Grippe A (H1N1) : cas de conscience

Rien n’oblige les médecins du Québec à soigner les patients en cas de pandémie ! Notre enquête sur les questions éthiques liées à la grippe H1N1 s’est avérée pleine de mauvaises surprises.

Photo : iStockphoto

Le virus A (H1N1), le Dr Ross Upshur l’attendait de pied ferme. Ce titulaire de la Chaire de recherche du Canada sur les soins de première ligne, à l’Université de Toronto, est un peu comme un assureur-conseil entraîné à prévoir le pire. Depuis des années, il conçoit avec son équipe des scénarios de pandémie et examine les choix déchirants auxquels les professionnels de la santé pourraient devoir faire face s’ils se retrouvent avec plus de patients qu’ils ne peuvent en traiter.

Il était prêt, mais rien n’arrive exactement comme il l’avait prévu. « Quand on réfléchit sur les questions éthiques relatives à une pandémie, on se demande, par exemple, qui on devrait privilégier entre un jeune patient et un patient âgé », explique le médecin, qui est également directeur du Centre conjoint de bioéthique de l’Université de Toronto. « Avec le A (H1N1), on pourrait très bien avoir à choisir entre deux jeunes. » La vague du printemps dernier nous l’a appris : con­trairement au virus de la grippe saisonnière, le virus pandémique semble épargner les plus de 55 ans. Du moins pour l’instant…

Autre surprise : le A (H1N1) cause des dommages particulièrement graves aux poumons de ses victimes. La disponibilité des respirateurs mécaniques pourrait ainsi poser problème. « Les plans de pandémie de grippe prévoient généralement qu’un patient aura besoin d’une assistance respiratoire pendant une durée de 72 à 96 heures », explique le Dr Peter Singer, qui travaille dans l’équipe du Dr Upshur. « Mais avec le A (H1N1), les malades ont parfois besoin d’un respirateur pendant trois ou quatre semaines. »

Certains patients requièrent même des appareils de pointe, peu répandus. Des respirateurs à oscillation, par exemple, capables de pousser de petites quantités d’air dans les poumons à une fréquence de 300 souffles par minute. Des merveilles technologiques qui se vendent 40 000 dollars l’unité, comparativement à environ 10 000 dollars pour un respirateur ordinaire.

Dans un article publié en juillet dans le site Internet du Canadian Medical Association Journal, le Dr Robert A. Fowler, spécialiste des soins critiques à l’Hôpital Sunnybrook, à Toronto, et son confrère Anand Kumar, de l’Université du Manitoba, soulignaient que la plupart des hôpitaux canadiens n’étaient pas équipés de respirateurs à oscillation. Les sédatifs pourraient aussi se faire rares, puisque les patients atteints de la grippe A (H1N1) qu’on place sous respirateur doivent, dans certains cas, en recevoir des doses massives.

Si les campagnes de vaccination prévues pour le mois de novembre n’arri­vent pas à protéger tout le monde à temps et que le virus revient sous une forme particulièrement virulente, les appareils et les médicaments pourraient venir à manquer. Les médecins seront alors aux prises avec de sérieux cas de conscience. Devront-ils donner la priorité aux plus malades ? Ou aux patients qui ont le plus de chances de s’en tirer ?

L’Agence de santé publique du Canada (ASPC) dispose d’une réserve de 130 respirateurs pour venir en aide aux provinces en cas d’urgence, et elle prévoit s’en procurer 370 autres. Parmi ceux-ci, aucun res­pirateur à oscillation. « Ces appareils de pointe sont plus difficiles à transporter et nécessitent du personnel spécialement formé pour les faire fonctionner », dit la Dre Danielle Grondin, sous-ministre adjointe de la Direction générale des maladies infectieuses et des mesures d’urgence de l’ASPC. « Ça ne sert à rien de les fournir si les hôpitaux n’ont pas les ressources humaines pour les utiliser. »

Les inhalothérapeutes, dont le travail est essentiel à l’utilisation de ces appareils, ne sont pas légion. « Nous avons commencé à appeler certains de nos anciens membres, à la retraite ou en congé prolongé, pour savoir s’ils pouvaient être disponibles en cas de pandémie », explique Josée Prud’Homme, directrice générale de l’Ordre professionnel des inhalothérapeutes du Québec. L’Ordre, qui compte 3 500 membres, s’était livré à un exercice similaire après l’épidémie du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS), en 2003, question de tâter le terrain. Peu avaient répondu à l’appel, selon la directrice.

Il faut trois ans pour former un inhalothérapeute. Aucun raccourci possible. « Mais pour augmenter les effectifs à court terme, l’Ordre, en collaboration avec les établissements de santé et les auto­rités publiques, pense offrir de la formation d’appoint aux inhalothérapeutes qui prati­quent dans d’autres services que les soins critiques, explique Josée Prud’Homme. Ceux qui travaillent habituellement à l’anesthésie en salle d’opération ou au diagnostic pourront apprendre rapidement à utiliser les appareils destinés aux patients atteints de la grippe. »

L’Ordre des inhalothérapeutes n’est pas le seul à chercher des façons de multiplier ses ressources. Des médecins, des infirmières, des techniciens en radiologie pourraient être forcés de rester à la maison si l’école de leur enfant ferme par mesure de prévention. «Durant l’épidémie de SRAS, beaucoup de travailleurs de la santé ont été mis en quarantaine, rappelle le Dr Upshur. Par ailleurs, bien que la plupart d’entre eux aient fait preuve de courage, certains ont refusé de traiter les patients infectés. » Le cas d’une infirmière avait notamment défrayé la chronique.

