La productivité a ses limites 

«Lorsque plus de Québécois auront des médecins de famille, que ces derniers travailleront davantage et que les pratiques seront tournées vers l’accès adapté, le ministre aura-t-il vraiment gagné son pari ?»

Alain Vadeboncoeur
Photo: Daphné Caron

On verra le 1er janvier prochain si le ministre Gaétan Barrette a gagné un de ses (nombreux) paris : 85 % des Québécois auront peut-être alors « leur » médecin de famille. Mais qu’on atteigne ce seuil ou pas, je me demande si ce paramètre de productivité n’occupe pas trop de place dans les réflexions.

Il est vrai que notre ministre apprécie depuis longtemps ce concept. Comme président de la Fédération des médecins spécialistes du Québec, il l’avait d’ailleurs placé au cœur des négociations pour le rattrapage salarial avec le Rest of Canada (ROC), la répartition des hausses entre les diverses spécialités étant partiellement liée à une amélioration de leur productivité.

Comme ministre, il table donc sur la proposition — ou plutôt l’injonction — suivante : les médecins de famille doivent augmenter la cadence, parce qu’ils ne travaillent pas suffisamment. C’est à l’image d’Astérix ou de Ben Hur quand les coups donnés sur le tambour les poussaient à ramer plus vite sur leur galère…

Les délais d’accès au médecin de famille représentent bien un des problèmes reconnus de notre système de santé, puisque nous sommes les champions de l’attente, loin derrière le ROC ou d’autres pays développés. Mais s’ils ne travaillent « pas assez » en première ligne, c’est aussi parce que les médecins se consacrent plus qu’ailleurs à la pratique hospitalière, une autre partie du plan du ministre visant d’ailleurs à les « sortir » partiellement des hôpitaux.

C’est aussi par les pouvoirs de l’« accès adapté » qu’on cherche à améliorer les choses. Il s’agit de réserver la majorité des rendez-vous pour des visites non planifiées… histoire de voir plus rapidement le patient quand il est vraiment malade — une grande nouveauté en médecine !

Mais la productivité est-elle la mère de toutes les vertus médicales ? Lorsque plus de Québécois auront des médecins de famille, que ces derniers travailleront davantage et que les pratiques seront tournées vers l’accès adapté, le ministre aura-t-il vraiment gagné son pari ? J’en doute.

La carrière de radiologiste du ministre semble avoir teinté sa vision de la médecine. En radiologie, on ne maîtrise pas la demande, qui vient des autres médecins ; il s’agit alors surtout d’améliorer l’offre en augmentant la productivité, pour effectuer toujours plus de radiographies, d’examens de tomodensitométrie (scans), d’échographies, de résonances magnétiques ou d’interventions.

Mais comme un scan prend aujourd’hui quelques minutes à réaliser contre une heure 25 ans plus tôt, la productivité de ses collègues s’est aisément améliorée — ce qui n’a pas nui au revenu des radiologistes, d’ailleurs. Cela me rappelle une phrase lancée par un psychiatre à son ami radiologiste, lors d’un débat : « Gaétan, t’as bien beau être plus productif avec tes scans, moi, mes patients, ils parlent encore à la même vitesse qu’avant. »

La réalité est plus complexe en médecine familiale. D’abord, parce qu’une hausse de la « productivité » ne contribue pas toujours à l’amélioration de la santé : effectuer plus de bilans de santé annuels ne rend pas nécessairement les gens moins malades, comme de vastes recherches l’ont montré. Réaliser automatiquement plus de tests médicaux, comme des prises de sang annuelles, n’a pas non plus d’effet notable sur la santé… surtout si la personne est déjà en bonne santé.

Ensuite, parce qu’il est plus difficile de juger des retombées des gestes faits en première ligne lorsqu’il s’agit de mesurer le maintien en santé d’un groupe de patients, la baisse des recours inutiles aux urgences, la réduction du taux d’hospitalisation des malades chroniques, le maintien de l’autonomie des personnes âgées, etc. À cette fin, compter les visites est loin d’être assez.

