L’auteur est urgentologue, ex-chef du département de médecine d’urgence de l’Institut de cardiologie de Montréal. Professeur titulaire à l’Université de Montréal, il enseigne, participe à des recherches en médecine d’urgence et intervient fréquemment sur les enjeux de santé.
Je vous ai récemment raconté l’histoire de Jacques, pour qui j’ai posé un diagnostic d’insuffisance cardiaque lorsqu’il est arrivé, tout essoufflé, à l’urgence. Son ventricule gauche, la portion la plus musculaire du cœur, si vous vous souvenez, semblait mal fonctionner, puisqu’il n’éjectait plus que 25 % du sang à chaque battement, plutôt que les 60 % qu’on voit normalement. Ses poumons étaient remplis de liquide et ses jambes étaient enflées.
Mon patient a dû être hospitalisé pour que l’on trouve la cause de ce trouble et que débutent les traitements.
Des problèmes en amont…
Les symptômes de Jacques sont relativement communs chez les gens soignés pour de l’insuffisance cardiaque. D’abord, cet essoufflement qui ne le lâche pas depuis quelques semaines et qui semble pire la nuit. Des raisons évidentes l’expliquent.
Comme le ventricule gauche fonctionne mal, plus de sang y demeure après chaque contraction. La pression qui augmente graduellement à l’intérieur est ensuite transmise à rebours à l’oreillette gauche, puis à la circulation pulmonaire.
Comme les fragiles capillaires pulmonaires sont ainsi exposés à des pressions plus élevées que la normale, la partie claire du sang, appelée « plasma », passe à travers leur paroi. Le plasma se retrouve alors dans les parois des alvéoles pulmonaires, contribuant à rendre plus difficiles à la fois l’oxygénation du sang et l’expansion de ces alvéoles.
Si la pression est vraiment élevée, les alvéoles peuvent se remplir de liquide et du sang rouge peut même s’y retrouver. C’est ce qu’on appelle un œdème (enflure) pulmonaire, qui peut être rapidement mortel si le processus est subit. Si c’est plus graduel, comme pour Jacques, le liquide s’accumule lentement autour des poumons, dans la cavité dite « pleurale », parfois en abondance.
La pression dans les vaisseaux pulmonaires est peu à peu transmise, aussi à rebours, vers le cœur droit ; d’abord le ventricule droit, qui se dilate d’autant et fonctionne à ces pressions plus élevées, puis à l’oreillette droite et à la veine cave. À partir de celle-ci, la pression se propage dans toutes les veines du corps humain, particulièrement celles des jambes, situées plus bas.
Lorsque les capillaires des jambes travaillent sous des niveaux de pression plus élevés, il peut s’y développer un œdème, ce qui explique l’enflure des jambes de Jacques. Voilà pour l’amont. Comme on le voit, la difficulté à pomper du ventricule gauche se répercute jusque dans les jambes !
… et en aval !
En aval aussi, on trouve des problèmes — et ils sont de taille. La principale raison est que le cœur de Jacques, ayant perdu de sa force, éjecte moins de sang à chaque battement, ce que le reste du corps n’aime pas trop. Cela peut être perçu comme un essoufflement et de la fatigue puisque, au moindre effort, le cœur atteint sa limite de « livraison » de sang.
Pour pallier cela, le corps active une série de mécanismes qui, dans le cas de l’insuffisance cardiaque, peuvent aggraver les choses.
Ainsi, le cœur compense le manque de débit par des battements plus fréquents, ce qui n’est pas très bon pour un organe malade. Et les reins, qui ont notamment pour tâche de réguler la quantité de liquides dans le corps, protestent eux aussi contre cette baisse de débit sanguin, de deux manières tout aussi nuisibles.
On pourrait dire que les reins « jugent mal » la situation : ils semblent interpréter cette baisse de débit cardiaque comme un saignement ou une déshydratation, qui diminuent le volume sanguin. Ces causes étaient plus fréquentes que l’insuffisance cardiaque à l’époque des mammouths et des dures courses dans les plaines d’Afrique, quand l’espérance de vie était de moins de 30 ans !
Les reins décident donc de conserver les liquides, qui sont pourtant déjà en excès, sans comprendre que cela sera nuisible au cœur. Par un savant jeu hormonal, ils orchestrent cette rétention de liquide — plusieurs litres, dans certains cas ! — assez mal venue. Ils augmentent même la résistance des artères en les forçant à se contracter, ce qui concentre le débit vers les « organes nobles » que sont le cerveau et le cœur, négligeant le reste du corps.
Or, le cœur de Jacques fonctionne déjà avec un trop grand volume de liquide, et ses poumons, notamment, auraient intérêt à se dégager si on ne veut pas que les choses empirent.
En augmentant la résistance des artères, contre laquelle le cœur doit se battre à chaque contraction, ces « ajustements » vont accroître le travail du ventricule gauche. Celui-ci lutte pourtant déjà, de peine et de misère, pour fournir assez de sang, ce qui est aussi susceptible d’aggraver les problèmes.
