Insuffisance cardiaque : quand le cœur pompe mal (1/2)

L’auteur est urgentologue, ex-chef du département de médecine d’urgence de l’Institut de cardiologie de Montréal. Professeur titulaire à l’Université de Montréal, il enseigne, participe à des recherches en médecine d’urgence et intervient fréquemment sur les enjeux de santé.

Jacques a 64 ans. Depuis trois semaines, il est plus essoufflé lorsqu’il marche et doit s’arrêter au moins une fois quand il monte l’escalier. La nuit, il doit parfois s’asseoir parce qu’il manque de souffle, ce qui réduit les symptômes. Depuis quatre jours, ses jambes sont un peu enflées. Inquiet, il décide un soir de consulter à l’urgence.

Il me raconte son histoire, je lui pose quelques questions, lui examine le cou, ausculte son cœur et ses poumons, lui palpe le ventre et vérifie avec attention les jambes, notamment en avant du tibia, où l’empreinte de mon doigt laisse une marque nette. C’est de l’œdème, un excès de liquide dans les tissus mous.

Je me rassois, consulte le dossier, réfléchis un peu, avant de lever les yeux vers Jacques ; après quelques explications, je lui donne mon verdict : « Vous semblez souffrir d’insuffisance cardiaque, le cœur ne pompe pas bien. Il va falloir vous garder à l’hôpital. » Évidemment, ce n’est pas une bonne nouvelle, mais Jacques accuse le coup.

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On dit souvent que le cœur est l’organe le plus noble du corps humain, même si, malgré les vertus parfois imaginaires qu’on lui prête, il s’agit en réalité d’une simple pompe (ou plutôt deux, chacune comprenant une oreillette et un ventricule, placés côte à côte) où circule tout notre sang dans un immense circuit de conduits.

Ce système est assez complexe, incroyablement efficace, extrêmement fiable et d’une longévité peu commune. Voyons les causes possibles d’une insuffisance cardiaque comme celle de Jacques (et pour tout savoir du fonctionnement du cœur, lisez aussi l’encadré « Petite leçon d’anatomie »).

L’essentielle intégrité du cœur

Comme pour toute pompe, les principales structures et fonctions du cœur doivent être intègres et ses différentes parties doivent bien jouer leur rôle pour que le sang circule correctement dans le corps. Or, une foule de problèmes peuvent compromettre cette tâche vitale.

Examinons d’abord les problèmes du muscle cardiaque lui-même, qui forme les parois des quatre cavités, oreillettes et ventricules, chacune étant capable de se contracter pour expulser le sang.

Les ventricules ont une masse musculaire supérieure à celle des oreillettes parce qu’ils poussent le sang contre la résistance des artères (artères pulmonaires ou aorte), ce qui nécessite un effort bien plus considérable.

Le ventricule gauche, qui doit assurer la circulation du sang dans tout le corps, est le plus costaud, mais aussi le plus souvent affecté par des problèmes. Or, toute atteinte au cœur, surtout quand elle touche ce ventricule, peut conduire à de l’insuffisance cardiaque. Ça semble d’ailleurs être le problème pour Jacques, si je me fie à mon échographie, qui montre que le ventricule gauche se contracte très mal.

Normalement, le cœur éjecte environ 60 % de son sang à chaque battement. Dans le cas de Jacques, à l’œil, ça semble plutôt autour de 25 %, une baisse majeure.

Première cause possible : le muscle cardiaque perd de la force

Comme le cœur, notamment le ventricule gauche, dépense une grande quantité d’énergie pour alimenter le corps et lui fournir ses nutriments, il doit se servir lui-même pour y arriver. 

Toutefois, lorsqu’il y a des blocages dans ses artères coronaires (les vaisseaux qui ont pour fonction de l’irriguer), le cœur peut souffrir d’un manque plus ou moins important d’apport sanguin, ce qui compromet sa propre fonction. Ce type de problème est généralement dû à l’athérosclérose, un épaississement graduel de la paroi des artères.

