en 2005, on obtiendrait une hausse de 36,1 % des visites. […] Je ne fais pas de procès, je ne fais que vous faire constater les mêmes constats que moi.»

Du côté de l’offre médicale, il affirme que 850 médecins feraient moins de 1 000 visites par année (dont certains ne font que peu ou pas de clinique), alors que 35 % feraient plus de 3 600 visites par année. Les autres se situent généralement entre 2 500 et 2 700 visites.

«Faites le calcul : 2 700 visites par année. […] Si ça, ce n’est pas un indicateur de temps partiel, je ne sais pas ce qu’il faut. […] On ne peut pas continuer comme ça. Je ne veux pas vous faire un procès sur le temps partiel, je veux simplement vous mettre dans mes souliers. […] En politique, c’est le plus grand nombre qui gagne», dit-il en faisant référence à la population.

Sur la base des moyennes, et pour faire correspondre les besoins avec l’offre, les médecins en première ligne devraient travailler davantage — une proposition âprement discutée durant les consultations tenues autour du projet de loi 20. Il faut dire que d’autres données contredisent cette idée que les médecins travaillent beaucoup moins.

À ceux qui doutent que les médecins puissent accroître le nombre de leurs visites, le ministre rapporte avoir posé la question… au Dr Réjean Thomas, qui se spécialise dans les clientèles «lourdes» et très à risque (toxicomanie, VIH, infections transmissibles sexuellement et par le sang, etc.) : «Lui, il va faire 5 000 visites ; il fait cela les doigts dans le nez. Il est expérimenté, vous allez me dire…» Comme quoi le ministre aime autant les données globales que les anecdotes pour argumenter.

Il ajoute ensuite que la FMOQ elle-même, à la suite d’un sondage, a évalué que ses médecins prennent en moyenne 22 minutes par patient. Ce résultat est pris en compte dans les hypothèses du Ministère.

D’après lui, la démonstration est bétonnée. Le ministre affirme ne pas avoir d’autre choix, et que «l’objectif est d’avoir une assise sur laquelle s’appuyer pour prendre une décision». Il cherche donc à obtenir une moyenne de 20 à 25 patients par jour, cinq jours par semaine, 40 semaines par année. Cela permettrait d’atteindre de 4 000 à 5 000 visites par année par médecin — un chiffre qu’il juge réaliste, citant l’exemple de Kaiser Permanente.

Il omet toutefois de mentionner que Kaiser est un système privé, qui sélectionne ses assurés et n’offre pas de couverture populationnelle obligatoire, contrairement à notre système de santé.

Alors, pour lui, la voie de la solution est déjà tracée : «Le changement va passer par deux chemins potentiels, soit la loi 20 — qui est un projet—, soit par l’entente que la FMOQ a conclue avec moi.»

À une étudiante qui souligne que les jeunes médecins souhaitent vivre mieux que ceux des générations précédentes, sans tout sacrifier pour le métier, il répond : «Je n’ai aucun problème avec ça. C’est juste que dans l’évolution des choses […], le balancier est allé à l’autre extrême. […] Si on était “surstaffé” au Québec comme médecins, comme la France, on n’aurait aucun problème.[…] Est-il possible d’équilibrer ce que vous voulez comme qualité de vie avec les besoins de la population ? […] Le premier problème à régler, c’est un problème de capacité. […] Le problème que j’ai, c’est quand tout le monde réagit négativement. À un moment donné, il faut en revenir. […] Ramener le balancier, ça ne veut pas dire le ramener où c’était du temps de nos grands-parents.»

Une audience polie mais attentive
Un auditoire réservé, mais attentif.

Le projet de loi 20

Dans le plan du ministre et le projet de loi 20, tout tient dans trois principes : les inscriptions des patients auprès d’un médecin, la pondération de ces patients et les quotas de visites.

Mais alors que les quotas avaient déjà été décriés parce qu’ils pourraient pousser les médecins à choisir les patients moins malades, le ministre a défendu lundi l’idée contraire : «Les quotas sont faits pour que la personne âgée ne reste pas sur le carreau, que le toxicomane ne reste pas sur le carreau. […] Les quotas servent à construire les pratiques. […] Aux dernières nouvelles, la médecine de famille, c’est une médecine de famille.»