Pouvait-on la blâmer ? Une autre question éthique sur laquelle s’est penchée l’équipe de Toronto. « En choisissant leur profession, les travailleurs de la santé acceptent certains risques qui lui sont inhérents, explique le Dr Upshur. Les pompiers n’ont pas la liberté de choisir s’ils iront éteindre un incendie ou non. »

Le code de déontologie de l’Association médicale canadienne ne dit rien sur l’obligation des médecins de traiter un patient en cas de pandémie, s’il y a risque pour leur propre santé. Le Dr Upshur a épluché les codes de déontologie des médecins d’autres pays, sans résultat. « Plusieurs vieilles versions du début du 20e siècle, à l’époque de la grippe espagnole, avaient des clauses à ce sujet. Elles ne figurent plus dans les versions plus récentes, peut-être parce qu’on pensait que ce genre d’événement était derrière nous. »

Le Dr André Dascal, spécialiste des maladies infectieuses à l’Hôpital général juif de Montréal et professeur à l’Université McGill, a reçu une subvention des Instituts de recherche en santé du Canada pour évaluer l’engagement des médecins à travailler en cas de pandémie de grippe. « Ceux-ci estiment qu’ils en ont le devoir moral, sauf si une raison majeure les en empêche, comme un membre de leur famille qui serait malade, par exemple. » En échange, ils s’attendent à ce que les hôpitaux protègent leur santé de façon adéquate – grâce à la vaccination, à l’utilisation de masques ou à des mesures d’isolement, notamment.

« Les infirmières ne peuvent refuser de prodiguer des soins que si leur sécurité est en danger », explique pour sa part Linda Haslam-Stroud, présidente de l’Association des infirmières et infirmiers autorisés de l’Ontario, qui était déjà en poste à l’époque du SRAS. Carole Mercier, secrétaire générale de l’Ordre des infirmières et infirmiers du Québec, partage son avis. « Notre code de déontologie est clair. On ne peut pas refuser de soigner les gens sans raison valable. »

Si rien ne va plus, une loi spéciale pourrait-elle être adoptée afin de forcer les travailleurs de la santé à se rendre au boulot ? « On a beaucoup discuté de cette possibilité après l’épidémie de SRAS, dit le Dr Dascal. À mon avis, c’est la pire des solutions. »

Le gouvernement albertain ne compte pas trop sur le devoir moral des travail­leurs de la santé. Il envisage de payer les médecins jusqu’à 518 dollars l’heure pour traiter les patients atteints de la grippe en cas de pandémie majeure. Au grand dam des infirmières, auxquelles on n’a promis aucune prime.

L’équipe du Dr Upshur a publié, en 2005, un rapport qui invitait les autorités de santé publique à réfléchir sur les problèmes éthiques devant lesquels nous placent les pandémies. Pas seu­lement sur les questions relatives au traitement et à la disponibilité du personnel, mais également sur la possibilité d’établir des priorités dans la vaccination, de placer une personne en quarantaine contre sa volonté ou de restreindre les déplacements à l’étranger. « J’espère que les autorités dis­cutent de ces cas, mais je n’en ai pas la confirmation. »

La Dre Danielle Grondin, de l’ASPC, assure qu’on a débattu de ces enjeux, mais reste avare de détails. « On travaille de concert avec les provinces et les terri­toires pour dicter des lignes directrices qui guideront les médecins. »

Pierre Laflamme, coordonnateur du plan de préparation à la pandémie du ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec, confirme que son équipe planche sur la question. « Vous savez, le personnel qui travaille aux urgences vit quotidiennement des situations où il doit faire des choix déchirants. Ultimement, c’est le jugement du médecin qui compte. »

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Attention, ça va piquer !

Préparez-vous à retrousser votre manche. Les autorités canadiennes ont commandé 50,4 millions de doses du vaccin contre la grippe A (H1N1) au géant pharmaceutique GlaxoSmithKline et prévoient lancer une vaste campagne de vaccination en novembre. «Tous les Canadiens qui le souhaitent pourront être immunisés », a annoncé la ministre fédérale de la Santé, Leona Aglukkaq, visiblement satisfaite. Ce qu’elle claironne moins fort, c’est que toutes les doses ne seront pas prêtes dès la première semaine de la campagne.

Qui, alors, doit-on protéger en priorité ? Les travailleurs de la santé ? Les pompiers ? Les politiciens ? Les populations autochtones, durement frappées par la première vague du virus ?

Les États-Unis ont publié, à la fin juillet, la liste des groupes qui recevront le vaccin en priorité. On cible les femmes enceintes, les personnes en contact avec un bébé de moins de six mois (puisque les nourrissons ne peuvent pas être immunisés, on les protège en prévenant l’infection chez ceux qui les entourent), le personnel de la santé, les jeunes de 6 mois à 24 ans et les adultes de 25 à 64 ans atteints de maladies chroniques.

Début septembre, le Canada n’avait toujours pas publié sa propre liste. Les autorités de santé publique craindraient-elles de se compromettre ? « Non, dit le Dr Upshur. Mieux vaut attendre les plus récentes données épidémiologiques avant de trancher. » La situation aux États-Unis est bien différente de celle que connaît le Canada, précise le médecin. Au sud de la frontière, il n’y aura pas assez de doses pour l’ensemble de la population. Les autorités doivent décider qui aura accès au vaccin et qui en sera privé. « Chez nous, il suffit d’établir qui en profitera en premier. Les enjeux éthiques sont moins déchirants. »

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