Tant mieux si le ministre gagne en janvier prochain son pari — ou plutôt, si les médecins répondent à sa commande pressante. Mais si une productivité adéquate est nécessaire pour permettre une meilleure accessibilité, il ne s’agit ni d’une panacée ni d’une condition suffisante pour améliorer la santé des gens.

Une fois le fameux 85 % atteint, un chiffre arbitraire, il faudra tout de même s’occuper — enfin ! — de ces questions tout aussi fondamentales qui changeront vraiment la santé des gens pour le mieux, soit le travail en équipe, la coordination des soins et une meilleure collaboration entre les professions.

Il s’agit là des véritables déterminants de la qualité des soins en première ligne. Et sans aucun doute, d’enjeux bien plus importants que le nombre de patients vus dans une journée. Pourtant, on en a bien peu parlé ces dernières années. Alors, parlons-en !

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13 commentaires
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Réflexion très juste. On ne parle que de quantité, pas de qualité. Cette façon de voir les choses mène à une médecine déshumanisée, ce qui va à l’encontre de la formation donnée dans les universités qui entend former des médecins « empathiques ». L’empathie, ça demande de l’écoute attentive qui, elle-même, demande d’y mettre le temps.

Je ne sais pas si ma situation est similaire à d’autres, mais étant inscrit sur la liste d’attente pour un médecin de famille, on m’a offert une IPS au lieu d’un médecin. J’ai accepté et on m’a dit que j’allais avoir mon premier rendez-vous d’ici 4 à 6 semaines, sinon d’appeler à la clinique. Après 6 semaines, j’ai appelé la clinique pour me faire répondre bêtement que l’IPS en question n’avait pas terminé ses études, qu’ils allaient m’appeler au début décembre et que la durée d’attente était de 2-3 mois. Est-ce que le « pari » du ministre inclus aussi de placer les gens avec une IPS qui n’a pas encore terminé ses études? Si elle échoue ses examens, dois-je me remettre sur une liste d’attente de 2-3 ans? Peut-elle simplement échouée ou ils vont la faire réussir parce qu’elle a déjà une liste de patient?
Je suis pour les IPS, mais je souhaite que la formation ait une valeur réelle et non un simple bout de papier puisque le Ministre Barrette a besoin de réussir son pari.

Elle est bien bonne, celle-là : je vais la retenir… Vous avez des talents d’humoriste, c’est évident ! Mais, plus sérieusement, vous avez raison de vous questionner. La myopie de certaines personnes détenant un certain « petit pouvoir », mais qui n’ont pas encore réalisé que ce « petit pouvoir » requiert de leur part de faire usage d’un minimum de jugement ( et d’empathie, évidemment ), dans leurs rapports avec leurs semblables humains… disons que cette myopie nous « fait peur », en certaines circonstances… Et cela ne touche pas seulement, les ministres, les médecins, les policiers, les juges… cela concerne tellement de gens, à tellement d’endroits différents… Malgré tout cela, il nous faut demeurer sereins… et prêter respect et confiance aux « bonnes personnes »… tout comme à l’auteur de cet article, qui se démarque tellement bien au-dessus de cette triste « mêlée » de colporteurs d’illusions ou de « promesses farfelues », sinon de « je-m’en-foutisme ». Bonne chance à vous tous… Un petit conseil personnel : il faut parfois un peu « forcer la note », insister, parlementer. Si votre pharmacien a vraiment besoin d’une confirmation de la part de votre médecin de famille, pour vous renouveler la satisfaction d’une ordonnance, ne pourrait-il pas communiquer lui-même avec votre médecin, pour vérifier si tout cela « a du bon sens » ou non… Certains pharmaciens le font, à l’occasion, et si le vôtre refuser de s’y essayer… changez de pharmacien. Vous en trouverez sans doute un autre qui aura mieux compris « comment ça fonctionne », la santé… Lâchez pas, surtout.

Tout me semble parfait ….en théorie mais ne faudrait t’il pas l’adapter
« à la vrai vie ».
Il serait intéressant de lire l’opinion du docteur Vadeboncoeur à ce sujet.