Dans son esprit, ces fameux quotas permettent au contraire de construire une pratique. Rappelant que les médecins qui ont aussi une pratique hospitalière auront des quotas plus bas, il souligne que tous devront viser une pratique variée.

Rappelant que les pondérations sont attribuées à différents contextes, dont l’enseignement, les soins palliatifs, les soins de fin de vie à domicile et les clientèles particulières, il a soutenu que «l’objectif est de prendre la clientèle au complet». Le moins qu’on puisse dire, c’est que cette complexe mécanique convainc un peu difficilement.

Il a aussi souligné les problèmes constatés dans les groupes de médecine de famille (GMF) : «Aujourd’hui, on se retrouve avec une situation où il y a trop de GMF qui ne livrent pas. […] Pour vous autres qui arrivez en pratique, quand vous allez sortir, ces problèmes-là vont être réglés, vous allez arriver dans un milieu de pratique qui va être stimulant et agréable.» Il y avait des sceptiques dans la salle.

Il a aussi longuement expliqué la question de l’assiduité, ce principe qui établit que le patient doit voir son propre médecin 80 % du temps. Appliqué dans le projet 20 au médecin lui-même, le principe sera plutôt établi globalement dans un premier temps (à la suite de l’entente avec la FMOQ), puis éventuellement pour chaque GMF. De sorte que les médecins devront favoriser l’accès de leurs patients au GMF, en soit une approche plus intéressante que l’idée d’assiduité individuelle.

La clé, comme tout le monde en parle depuis un certain temps (y compris le ministre), c’est donc l’accès adapté, cette réorganisation en profondeur de la première ligne, qui doit devenir la pratique principale et remplacer les traditionnelles visites planifiées longtemps à l’avance.

Expliquant à nouveau le concept, le ministre a insisté sur l’importance d’un virage majeur vers ce type d’organisation : «Vous devez être disponible pour réussir l’accès adapté. […] La visite annuelle, c’est démontré dans la littérature, vous n’avez pas besoin de faire ça. […] La majorité des plages sont données sans rendez-vous, et la majorité des visites sont données en dedans de trois jours. […] La pratique de l’avenir, c’est l’accès adapté en GMF.» D’après lui, «les médecins [y] sont plus heureux». Il ajoute qu’«aujourd’hui, le plus grand frein à ça, c’est quand la moitié du GMF embarque et que l’autre n’embarque pas» et que «si on ne vous enseigne pas la pratique de la médecine familiale en accès adapté, il y a un problème».

Il prévoit aussi une utilisation croissante des technologies, qu’il prévoit ainsi : «Dans 10 ans, c’est sûr que quelqu’un sera assigné dans vos GMF pour répondre sur Skype. […] Ton intérêt sera la satisfaction de ta clientèle, qui sont tes patients. […] Vous la voulez, l’implication des patients, et croyez-moi, vous allez l’avoir. Mais si vous n’êtes pas organisés en GMF, en pratique multidisciplinaire et en pratique adaptée, vous ne réussirez pas.»

Il répond aussi aux médecins qui affirment parfois que les ressources du ministère pour les GMF ne suivent pas, que «ça nous fera plaisir de vous donner du financement […], mais encore faut-il qu’il y ait une livraison [de services]».

Il aborde ainsi les craintes des médecins : «Quand j’ai sorti le projet de loi 20, tout le monde (ou presque) a crié au meurtre», avant d’affirmer que le cadre de gestion des GMF récemment négocié entre le Ministère et la FMOQ correspond justement à ce qu’il souhaitait établir. «La FMOQ a signé, pour ainsi dire, cet été, une entente qui constitue la mise en application des principes du projet de loi 20. […] Ils acceptent le concept [de l’assiduité]. C’est le même principe : l’un est dans l’autre.»

