Il était une fois l’histoire médicale

Ni le stéthoscope, ni les mains, ni le regard n’importent autant que les mots échangés entre le patient et le médecin, qui seuls permettent d’écrire l’histoire sur laquelle se construit toute la démarche médicale.

Photo : Daphné Caron

Comme je vous ai (trop) souvent parlé de la COVID-19 et que vous souhaitez sans doute lire à propos d’autre chose, je vais aborder un sujet différent, l’« histoire médicale » qui est au cœur des soins et de mon travail de médecin. Il s’agit d’une histoire bien particulière, se développant sur toute la vie, se complexifiant comme l’âge avance et dont on trouve les épisodes dans un curieux livre, le dossier médical, écrit à plusieurs mains par vos soignants.

Une telle histoire pourrait débuter par « il était une fois », mais elle commence plus prosaïquement par les « antécédents médicaux », une expression décrivant à la fois l’information recherchée et sa fonction dans l’évaluation clinique. On ne s’attarde pas à ce qui est moins pertinent, comme les petites blessures, les maladies limitées dans le temps et les interventions mineures, qui ont peu d’effets à long terme sur la santé. Nous intéressent plutôt les problèmes chroniques qui prédisposent aux problèmes aigus rencontrés notamment à l’urgence. 

On parle ici du diabète, de l’hypertension, de l’asthme, de l’insuffisance rénale, des troubles circulatoires — de cette myriade de maladies qui définissent le terrain plus ou moins propice à l’apparition de divers problèmes de santé aigus. On note également certaines habitudes, comme ce satané tabagisme qui augmente le risque d’une foule de maux, du cancer pulmonaire à l’infarctus en passant par l’AVC ; on tient compte aussi de l’alimentation saine ou de l’exercice qui les éloignent.

Une fois ces antécédents relevés, on passe à la bien nommée « histoire de la maladie actuelle », qui se construit autour de ce qu’on appelle une « raison de consultation » — on vient généralement à l’urgence pour une raison ou une autre qu’il nous faut approfondir : douleur, trouble respiratoire, étourdissements, perte de conscience, saignement, mal de tête, fièvre, et que sais-je encore. 

Ce récit autour de la raison de consultation doit inclure la nature des symptômes principaux, leur intensité, leur évolution dans le temps, les facteurs aggravants et soulageants, leur récurrence et leur fin, le cas échéant. On examine aussi les circonstances de leur apparition, pour mieux en définir les causes, de même que les symptômes secondaires qui leur sont associés, qu’on explore couramment par systèmes (cardiaque, cérébral, pulmonaire, etc.). Enfin, on note quelles répercussions ont les symptômes sur le fonctionnement, car c’est souvent ce qui motive la visite à l’urgence — parce qu’on ne peut plus marcher, par exemple.

Je passe pas mal de temps à confirmer ou à rectifier l’histoire qui m’est rapportée par les résidents, en discutant avec la personne malade (sauf si elle ne peut échanger avec nous en raison d’un arrêt cardiaque, d’un coma, d’une détresse respiratoire ou d’un AVC). Parce que cette histoire se trouve au cœur de ma démarche diagnostique, même à l’urgence, où le temps est compté. C’est tellement vrai que si on omet d’y consacrer suffisamment d’attention, si on en néglige certains aspects importants ou si, tout simplement, on n’écoute pas assez les gens, on pourrait passer à côté du diagnostic ou dériver longtemps loin du but.

Bien sûr, une fois l’histoire recueillie, il faudra examiner la personne, ce qui commence en parallèle durant la prise d’information verbale, en observant l’état de conscience, la coloration de la peau, ou le niveau apparent de confort ou de détresse. Puis entrent en jeu les mains et les oreilles pour effectuer la palpation et l’auscultation, et bien d’autres gestes selon la situation, en s’aidant de plusieurs appareils, comme le sempiternel stéthoscope, toujours utile en 2021, mais aussi l’otoscope (oreilles), l’ophtalmoscope (yeux), etc. Ces gestes plus ou moins approfondis visent à préciser l’origine physique des symptômes.

En ajoutant l’information provenant d’examens sanguins ou radiologiques souvent déjà réalisés par l’infirmière, il s’agit d’établir la liste des problèmes, de générer à partir de cette liste les hypothèses diagnostiques appropriées, et au besoin de procéder à d’autres tests pour avancer. 

Mais à tout prendre, si j’avais à choisir un seul moyen entre parler au patient, l’examiner soigneusement ou lui faire passer quelques tests, je choisirais d’obtenir son histoire médicale. Sans elle, je me retrouverais à palper dans le noir ou à tester à l’aveugle. Parce que, vous l’aurez compris, en médecine, ni le stéthoscope, ni les mains, ni le regard n’importent autant que les mots échangés entre le patient et le médecin, qui seuls permettent d’écrire l’histoire sur laquelle se construit toute la démarche médicale.

Mais voici un détail qui va vous amuser : je vois de temps en temps au dossier une note laissée par le médecin selon laquelle son patient est un « mauvais historien », c’est-à-dire qu’il est difficile de s’y retrouver dans les symptômes qu’il raconte. Or, pas de doute que le médecin se trompe entièrement ici : vous, vous devez raconter votre histoire, mais l’historien, c’est lui !

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Heureusement que vous êtes là Dr Vadeboncoeur. J’apprécie vos chroniques. Du baume par les temps qui courent.
Dans cette chronique, je n’ai pu m’empêcher d’y voir une certaine analogie entre l’histoire médicale d’un individu et le « roman familiale » dans le systême freudien. Bien sûr, la part de fabulation n’est, en principe, pas la même. Mais encore…
Merci.

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