Le cercle vicieux de la congestion des urgences

Nos urgences subissent actuellement des périodes de congestion inquiétantes. Pourtant, elles ne sont qu’un des maillons du problème dans un système de santé toujours sous tension extrême. Explications d’Alain Vadeboncoeur.

Alain Vadeboncoeur
Photo: Daphné Caron

Les urgences sont très encombrées ces jours-ci. Les patients s’accumulent dans les corridors, les délais sont longs, les durées de séjour sur civière aussi. Bref, comme d’habitude en hiver, ça va plutôt mal. En clair, il y a trop de patients, ils sont trop malades, ils souffrent de maladies chroniques et doivent être hospitalisés, mais l’accès aux lits d’hospitalisation reste laborieux.

Pourquoi ces malades sont-ils aussi nombreux? Notre population est vieillissante et beaucoup sont affectés par des maladies chroniques. Quand la glace et le virus de la grippe ou de gastro s’en mêlent, le nombre de personnes à l’urgence – devant souvent être hospitalisées – augmente rapidement.

Mais pourquoi se retrouvent-ils à l’hôpital? Parce qu’ils ne peuvent être pris en charge dans une clinique ou à la maison : ils ont besoin d’oxygène ou d’antibiotiques intraveineux ; il faut soigner leurs fractures ; leur cœur ne suffit plus à la tâche ; et pour plein d’autres raisons médicales.

Certains d’entre eux s’y retrouvent parce que la première ligne ne s’est pas toujours occupée d’eux : ils n’ont pu rejoindre leur médecin alors que leurs symptômes débutaient ou n’ont simplement pas de médecin ; ils n’ont plus la capacité de se rendre à un rendez-vous; il n’y a pas suffisamment de soins à domicile pour répondre à leurs besoins; ils sont tout simplement trop malades pour vivre à domicile, où ils souhaitent pourtant demeurer le plus longtemps possible.

La porte d’entrée de l’urgence

Ces patients qui se retrouvent à l’urgence sont essoufflés, faibles, ont chuté, souffrent de blessures. Ils sont placés sur civière parce qu’ils ne peuvent pas rester dans la salle d’attente ; s’ils y demeurent quelques heures de trop, c’est parce que les civières sont pleines.

Ils sont évalués et soignés sur cette civière, par une infirmière, un médecin d’urgence, une infirmière-liaison, une infirmière spécialisée en gériatrie, un pneumologue, un cardiologue, un gériatre, un interniste, d’autres spécialistes, un travailleur social, un médecin de famille de garde à l’hospitalisation. La destination est claire : ils doivent être hospitalisés, une demande est donc assez rapidement remplie.

Problème  : des lits d’hospitalisation, surtout en cette période de l’année, on en manque. Ces patients restent donc à l’urgence en attendant un lit. C’est la congestion. En cas de congestion, ils sont plus à risque : la corrélation entre congestion à l’urgence et mortalité a été démontrée dans plusieurs études. La perte d’autonomie dans un tel environnement est rapide. Ces patients ne devraient pas s’éterniser à l’urgence, c’est rarement un lieu adéquat pour des personnes âgées malades.

Mais au Québec, comme au Canada (et dans quelques autres pays), il y a peu de lits d’hospitalisation par rapport à la taille de la population, contrairement à ce qu’on retrouve en France, en Allemagne et ailleurs, où les lits abondent.

Le taux d’utilisation de nos lits est donc élevé, ce qui ne laisse pas de marge de manœuvre. Les délais d’accès à ces lits sont excessifs à longueur d’année, mais dans les pointes de grippes et de virus de l’hiver, c’est pire parce que la mince marge de manœuvre est dépassée.

Pourtant, plein de gens travaillent très fort pour essayer de trouver des lits : des médecins, des infirmières, des gestionnaires de lits, des coordonnateurs, des directeurs de services professionnels, des directrices de soins infirmiers, des directeurs généraux s’activent partout – même le ministère s’active.

Ces gens ne chôment pas, surtout dans les périodes actuelles. Je les vois travailler, j’assiste à leurs réunions téléphoniques, je sais qu’ils se dépensent jour après jour pour aider. Ils doivent garder l’équilibre dans un hôpital qui déborde. Ils tentent de résoudre les situations quand il y a trop de patients sur civières à l’urgence – ce qui n’est qu’un signe de débordement de l’hôpital.