L’application du projet de loi 20 sera mise en veilleuse à la suite de l’entente avec la FMOQ, mais le ministre ne cache pas sa détermination de l’adopter — ce qui devrait se faire, selon des informations, le 14 septembre, avec trois amendements touchant aux frais accessoires. Il martèle que «le projet de loi 20, c’est un projet de loi, mais je peux vous assurer qu’il va passer. Je n’ai pas l’intention de ne pas le passer.» Si la FMOQ et les médecins «arrivent à destination» (respectent les cibles), «il ne sera pas appliqué. Mais il sera toujours là, comme je l’ai déjà mentionné.»

Quant à l’article du projet de loi 20 qui donne énormément de pouvoir au ministre, notamment celui de modifier unilatéralement les ententes, il le justifie en minimisant sa portée : «C’est le pouvoir de jouer dans les tarifs. […] Il y a des secteurs peu nombreux où il va y avoir des ajustements.» Comme les négociations prennent du temps — parfois deux ans avant l’application —, il s’agirait de trouver des solutions «simples», dont l’application doit être «rapide».

Pour ceux qui lui reprochent d’être moins sévère avec les spécialistes qu’avec les médecins de famille, le ministre se défend : «Ce n’est pas la loi 20, mais la loi 10, qui règle les problèmes de la médecine spécialisée, [laquelle] dépend plus souvent des ressources.» Pour chaque spécialité, il s’agit notamment «de réserver des plages pour la médecine familiale […], de répondre aux consultations provenant de l’urgence, l’hospitalisation et la gestion adéquate des listes d’attente.» Sans quoi les mêmes pénalités que pour les médecins de famille s’appliqueront.

«Le médecin spécialiste qui refuse de donner des plages de consultation aux spécialistes et à vous, il est pénalisé. Qu’il ait l’obligation de vous donner de la disponibilité, ça ne fait pas leur affaire. […] Dites-moi pas qu’il n’y a pas d’impact sur les médecins spécialistes — il y a un impact, mais il est différent. […] Chez eux, c’est moins spectaculaire que chez vous […], mais on leur demande un arrimage avec les médecins de famille. […] Mais c’est vrai que l’impact chez les médecins de famille est plus grand.»

Quant aux problèmes d’accès à l’imagerie pour la première ligne — un problème clé dans l’amélioration de l’équité et du fonctionnement —, cela semble assez simple pour lui, qui est radiologiste : «Ça va se régler.» Il faudrait régler deux aspects : la pertinence (du côté de la demande) et l’offre (du côté du gouvernement et des radiologistes). Il compte agir, et tout le monde sera responsable de ces résultats. La manière n’est pas exposée.

Quant aux interventions chirurgicales, il parle de la capacité non exploitée de certains blocs opératoires : «Le problème chirurgical, [c’est que] des hôpitaux en ont la capacité, mais [elle] n’est pas exploitée.»

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Sortir une partie des médecins de famille des hôpitaux

Le ministre veut retirer une partie des effectifs des hôpitaux pour les redistribuer graduellement en première ligne. «La FMOQ, comme les gérants d’estrade, disent : ramenez-nous en cabinet», ce qu’il affirme ne pouvoir faire «d’un coup», pour éviter de fermer l’hôpital. «Pour ceux qui arrivent en pratique, ça va être un petit peu plus encadré […] pour faire en sorte qu’un nouvel équilibre se fasse.»

À cet égard, il confirme que le «visage » de l’hôpital va changer. La négociation se ferait aussi avec la FMSQ pour que «certains [spécialistes] hospitalisent», essentiellement les professionnels qui ont la compétence pour le faire, comme les internistes. «L’objectif est d’avoir un équilibre nouveau. Ça, vous allez voir ça à partir d’octobre 2015 pour juillet 2016.» C’est-à-dire demain !

Durant la période de questions, des médecins ont suggéré que s’il y avait moins d’hospitalisations par les médecins de famille et davantage par les spécialistes, le résultat pourrait coûter plus cher et être moins efficace.