Vous faites de l’arthrite. Votre médecin vous réfère à un spécialiste (rhumatologue)
que vous consultez et qui vous prescrit une pommade à utiliser lorsque douleur. Deux ans plus tard, votre tube de pommade est vide. Vous voulez prendre un rendez-vous pour obtenir une nouvelle prescription car la pommade est efficace et vous procure un soulagement. Mais voilà, la secrétaire vous dit que vous devez revoir votre médecin de famille pour être référé à nouveau si cela fait plus d’un an que vous n’avez pas été vu par le dit spécialiste.
Est-il vraiment nécessaire de retourner chez son médecin pour obtenir un papier de consultation chez le même spécialiste qui a déjà votre dossier? je ne sais si c’est vraiment la procédure à suivre. Si tel est le cas, c’est vraiment une aberration du système qui a deux conséquences désastreuses. D’abord c’est bloquer du temps chez le généraliste qui pourrait le consacrer à des gens qui en réellement besoin et peut être même voir un ou plusieurs nouveaux patients. Ensuite, cette duplication totalement inutile de service, reproduite à grande échelle, finit par avoir un impact financier énorme.

Je ne voudrais pas jouer les troubles fêtes dans ce débat, car je n’ai pas de médecin de famille. Si ce n’est que d’un point de vue strictement économique, je ne vois pas à proprement parler d’amélioration de la productivité puisque le coût unitaire par service au cours de ces dix dernières années a cru de pratiquement 50% (chiffre à parfaire), ce en tenant compte de l’indice des prix à la consommation et de l’inflation.

Qu’on me corrige si je me trompe. Autant que je sache, l’offre de services de première ligne en médecine n’a pas été bonifiée dans les mêmes proportions. — Alors pour une approche plus qualitative et pour les gains de productivité… on repassera !

Il y a même certaines blagues qui circulent quant au fait que pitou et minou sont bien mieux soignés au Québec que l’humain. Les vétérinaires sont plus productifs et peut-être plus proactifs que les docteurs manifestement.

Actuellement la politique initiée par le docteur Barrette en est essentiellement une de rattrapage.

Si nous regardons les choses très froidement. Nous pourrions dire que les soins médicaux sont de plus en plus chers avec une offre de service à la population qui par divers moyens cherche à sortir enfin du déclin (pour ne pas dire : sortir du néant).

Je ne sais pas si la méthode du docteur Barrette est la bonne ou si elle relève encore des expédients. Je suis néanmoins surpris qu’il n’y ait pas eu plus tôt prise de conscience des médecins quant à la difficile soutenabilité du système de santé tel qu’il est encore configuré maintenant.

À mon humble avis, les médecins auraient dû se révolter dès les premiers pas de la réforme Rochon ou peut-être même avant….

Ce que je sais ; c’est qu’il faudra des années pour ne pas dire une ou deux décennies pour construire ou reconstruire ce système de santé de première ligne exsangue qui soit vraiment la courroie de transmission de la santé et des bonnes habitudes de vie ; ce qui signifie qu’il soit destiné à bien servir les patients.

Peut-être serait-ce aussi au bénéfice de toutes celles et ceux qui œuvrent quelques soient leurs fonctions dans ce milieu édifiant et pourtant en même temps stressant ? Quand le médecin ou l’axillaire médical se portent bien, la santé du patient va bien !

Je crois qu’une des déficiences fondamentales du système est que l’on utilise pas les outils appropriés pour les problèmes auxquels font face les gens. Entre la clinique privée pratiquement toujours fermée et l’hôpital, il n’y a pratiquement rien. L’outil le plus dispendieux du système, c’est l’hôpital. Personne n’est vraiment intéressé à aller perdre 10 ou 20 heures à attendre dans une salle d’hôpital. Alors, pourquoi ne développe-t-on pas plus les cliniques intermédiaires (CLSC ou autres)? La vrai productivité, c’est là qu’on va la gagner. Comme dans tous les domaines, il faut travailler plus intelligemment, pas plus longtemps…

Alain, Alain, Alain,
La productivité P = l’Abyssal Bonus des Ubus de la Santé (ABUS), divisé par leur nombre (Petit T’As) et multiplié par les Heures 2iminuées où ils Opèrent (H2O).
Ladite formule permet de déterminer que « le Petit T’As » est déterminant pour augmenter la productivité P si et seulement si l’ABUS est divisé par un plus grand nombre de Petits T’As, lesquels deviendraient, du même coups, de Grands As. Mais, comme le dit le proverbe : « Qui se paye avec nos dettes s’enrichit! »