Réussir cela dans un contexte où le personnel est limité, quand il y a déjà du temps supplémentaire obligatoire et qu’on ne sait parfois plus où donner de la tête, c’est tout un défi.

Limiter la croissance des hôpitaux

Mais s’ils travaillent aussi fort, c’est parce que le système de santé a été conçu ainsi, dès le départ. L’accès aux hôpitaux, qui représentent un poste énorme de dépenses, est chez nous garanti par l’assurance-maladie.

Or, pour éviter une croissance démesurée des coûts de notre système de santé, les gouvernements ont limité leur croissance en restreignant le nombre d’hôpitaux et leur taille – ils en ont même fermé plusieurs. Un contrôle qui n’est pas sans aggraver les listes d’attente, plus longues ici qu’ailleurs dans le monde, même si elles ne sont pas pires ici que dans le reste du Canada.

Nous manquons aussi d’infirmières, parce que la majorité de ces emplois sont liés aux lits des hôpitaux et qu’on ne peut restreindre la capacité d’hospitalisation sans comprimer également le nombre d’infirmières. C’est aussi vrai pour les préposés, c’est vrai pour les autres professionnels.

Et quand bien même on voudrait ouvrir plus de lits en période de pointe, on ne peut pas créer magiquement du personnel. Il manque aussi de médecins : nous sommes parmi les pays où il y a le moins de médecins par habitant – Québec ou Canada – et nous avons donc moins de médecins pour une première ligne efficace, pour l’hospitalisation, pour le suivi des cas complexes.

Notre système de santé fonctionne ainsi à la limite de ses capacités, c’est comme ça que nous l’avons conçu. Pourtant, on dépense déjà beaucoup en santé. Parce que les soins, ça coûte cher – surtout chez nous. Les médecins aussi – parce que les médecins sont payés plus cher qu’en Europe. Les médicaments aussi – payés bien plus cher qu’en Europe.

Et ça coûte probablement plus cher dans d’autres domaines que je connais moins bien, les fournitures médicales, les appareils, etc. Ça coûte sans doute plus cher tout simplement parce que nous sommes en Amérique du Nord.

Historiquement, les gouvernements ont rationné le nombre de lits, les médecins et le personnel, pour atteindre un équilibre qui permet parfois de répondre à la demande, mais peine à suffire face aux pointes de l’hiver. On n’y arrive pas – depuis 50 ans on n’y arrive pas – tout simplement parce que ça fonctionne à la limite des capacités à l’année.

Trouver des lits

Les patients attendent leur lit dans l’hôpital. Un lit d’hôpital finit par se libérer après un long délai. Ils vont être soignés.

Puis, ayant récupérer de leurs problèmes de santé, il s’agit de retourner d’où ils viennent. Parfois, les congés de l’étage sont donnés un peu trop tôt durant l’épisode de soins, mais il faut libérer des lits.

S’ils retournent à domicile avec des besoins de soins, ils reçoivent parfois des soins à domicile. Mais devinez quoi, les soins à domicile sont peu développés chez nous – au Canada et au Québec – en tout cas bien moins que dans plusieurs pays européens. Une autre dépense comprimée parce qu’il faut équilibrer les budgets.

Pour retourner le patient âgé souffrant de maladies chroniques, à la maison, ça prend un support, du personnel, des médecins, des gens pour soigner, des aidants naturels – toutes ressources dont nous ne disposons pas suffisamment.

Pour d’autres patients, on souhaite viser un entre-deux, disposer d’un niveau de soins entre les soins à domicile et l’hospitalisation : on les dirige vers des «ressources alternatives», où ils terminent leurs soins hospitaliers quand ils n’ont plus besoin de soins aigus, pour récupérer, terminer leur convalescence, recevoir des soins de base. Mais ça aussi, on en manque.

Actuellement, à Montréal, ces ressources alternatives sont pleines. On a beau accumuler par dizaines les patients dans les hôpitaux saturés, on ne peut pas les en sortir, parce que ces ressources demeurent insuffisantes. De sorte que les patients hospitalisés, au terme de leurs soins aigus, restent plus longtemps qu’il faut à l’hôpital, parfois des semaines. Ils occupent des lits qui devraient plutôt être utilisés par les patients qui attendent à l’urgence.

Ils finiront toutefois par quitter l’hôpital (ou les niveaux de soins alternatifs) afin de retourner à domicile, où ils vivront parfois en situation précaire. Des soins à domicile insuffisants aideraient, mais comme ils sont insuffisants, certains de ces malades chroniques se détériorent à nouveau trop rapidement.