Lorsqu’on lui demande s’il ne craint pas «une explosion des consultations de spécialiste à spécialiste», il répond que «dans un hôpital d’“internistes”, il y a peu de consultations entre eux, alors que dans un hôpital de “logues” (gastroentérologues, pneumologues, etc.), il y en a plus. […] Gérer ça, ça se fait en fonction des grilles tarifaires. […] Mais on ne videra pas les hôpitaux des médecins de famille.» Il affirme aussi que «les internistes ont modulé leur pratique pour être des consultants, alors que c’est une spécialité qui vise à être médecin traitant», et qu’il veut changer cela.

Par ailleurs, un résident en psychiatrie qui demandait si la mise en place d’un système aussi punitif (en raison des compressions de revenu proposées en cas de non atteinte des quotas) ne lui paraissait pas trop «pavlovienne» comme approche, le ministre a répondu que «ça fait 15 ans qu’on fait des incitatifs — ça, c’est pavlovien. […] Les incitatifs, en général, ne donnent pas les effets escomptés.[…] Si vous avez une solution, donnez-la-moi. Si vous avez d’autres idées, ça va me faire plaisir, mais pourvu que vos idées, à la lecture, donnent des résultats.»

Repenser la répartition des médecins

Le ministre a aussi présenté sa réforme (une autre !) touchant la répartition des médecins sur le territoire québécois. Il annonce vouloir délimiter de manière beaucoup plus fine les territoires, en plus d’y ajouter le concept de postes pour les GMF de chaque secteur : «Nous avons commencé et nous allons terminer cet automne le quadrillage du Québec. […] On va accorder des postes, il va y avoir un plan d’effectifs médicaux hors hôpital et un plan d’effectifs médicaux hospitaliers. Et ça va s’appliquer là, en juillet 2016.» Une autre révolution pour demain !

Le sujet a ramené toute l’attention de la salle : la répartition touche directement la cohorte actuelle des résidents, qui sont inquiets de voir surgir d’autres contraintes à la pratique médicale et au choix du lieu d’installation. Quelle sera la réaction de ces jeunes médecins, dont certains décrient déjà le système actuel ? Seront-ils tentés d’aller davantage vers le privé, dans la suite du mouvement qu’on a vu s’accélérer cette année ? Voudront-ils aller travailler ailleurs ? L’avenir le dira.

Concernant le privé, il aborde spontanément la question, ce qui rassurera peut-être un peu ceux qui, comme moi, militent pour la défense du système de santé public. «Pensez bien comme il faut en allant au privé, parce que dans la loi, j’ai tous les outils pour rendre le privé bien désagréable. […] De l’avis de la FMOQ, il va manquer de patients. […] La hantise, c’est d’être assis dans un bureau à attendre les patients.» On note, on jugera sur les actes.

Favoriser l’interprofessionnalisme

De ce côté, le ministre a mis les points sur les «i» concernant la question de la rémunération des médecins pour des actes faits en cabinet par d’autres professionnels autonomes, comme les infirmières praticiennes. Son ton était tranchant : «Le médecin n’a pas d’affaire à facturer pour cette visite et n’a pas d’affaire à avoir une cote.»

Quant aux médecins qui demandent «plus de personnel» pour arriver à améliorer la productivité en cabinet, il ramène l’argument des coûts globaux et de la capacité (limitée) de payer du gouvernement, puisque c’est lui qui rémunère les infirmières en GMF et compte plutôt sur le travail des professionnels autonomes, comme les infirmières praticiennes.

Il juge par ailleurs que la seule solution de rechange à un rôle accru des infirmières praticiennes comme professionnelles autonomes, c’est d’augmenter continuellement le nombre de médecins, une situation qui pourrait selon lui mener à ces conséquences : si «on forme des médecins, des médecins, des médecins, attendez-vous pour les prochaines négociations à zéro, zéro, zéro pour les 20 prochaines années. »

Comme les facultés forment plus de médecins depuis une dizaine d’années, il pose lui-même la question : «Est-ce qu’on arrive au moment où on doit diminuer le nombre d’entrées en médecine ? […] On a la capacité, elle n’est pas livrée, mais il y a une capacité de livraison dans des circonstances raisonnables. […] Si vous êtes ministre de la Santé et que vous avez ces données, vous faites quoi ?»