Et si l’interruption de la circulation dans les coronaires progresse rapidement pour causer un infarctus (« crise cardiaque »), qui provoquera la mort d’une partie plus ou moins large du muscle cardiaque, les séquelles affecteront parfois durablement sa fonction de pompe. Il s’agit d’ailleurs de la première cause d’insuffisance cardiaque.

Bien d’autres problèmes peuvent altérer la capacité du muscle cardiaque. Par exemple, certaines anomalies génétiques rares entraînent parfois, même en bas âge, une perte graduelle de la force du cœur, qui travaille alors de plus en plus difficilement. En cas de myocardite, affection généralement secondaire à un virus, le cœur perd aussi de sa capacité. On a observé de rares cas de myocardites après l’injection du vaccin contre la COVID-19… et bien plus après avoir attrapé la maladie.

Des substances toxiques peuvent également miner la vitalité du cœur, l’exemple le plus courant étant l’alcool, surtout si on en consomme en grande quantité sur de longues périodes. Chez les personnes âgées, on note aussi une détérioration de la fonction cardiaque lorsque des dépôts d’une substance appelée amyloïde, qui cause l’amyloïdose, très difficile à soigner, rendent l’organe de moins en moins opérant.

Deuxième possibilité : le muscle manque de souplesse 

Le muscle cardiaque ne pompe pas toujours « moins fort » quand l’insuffisance cardiaque se manifeste. Dans environ la moitié des cas, on constate que le cœur n’est plus assez souple pour recevoir un apport continu de sang avant de l’éjecter.

En pratique, ce manque de souplesse touche surtout le ventricule gauche, dont la paroi peut s’épaissir pour une foule de raisons, en particulier chez les personnes plus âgées et celles souffrant d’hypertension. Cette « rigidité » compromet alors le remplissage du cœur, même s’il continue d’expulser correctement le sang. Un peu pour la même raison qu’il est plus difficile de gonfler un ballon à paroi plus épaisse.

Que le cœur manque de force ou de souplesse, les conséquences sont à peu près les mêmes. D’une part, il pompe moins de sang à chaque battement. Le débit diminue donc, au point de ne plus satisfaire les besoins du corps humain (ventricule gauche) ou d’avoir de la difficulté à amener le sang jusqu’aux poumons (ventricule droit).

D’autre part, si moins de sang est éjecté à chaque battement, c’est qu’après la contraction, il en reste davantage dans les ventricules et les oreillettes, qui vont devoir gérer cet excès de volume. Cela pourrait entraîner, dans certains cas, une dilatation graduelle pour l’accommoder, jusqu’au point où la pompe perdra sa capacité de bien se contracter. On voit une telle dilatation surtout quand le muscle s’affaiblit.

Troisième éventualité : un problème de valve 

On peut aussi souffrir d’un problème de pompe cardiaque, donc d’insuffisance cardiaque, si certaines pièces internes sont altérées, soit les quatre valves.

Le plus souvent, comme elles ont surtout pour fonction d’empêcher le reflux sanguin d’une cavité à l’autre, toute fuite importante nuira. On parle alors d’« insuffisance valvulaire ». 

L’autre cas de figure, c’est une perte de souplesse de la valve. Il s’agit ici de « sténose ». Et parfois, les deux problèmes se combinent : la valve s’ouvre mal… et elle fuit !

L’atteinte des valves du côté gauche du cœur, là où les pressions de fonctionnement sont bien plus élevées, est beaucoup plus fréquente et sérieuse.

La principale valve à gauche est la mitrale, située entre l’oreillette et le ventricule. Formée de deux gros feuillets attachés par des cordages à des piliers musculaires, c’est la valve du cœur la plus importante et aussi la plus complexe.

Le problème de cette valve le plus souvent rencontré est l’insuffisance mitrale : une valve fuyante qui laissera refluer le sang du ventricule gauche à l’oreillette gauche. Comme cette cavité n’est pas adaptée à de telles conditions, elle se dilatera progressivement au fil du temps. Le cœur pourrait bien sortir 60 % de son sang à chaque battement, si la moitié s’en va à rebours, il devra travailler beaucoup plus.