IL FAUT LIRE :
Alain, Alain, Alain,
La productivité P = l’Abyssal Bonus des Ubus de la Santé (ABUS), divisé par leur nombre (Petit T’As) et multiplié par les Heures 2iminuées où ils Opèrent (H2O).
Ladite formule permet de déterminer que « le Petit T’As » est déterminant pour augmenter la productivité P si et seulement si l’ABUS est divisé par un plus grand nombre de Petits T’As, lesquels deviendraient, du même coup, de Grands As. Mais, comme le dit le proverbe : « Qui se paye avec nos dettes s’enrichit! »

Oh boy… les médecins devront «rider» plus vite?! Bordel! le mien est si fatigué, déjà, que j’entre toujours dans son bureau en lui demandant comment il va…

Une des problématiques que vous ne touchez pas dans votre article consiste dans »le nanane » financier octroyé au médecin pour atteindre 85% de la population couverte (qui ne verra pas plus de médecin, mais au moins le patient sera sur une liste).

Dans un contexte où les médecins sont déjà épuisés, l’augmentation salariale est perçu comme une invitation à la diminution d’heures effectuées, avec des plages horaires restreintes à des heures favorables (il me fera plaisir de vous donner le nom des cliniques qui ont agit dans ce sens au cours de la dernière décennie si vous avez besoin d’exemples).

On se retrouve donc avec une augmentation des coûts par intervention sans augmentation d’accessibilité (voir dernier rapport du RGAM).

Difficile à accepter une fois le cadeau déballé, mais la solution bénéfique pour tout le monde passerait sûrement par une ré-allocation d’une partie du budget donné en salaire aux médecins pour offrir un support professionnel, technique et clérical à ces mêmes médecins pour leur faciliter (et rendre agréable) la tâche.

On semble avoir oublié que le travail d’équipe est plus efficace que le fait de privilégier uniquement la super vedette. Et comme on ne peut avoir le beurre et l’argent du beurre…

Merci docteur Vadboncoeur de nourrir ce débat dans un dossier anémique qui a tellement besoin de nouvelles énergies. Notre système de santé boiteux tire de la patte de manière chronique. Il est important de se rappeler que les « sans médecin de famille » ont déjà payé (via leurs impôts) leurs factures pour des soins qu’ils n’ont pas reçus. Et en plus, au Québec nous payons 50% plus de taxes et d’impôts que dans les autres provinces canadiennes.
Quand on a la chance d’avoir un médecin de famille, depuis quelque temps, il faut avoir un chronomètre en tête pour ne pas dépasser la limite règlementaire des 20 minutes. Plus une personne vieillit plus la liste des bobos s’allonge. Juste le renouvellement annuel de la médication et le choix des dosages monopolisent une partie des 20 minutes. Ce sont des 20 minutes en plus du temps pris pour les notes au dossier bien payés par nos impôts joufflus.
Les personnes se leurrent s’ils croient que les médecins rencontrés lors de consultations sans rendez-vous remplacent un médecin de famille. Ces médecins refusent de faire un minimum de suivi de problème de santé chronique encore moins de dépistage, ils refusent même de nous informer des résultats d’analyses de sang prescrites par le médecin de famille attitré. Ils soignent seulement le bobo « du jour ».

Cher Dr. BARRETTE, je suis dans les 85% qui ont désormais un médecin de famille. Sauf qu’elle n’est jamais là, j’appelle aux 2 semaines pour prendre RV, et me fais répondre qu’elle n’a pas donné sa cédule depuis 2 mois., et de rappeler…la semaine suivante.
Si je suis malade, je fais comme ceux qui n’ont pas de md de famille: la file ou la chance d’avoir la ligne téléphonique aux SANS RV. Ou j’attends que ça passe, et prends des advil.
Merci beaucoup Dr. BARRETTE. je vais dire avec plaisir à quel point le service est amélioré.
Francine Lasalle, Montréal