Comment faire le diagnostic ?
Honnêtement, l’histoire de Jacques est déjà très suspecte. L’examen physique confirme une dilatation des veines jugulaires (du cou) qui donne un indice que la pression du côté droit est trop élevée.
L’auscultation des poumons fait entendre des bruits « crépitants », causés par le liquide, et celle du cœur n’ajoute pas grand-chose. L’examen des jambes révèle pour sa part la présence d’un œdème important, signe d’une accumulation de liquide. Pour ainsi dire, le diagnostic est déjà fait à la première évaluation.
Je demande tout de même des examens complémentaires, qui aideront à préciser la cause, dont un électrocardiogramme (évaluation de l’activité électrique du cœur), qui donne certains indices supplémentaires que le cœur est en souffrance, et une échographie sommaire réalisée au chevet du patient, qui montre la présence de liquide sur les poumons et l’affaissement du ventricule gauche, lequel a perdu de sa vigueur et s’est dilaté. Une radiographie pulmonaire atteste la présence de liquide dans les poumons.
La vidéo ci-dessus est une coupe du cœur sur la longueur, passant par le ventricule gauche, qui est situé au milieu et plutôt à gauche sur l’image. En bas à droite, on voit l’oreillette gauche et entre les deux, la valve mitrale. La partie noire représente le sang, et les parties blanches, les parois du cœur. Au milieu en bas, la partie blanche mince qui semble battre comme un clapet est la valve mitrale. De gauche à droite, on passe d’un cœur « hyperdynamique » (qui bat vigoureusement) à un cœur normal, puis à un cœur où la force est diminuée, et enfin, à droite, à un cœur où le ventricule se contracte peu, comme celui de Jacques.
L’échographie complète pratiquée plus tard par un cardiologue viendra confirmer tout cela, et surtout que les valves du cœur ne présentent pas d’autres anomalies notables, hormis une légère fuite de la valve mitrale, ce qui est habituel quand le ventricule gauche est aussi dilaté.
Les prises de sang ne fourniront pas beaucoup plus de renseignements, sinon que le fonctionnement des reins est un peu au ralenti, conséquence de la baisse du débit cardiaque et de l’effet des changements hormonaux décrits plus haut, et qu’une hormone sécrétée par les oreillettes, appelée « Nt-ProBNP », est très au-dessus de la normale, indication de la pression élevée qui y règne.
Jacques doit rester à l’hôpital pour passer d’autres tests afin que l’on trouve la cause exacte de son problème. J’ai su plus tard qu’il avait subi un examen des artères coronaires n’ayant rien montré d’anormal, et que le diagnostic final avait été une myocardite (myo = muscle, cardio = cœur, donc maladie du muscle cardiaque) consécutive à une infection virale récente, la réaction d’inflammation ayant directement provoqué un affaiblissement du muscle cardiaque.
Et les traitements
Dans un premier temps, il faut réduire la quantité totale de liquide présente dans les tissus (les jambes, les poumons, etc.) de Jacques, probablement quelques litres de trop. Je lui prescris immédiatement des médicaments appelés « diurétiques », qui forcent les reins à en éliminer le surplus. De même, on limite sa consommation de liquides et de sel.
Pour aider le cœur à mieux travailler, on prescrira aussi en cours d’hospitalisation des médicaments ayant pour effet de briser le cercle vicieux créé par les reins : l’objectif est, d’une part, de diminuer les résistances dans les vaisseaux, contre lesquelles le cœur fatigué de Jacques doit lutter, mais également, d’autre part, de bloquer la rétention de liquides.
Parmi ces médicaments, on retrouve les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA), les antagonistes (« opposition fonctionnelle entre deux substances biochimiques ») des récepteurs de l’angiotensine II (ARA), les antagonistes de l’aldostérone comme la spironolactone, et d’autres aux noms encore plus exotiques comme le sacubitril et l’ivabradine. Une belle soirée au Scrabble en perspective !
Au fait, une autre classe de médicaments a récemment fait son apparition dans le traitement de l’insuffisance cardiaque : les inhibiteurs du SGLT-2, conçus pour soigner le diabète, se montrent aussi très utiles pour les cas comme celui de Jacques, même si le patient ne souffre pas de cette maladie!
Les inhibiteurs du SGLT-2 agissent principalement au niveau des reins et protègent le cœur par plusieurs mécanismes potentiels ou avérés, notamment par un effet diurétique, un abaissement de la résistance artérielle, une meilleure utilisation de l’énergie par le cœur, un effet thérapeutique direct sur le tissu cardiaque, une réduction de la rigidité de la paroi du ventricule gauche et l’amélioration de la performance cardiaque. Rien que ça !
Quand le patient ira mieux, s’ajouteront des médicaments de la classe des bêtabloqueurs, qui ralentissent la fréquence cardiaque. Même s’ils ont paradoxalement pour effet de diminuer aussi la force de contraction du cœur, ils lui permettront à long terme de mieux travailler et de retrouver ainsi peu à peu son efficacité.