Ayant eu de la difficulté à recevoir la visite d’une infirmière, d’un physiothérapeute, d’un travailleur social, d’un médecin, ils retournent donc à l’urgence – porte d’entrée universelle – parce que leur état s’est à nouveau fragilisé.

On peut agir

On sait pourtant que si on soigne davantage à domicile, si on coordonne mieux les soins en première ligne, si les médecins sont plus accessibles, si les équipes plus disponibles, si des infirmières pivots s’occupent mieux des malades souvent hospitalisés, on diminue le recours à l’urgence et aux hospitalisations — on peut donc briser le cercle vicieux des portes tournantes.

Quand on adopte ces façons de faire, les grands malades vont moins à l’hôpital, occupent moins de lits d’hospitalisation, sont libérés plus rapidement et laissent leur place à d’autres qui en ont bien besoin. On parle d’une diminution pouvant atteindre la moitié des hospitalisations dans le meilleur des cas. C’est énorme!

Mais il faut travailler fort pour y arriver. Or, pour coordonner de manière efficace, il faut investir, ça prend des ressources, des infirmières pivots, du temps d’organisation de la première ligne, un haut degré de priorité accordé à ces soins dans notre système – et on y arrive encore très mal.

Il n’y a pas de solution magique

Le système de santé vit constamment sous cette tension et les grands malades cheminent dans cette trajectoire circulaire. En hiver, quand la demande excède la mince marge de manœuvre dont on dispose le reste du temps, on en vit les conséquences pour le personnel, les patients, les médecins, le système.

Il faudrait que les alternatives à l’hospitalisation, les soins à domicile, la coordination en première ligne et les médecins de famille soient plus disponibles pour assurer le suivi des malades chroniques.

Si on appliquait ces principes, peut-être qu’on aurait assez de lits dans les hôpitaux pour bien soigner et que les patients seraient à l’hôpital lorsqu’ils sont très malades, dans des ressources alternatives lorsqu’ils sont moins malades, à la maison quand ils vont mieux. Mais en l’absence de ressources, nos lits d’hôpitaux sont insuffisants pour répondre à toutes ces demandes.

Il faudrait plus du budget, mais nous n’en avons pas – nous choisissons de ne pas en avoir davantage ; nous avons besoin de plus de personnel, mais nous n’en avons pas – nous le choisissons aussi, il faudrait mieux les payer et leur assurer des conditions de travail décentes ; nous avons besoin de plus de médecins, mais n’en avons pas – parce que si nous en avions davantage, cela coûterait trop cher au niveau de revenu actuel.

L’équation est évidente : les choix sont clairs, mais il est difficile d’appliquer les solutions. C’est pourtant la seule manière d’améliorer les choses. Cela nous conduit à deux possibilités: accepter que notre système de santé réponde mal aux besoins ou nous attaquer vraiment à ces problèmes. Une fois pour toutes.

Dans la même catégorie
Boutique Voir & L'actualité

Obtenez jusqu’à 40% de plus pour votre prochaine sortie

10 commentaires
Les commentaires sont fermés.

Merci pour vos explications claires et justes. J’ajoute à cela l’investissement supplémentaire nécessaire en santé publique, donc en amont (soit en promotion de la santé et en prévention de la maladie), qui aiderait à diminuer le besoin de soins curatifs (visites à l’urgence et hospitalisations).

Le nouveau gouvernement caquiste a été élu dans l’Outaouais avec le promesse de la construction d’un nouvel hôpital de 170 lits, est-ce réellement ce qui nous manque ou plutôt n’aurions-nous pas besoin d’un CHSLD de 170 lits pour « enfin » libérer les hôpitaux locaux d’une clientèle vieillissante qui y est actuellement «  stationnée » en attendant une place …dans un
CHSLD.
Chercher l’erreur…..