Avant de devenir ministre, il m’avait déjà confié que plusieurs spécialités avaient fait le plein de médecins et qu’il fallait songer à limiter les entrées. D’où le rôle de régulation de l’État : «Historiquement, les gouvernements ont tous contrôlé les dépenses en santé en contrôlant l’offre. […] À l’autre bout du spectre, on ouvre les vannes. Est-ce qu’on sait exactement le point où on doit arrêter ?»

Il juge qu’il y aura bientôt assez de médecins et qu’il devrait freiner les admissions, mais préfère s’en abstenir — apparemment contre sa propre logique — pour faciliter la transition qui s’annonce et qui touche à la fois la productivité des médecins et l’organisation des soins : «Est-ce qu’aujourd’hui on doit diminuer le nombre d’admissions en médecine ? Statistiquement, oui. Mais j’ai dit non.»

Échange informel avec des étudiants et des collègues après la conférence
Échange informel avec des étudiants et des collègues après la conférence.

Imposer son approche pour… valoriser la médecine familiale ?

Deux phrases clés résument les concepts abordés par le ministre. D’abord, celle-ci : «À la fin, c’est de la médecine familiale que vous allez faire, avec l’appui de l’État, qui va vous donner les conditions vous permettant de faire votre travail. C’est ça la chose

L’autre phrase respire la confiance en sa vision des choses et en sa capacité d’agir, comme on le voit : «Basée sur un constat inattaquable, basée sur un contexte économique et les besoins de la population. […] La population croit que peut-être, une fois, cette fois-ci, il va se passer quelque chose. C’est parce qu’une fois, cette fois-ci, il va se passer quelque chose. »

Effectivement, tout cela donne l’impression qu’il va se passer quelque chose ! Pour bien taper sur le clou, il ajoute : «Ceux qui pensent que tout ça va s’évaporer dans le cosmos et l’éther, ne faites pas cette erreur-là, vous ne me connaissez pas, là. […] Pincez-vous, ou pincez votre voisin, il n’y a aucune chance.» On le voit : dans la tête du ministre, les problèmes semblent faciles à régler, et la direction à prendre est déjà tracée.

Le ministre justifie globalement ses choix ainsi : «Moi, mon allégeance, c’est pour les huit millions de Québécois et de Québécoises. […] J’ai le gros bout du levier qui va faire le changement. Mais le levier qui va produire le changement, c’est bien plus fort chez vous. […] L’effet que vous allez avoir sur la société, c’est immense. À la limite, ça pourrait être un risque pour le gouvernement de faire cela. […] À long terme, vous allez livrer la marchandise, ce qui peut vous mettre dans une position de négociation favorable. Mais ça, c’est de la politique.»

Durant l’échange qui a suivi la période de questions, j’ai évoqué avec lui un point soulevé par un collègue pédiatre : «Peut-être que les médecins vont finir par adhérer à votre modèle. Mais si la population n’embarquait pas — par exemple, en ne voyant pas la nécessité de toujours rencontrer le même médecin ?»

Il m’a répondu qu’il y aurait aussi un travail important de pédagogie publique à réaliser. Espérons que cela fonctionne, parce que si les patients ne suivaient pas le modèle (inscription à un médecin, assiduité de visite, accès adapté), les médecins auront beau faire des pieds et des mains, on n’aura rien réglé du tout.

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4 commentaires
Les commentaires sont fermés.