Sauf pour les diurétiques, qu’on prescrit à bonnes doses au début puis qu’on diminue plus tard, tous les autres médicaments seront introduits graduellement, surtout les bêtabloqueurs, de manière à éviter des effets délétères possibles sur le cœur et les reins.
Notez que, sauf en cas d’urgence et seulement pour de courtes périodes, il n’existe pas de traitement efficace pour stimuler directement l’activité du cœur afin de lutter contre l’insuffisance cardiaque. L’essentiel des soins vise plutôt à permettre au cœur de retrouver peu à peu un fonctionnement plus normal. Une exception : un vieux médicament appelé digoxine, qui accroît un peu la capacité de contraction, mais il n’est utilisé que dans des situations particulières (quand il y a arythmie ou absence de réponse aux autres traitements), ce qui n’est pas le cas pour Jacques.
Le congé et la suite
Après quelques jours à l’hôpital, Jacques a perdu quatre kilos — de liquide ! — et se sent beaucoup mieux. Son souffle est redevenu normal et ses jambes ont retrouvé leur minceur. Il peut maintenant marcher d’un bout à l’autre de l’unité de soins sans trop d’effort. De plus, il a beaucoup appris de son nouvel état de santé.
Jacques reçoit son congé de l’hôpital, mais ce n’est pas tant la fin d’un épisode de soins que le début d’un long suivi, où son engagement sera tout aussi important que les médicaments qu’il prend. Comme son cœur est gravement atteint, il devra nous revoir périodiquement, par exemple pour des prises de sang et des ajustements réguliers de sa médication.
C’est pourquoi il est dirigé à la clinique externe d’insuffisance cardiaque, où une équipe multidisciplinaire (cardiologues, internistes, infirmières, infirmières praticiennes, pharmacien, etc.), comme dans la plupart des hôpitaux, permet d’assurer une prise en charge serrée des grands insuffisants cardiaques.
Quand le liquide en surplus sera résorbé, ce qui pourrait demander de quelques jours à quelques semaines, il est possible qu’on cesse la prise des diurétiques les plus puissants, tout en poursuivant celle des doses ajustées de spironolactone, qui agit sur les hormones sécrétées par le rein. Jacques devra aussi continuer à long terme à prendre les autres médicaments prescrits, même si la fonction de son cœur s’améliore, afin d’éviter une rechute.
Du côté des habitudes de vie, on lui recommandera d’éliminer autant que possible le sel de son alimentation, de restreindre ses liquides (du moins jusqu’à un retour à l’état d’équilibre, puis selon le cas), de « couper » sa consommation d’alcool (toxique pour le cœur) et, surtout, de maintenir une vie active, l’exercice régulier, idéalement sous supervision dans un milieu spécialisé, étant une des clés pour améliorer son état.
Reste à voir ce qu’il adviendra de la fonction de son cœur. Normalement, avec un bon suivi, ce qu’on appelle la « fraction d’éjection » (la proportion de sang éjecté du cœur à chaque battement), qui était chez lui de 25 %, devrait remonter, atteignant ou non la normale autour de 60 %.
Quand ça va encore plus mal
Si, malgré les traitements, l’état du cœur de Jacques se détériorait, on pourrait toujours lui proposer l’installation d’un stimulateur cardiaque (pacemaker), pour assurer une contraction mieux synchronisée de ses deux ventricules. Il pourrait même avoir besoin d’un défibrillateur interne, dont l’objectif serait plutôt de traiter immédiatement une éventuelle crise d’arythmie grave et mortelle, qui survient beaucoup plus souvent chez ceux qui souffrent d’un affaiblissement persistant du ventricule gauche.
Dans les cas extrêmes, si rien ne fonctionne, outre un suivi très serré et l’optimisation de la médication, on pourrait même évaluer Jacques pour une solution de remplacement, comme une greffe cardiaque. L’implantation d’un appareil de support à la fonction du ventricule gauche, technique fort complexe et encore rarement utilisée, pourrait être indiquée dans des situations bien particulières.
Ça finit bien
Heureusement pour Jacques, les mesures extrêmes ne seront pas nécessaires, comme j’ai pu le constater en le rencontrant de nouveau à l’urgence par hasard quelques mois plus tard, lorsqu’il s’y est présenté pour un problème mineur.
En relisant son dossier, j’ai vu avec satisfaction qu’il avait bien répondu aux traitements médicaux, avait pu reprendre l’exercice (marche rapide) régulier et n’avait pas été réhospitalisé. À l’échographie de contrôle, sa fraction d’éjection était passée de 25 % à 45 %.
Bref, tout s’alignait bien pour lui, et il allait bientôt pouvoir retourner au travail, lui qui aime tant son métier de menuisier. « Je touche du bois ! » J’ai souri à son savoureux jeu de mots et lui ai souhaité bonne chance pour la suite.
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