« Vaut mieux être riche et en santé que pauvre et malade1 » disait si justement Yvon Deschamps… La quadrature du cercle, en somme? Merci pour ce portrait combien juste… et un peu déprimant. Heureusement qu’il y a, encore aujourd’hui, beaucoup de bonne volonté et de générosité, de la part de tant de personnes précieuses ( dont vous faites partie, de toute évidence ), pour contribuer à réaliser de « petits miracles »… Cela nous aide à passer au travers des rigueurs de notre hiver si redoutable, par moments. De survivre, comme société de « bénéficiaires » passablement chanceux. Malgré toutes nos files d’attente « un peu trop longues », surtout en saison hivernale, je ne crois pas que nous ayons raison de « jalouser » le système de santé de nos « riches voisins du sud ». Ici au moins les risques sont plus équitablement partagés par tous. Souhaitons-nous seulement beaucoup de patience… et un haut niveau de reconnaissance pour ce que nous avons…. tout en souhaitant, bien sûr, l’utilisation la plus efficace possible de nos ressources, ainsi que des améliorations « que nos moyens pourront nous permettre » de mettre en place.

On manque d’argent, mais on augmente le salaire des médecins de manière indécente par rapport au reste de la population.
Chercher à comprendre…

Quel est votre profession pour avoir un tel jugement. Savez-vous tout ce qu’un étudiant ou jeune médecin à donné de leur jeune vie et ce qu’il donnera de toute leur vie en étude en nombre incalculable d’heures de travail. Moi je le sais.

Nous avons été gratifiés (ou punis) de gouvernements frileux qui n’ont pas complété ce qui devait être la première ligne dans les soins de santé à proposer à la population. Notre cher ex-ministre Barrette aurait sans doute souhaité l’implantation de super-cliniques et les médecins sont encore réticents à étendre l’exercice de soins avec les super-infirmières qui allourdiraient les masses salariales qu’ils supportent. En bref, c’est mal barré et nous ne voyons pas de volonté à rétablir cette vision initiale de monsieur Castonguay. La population est captive et ne peut se résoudre à autre chose que quémander des soins dispensé avec parcimonie. Il faudrait mettre au pas ces tributaires d’une collégialité malsaine qui ont profité des largesses ou cette mollesse de nos dirigeants. Il faudrait leur imposer des pratiques en régions avec une minimum de cinq années avant qu’on ne songe à revenir exploiter une clientèle urbaine. J’ai déjà cru qu’un médecin est un professionnel de la santé mais je sais qu’ils en sont de la maladie. Un déplorable constat qui nous oblige à trouver ailleurs solutions à nos maux.

Ce que vous décrivez si bien est un problème de gestion. Avec 42G$ et 50% du budget de la province, il n’y a pas de manque de $, il y a un manque de courage à gérer ce qui n’a pas été géré pendant des années, notre système est 30 ans en retard sur la gestion moderne et l’utilisation des TI, très désolant ! Nous avons confié le tout à des médecins (rien contre vous Dr Vadeboncoeur) et tout simplement oublié l’équilibre entre les professionnels de la santé et les professionnels de la gestion. Faut lire l’article de Claude Castonguay dans LaPresse d’aujourd’hui, aujourd’hui un sage qui a mis en place l’assurance santé du Québec.

Il y a un principe en économie qui s’appelle la loi de l’offre et de la demande. Peut-être qu’au lieu de limiter le nombre de MD et infirmières, il en faudrait beaucoup plus? Plus d’offre que de demande: diminution de salaires et meilleur service. Sauf que les études pour accéder à la médecine sont les plus contingentées. Pour les infirmières c’est un peu différent: leurs conditions sont tellement mauvaises en raison du temps supplémentaire obligatoire qu’elles n’attirent que peu de monde et ça, c’est un réel cercle vicieux car moins il y en a et plus les conditions de celles qui restent se dégradent. Mais à la base, on aurait dû faire attention aux coupures. Ces coupures se sont produites en 1997 sous le gouvernement du PQ. Tout a commencé à débouler à ce moment et personne n’a réussi à faire tourner le vent de bord depuis. L’équilibre a été rompu et c’est très malheureux.

Bon article, M. Vadeboncoeur. Les gens qui consultent les urgences pour les bonnes raisons ne constituent malheureusement pas une majorité. On a beau vouloir repenser les structures, revoir les services… tant et aussi longtemps que les gens ne seront pas en mesure de faire preuve de jugement avant d’aller à l’urgence, rien ne changera. Comme vous le soulevez, le problème en est essentiellement un de capacité. Au fait, existe-t-il des statistiques publiques quant aux motifs initiaux des consultations à l’urgence?

Un problème pourtant facile à régler…. un ticket modérateur pour la majorité des gens qui se présentent à l’urgence… sauf pour les vrais cas d’urgence (environ 10%)… le cercle vicieux prend son origine la fameuse gratuité.. supposément