Cher Docteur Vadeboncoeur.
Merci pour ce compte rendu de cette allocution du Ministre Barette. Contrairement à votre habitude, je vous ai trouvé fastidieux à lire. Ce n’est pas toujours clair et je n’arrive pas à tirer des conclusions de tout ceci sauf que le bon Docteur Barette est fermement décidé à faire ce qu’il veut de la façon dont il le veut.
J’avoue que je ne l’aime pas beaucoup mais qu’il n’a pas toujours tord. Heureusement, j’ai un médecin de famille qui ne compte pas changer sa pratique dans le temps alloué à ses patients.
Ayant 60 ans et plusieurs problèmes de santé, je dis toujours à mon médecin à la blague: » Voici votre patiente qui vous gruge tout votre temps! » Et de rire lui et moi! Quand je lui ai parlé de la nécessité de performance et du nombre de patients par jour que le bon Docteur/ministre Barette voudrait imposé, il m’a répondu de ne pas m’inquiéter car il prendrait toujours tout le temps voulu et n’avait nullement l’intention de changer sa façon de faire. Heureusement pour
moi la grugeuse de temps. Je dois dire à ma défense que je ne le vois que 2 ou 3 fois par an.
Je me mets dans la peau des futurs médecins et je me dis qu’ils doivent être inquiets et ce demander à quoi ressemblera leur avenir dans le contexte présent. Je pense aussi que le vieillissement de la population ne sera pas si responsable que ça de l’augmentation des coûts en santé. Je vois de plus en plus de gens vieillir en santé et pratiquer des sports divers. Par contre, il y aurait beaucoup à faire avec les coûts des médicaments à mon avis. Ils sont beaucoup trop chers et les pharmaceutiques y vont forts avec leurs lobbyisme. Enfin, je suis si heureuse de ne plus travailler comme Infirmière dans ce qui est, à mon avis, devenu un véritable enfer: les hôpitaux!
Il ne reste plus qu’à nous souhaiter à tous de vieillir en santé le plus possible!

Désolé pour ce compte-rendu un peu long, mais qui se voulait objectif et détaillé. Vous soulevez par ailleurs plusieurs points très pertinents. Merci pour les commentaires.

Merci pour ce texte intéressant. Ça nous éclaire un peu plus sur les idées de ce ministre que je trouve un peu dur à suivre.
Personnellement en tant qu’usagère pour le moment occasionnelle du système de santé, et sans médecin de famille, la clinique réseau convient. Cependant, je m’inquiète toujours des difficultés que j’aurais probablement à obtenir des services si j’avais un problème plus sérieux demandant un suivi régulier, ou, pire, un problème grave.
Je trouve que c’est un peu ça la souplesse qui manque présentement. On peut être longtemps sans avoir besoin de voir régulièrement un médecin tant qu’on a besoin juste une fois de temps à autre pour un problème de courte durée comme une pharyngite par exemple. Dans ce cas là l’absence de médecin de famille ne pèse pas trop tant qu’on sait qu’il y a un endroit où on peut s’adresser. Cependant, il serait rassurant de pouvoir aussi savoir qu’en cas de problème nécessitant un suivi plus attentif, on aurait aussi une façon de les obtenir sans attendre des années.
J’avais déjà lu un commentaire de quelqu’un qui disait qu’il serait bien de pouvoir être inscrit non auprès d’un médecin en particulier, mais d’une clinique, dont on pourrait consulter tous les médecins, qui pourrait nous référer à un spécialiste en cas de besoin, où notre dossier pourrait être demandé suite à une hospitalisation d’urgence, et par la suite les informations y seraient retournées, et où on pourrait voir un des médecin sans rendez-vous. Une telle façon de faire me semble pouvoir répondre à la fois aux besoins ponctuels et aux besoins plus lourds, en ce sens que les médecins pourraient se partager la tâche, vu que l’inscription serait auprès de la clinique et non auprès d’un médecin en particulier. Il pourrait aussi y avoir une partie des tâches assumées par des infirmières cliniciennes. Ça me semblerait une avenue intéressante.

Commentaires très pertinents. Il faut une bonne combinaison de rendez-vous rapides pour régler des problèmes ponctuels (ou bien les complications de maladies chroniques) et des rendez-vous de suivis pour les grands malades. C’est bien ce qu’on appelle l’accès adapté, une approche sur laquelle le ministre a beaucoup insisté. Par ailleurs, il semble bien que l’assiduité et l’accès vont s’organiser autour des GMF et non des médecins individuels. C’est sûrement aussi une bonne approche. Bonne journée à vous.