Mais ce reflux entraîne également une augmentation du volume de sang total dans le ventricule et l’oreillette, donc une dilatation graduelle du ventricule et de l’oreillette gauches. Le ventricule gauche, ce faisant, contribue aussi à élargir la valve mitrale, aggravant l’insuffisance. Tous ces problèmes finiront par se répercuter du côté droit du cœur, qui pourra en souffrir indirectement.

À la suite d’un « rhumatisme articulaire aigu », affection rare chez nous causée par une infection à streptocoque, la valve mitrale peut graduellement au cours de la vie devenir trop serrée, empêchant le libre passage du sang de l’oreillette au ventricule. Dans ces cas, l’oreillette gauche risque de beaucoup grossir et de subir des pressions élevées, alors que le ventricule n’en pâtit pas trop, le trouble étant en amont.

Reste la valve aortique ; située à la sortie du ventricule gauche, elle s’ouvre sur l’aorte, la principale artère du corps humain. Un problème fréquent survient lorsque la valve est trop serrée (« sténose ») : le ventricule gauche est obligé de travailler de plus en plus fort pour évacuer la même quantité de sang, le muscle de sa paroi s’épaississant graduellement pour tenter de contrer cette résistance accrue.

Plus rarement, la valve aortique peut être affectée par une fuite (c’est une « insuffisance aortique »), le sang refluant vers le ventricule gauche, ce qui pousse ce dernier à s’épaissir et se dilater peu à peu pour accommoder ce surplus et réussir à continuer son travail.

Quatrième hypothèse : la valve triscupide

Entre l’oreillette droite et le ventricule droit, on trouve la valve tricuspide. Si cette valve fuit (« insuffisance tricuspidienne »), une partie du sang reflue à travers elle vers l’oreillette droite au moment de la contraction du ventricule, plutôt que de se diriger vers l’artère pulmonaire et les poumons.  

Si ce reflux est important, il aura deux conséquences : la pression dans l’oreillette droite va augmenter et, à chaque battement, le volume total de sang arrivant au ventricule droit sera plus élevé. Cette hausse de pression et de volume va se répercuter dans les veines du corps humain et amener le cœur droit (oreillette et ventricule) à se dilater graduellement.

Or, l’anneau de la valve va aussi s’étirer et aggraver la fuite, un cercle vicieux qui va empirer les choses. Ainsi, le cœur droit se dilatera parfois jusqu’à perdre sa capacité de contraction.

Notons qu’un blocage de la valve tricuspide demeure très rare, tout comme les affections de la valve pulmonaire, que je n’aborderai pas ici.

Le cœur de Jacques pompe mal

Tous ces problèmes de muscle ou de valves cardiaques peuvent compromettre la fonction essentielle de pompe du cœur, conduisant à une baisse du débit de sang et/ou à une accumulation de pression et de volume sanguin en amont. Tout cela mène à divers problèmes regroupés sous le nom d’insuffisance cardiaque, dont les manifestations cliniques sont aussi variées que débilitantes.

Lorsque, par exemple, le débit cardiaque diminue en raison d’un problème de pompe, le corps réagit en provoquant une série de changements hormonaux qui visent, en théorie, à améliorer les choses, comme une rétention de liquide et une hausse de la tension artérielle, qui peuvent à leur tour conduire à l’aggravation de la condition cardiaque.

Pour Jacques, j’ai diagnostiqué une insuffisance cardiaque, provoquée par une atteinte du muscle du ventricule gauche, qui est apparu affaibli, ce qui explique bien les symptômes ressentis. D’autres examens seront nécessaires pour mettre le doigt sur la cause exacte du problème, qui n’est pas immédiatement évidente. Mon patient devra donc rester à l’hôpital dans un premier temps.

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Dans mon prochain billet, on découvrira les symptômes de l’insuffisance cardiaque, la manière de faire le diagnostic précis et, surtout, les traitements offerts en 2022.

Parce que même si mon verdict n’est pas une bonne nouvelle pour Jacques, on peut le soigner, et de mieux en mieux, fort heureusement !

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