Le choc extrême de mon patient Denis

Cœur qui bondit, sueur qui monte au front, pression sur le thorax, mains moites… Ceux qui souffrent de choc vagal connaissent bien cette sensation familière qui précède la perte de conscience. Le docteur Alain Vadeboncœur décortique ce phénomène.

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Photo : Getty Images

Jusque-là, tout va bien. Mon patient est couché sur la table d’examen, docile et parfaitement immobile. Mais il est très nerveux. Puis, graduellement, ses pupilles deviennent immenses. Sa respiration s’interrompt. Il est tout pâle. Il ne bouge plus.
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«Euh… Denis ?»

Aucune réaction. Je suis toujours penché sur son visage, en train de lui retirer un corps étranger métallique fixé sur sa cornée. L’œil est bien gelé, j’y ai déposé plus tôt des gouttes anesthésiantes ; le jeune homme de 20 ans ne sent donc rien. Mais se faire jouer dans l’œil avec une aiguille à soluté n’est jamais une expérience très agréable.

Mon patient fixe maintenant le plafond, les yeux éteints. Je retire l’aiguille et je prends le pouls : rien. Un frisson me traverse le dos. J’appelle à l’aide, les infirmières accourent. Branle-bas de combat autour !

«J’ai plus de pouls !
– C’est un arrêt ?
– Apportez le chariot à code !
– J’appelle l’inhalo.»

Mais au bout d’une dizaine de secondes à peine, les deux yeux brun foncé se remettent à clignoter, la respiration redémarre et le visage se remet à bouger. Bref, la vie revient.

«Que c’est qui m’arrive ?
– Euh… Comme une faiblesse.
– C’est fini ?
– L’œil ? Oui, j’ai enlevé le métal.
– Alors, j’ai rien senti.»

Je reprends le pouls : il est de retour, bien évidemment. Et même un peu trop rapide. Les joues se recolorent presque immédiatement. On lui effectue alors un électrocardiogramme : il est normal. Au bout de deux minutes, j’assois mon patient sur le bord de la table d’examen.

«Fait ben chaud…
– Il y a la clim qui ne marche pas.»

Il est vrai qu’au milieu de l’été, la chaleur à l’urgence est plutôt étouffante. C’est d’ailleurs un facteur de risque pour ce qui vient d’arriver : un méchant choc vagal.

«Avez-vous déjà perdu connaissance, avant ?
– À chaque fois que j’ai une prise de sang.
– Et là, vous vous sentez comment ?
– Je sais pas… Fatigué.
– Vous vous reposerez à la maison.»

Il quitte l’urgence, 30 minutes plus tard, avec un pansement sur l’œil et une prescription d’antidouleurs.

*     *     *

Le cerveau commande… plus ou moins bien

Qu’est-ce qui s’est passé ? Rien de bien compliqué, même si c’est impressionnant. Le choc vagal est un phénomène assez courant.

Question de survie, le cerveau ajuste constamment le débit cardiaque (surtout par la vitesse des battements) et la tension artérielle (surtout par la résistance des petites artères périphériques) pour maintenir constant — ou au moins suffisant — l’apport sanguin.

Recevant ses informations surtout par des capteurs situés dans le cou, aux artères carotides, il peut très rapidement ajuster la pression artérielle pour compenser toute variation importante — par exemple, en cas de déshydratation, d’effort ou de saignement.

On comprend qu’une insuffisance de sang au cerveau peut être catastrophique, surtout si, disons, vous deviez plutôt vous enfuir quand un mammouth approche.

Inversement, le cerveau tolère assez mal une hausse importante du débit cérébral, qui pourrait alors causer de l’œdème. Ses mécanismes d’adaptation lui permettent de maintenir relativement constant l’apport sanguin pour éviter l’un et l’autre.

Mais les patients qui ont tendance — parce qu’on a ou non des prédispositions à ce sujet — à souffrir d’un choc vagal ajustent plus mal leur pression. C’est un peu comme si l’ajustement s’effectuait, mais de manière exagérée et imprécise.

«Fight or flight»

Tout commence généralement par une hausse de la pression et une accélération du cœur. Parce que c’est la réaction normale face au stress. Devant une menace, l’adrénaline est relâchée et le système sympathique est activé par le cerveau. Le but est alors de se préparer à fuir ou à combattre («fight or flight»), un objectif fondamental de la réaction de stress.

Dans les deux cas, le débit cardiaque devra être drastiquement et rapidement augmenté, sinon on risque de s’écraser près du mammouth après quelques mètres de course endiablée ou de ne pouvoir «knock-outer» convenablement la hyène menaçante. Bref, la survie est menacée.

Mais bon, dans notre univers dépourvu de hyènes et, surtout, de mammouths, on ne passe pas souvent à l’action : ni combat ni fuite. On reste le plus souvent là, debout, immobile, au milieu du bureau, de la place publique ou de l’urgence.

Tous ceux qui souffrent de choc vagal connaissent bien cette sensation familière qui précède la perte de conscience : le cœur bondit, la sueur monte au front, l’oppression pèse sur le thorax et les mains deviennent moites.

Ce sont là des signes d’activation du système sympathique, s’accompagnant habituellement d’une accélération du cœur et d’une montée de la pression. Une telle activation précède presque toujours le choc vagal.

Le cerveau, pas bête, comprend aussi qu’il ne vise pas le 100 m du siècle ou un combat ultime et choisit de calmer le jeu : il commande alors au cœur de ralentir et aux vaisseaux de se relâcher. Parfois, le cycle de montée et de descente du pouls et de la pression peut survenir à quelques reprises avant la perte de conscience, si elle survient.

Chez la personne «normale», la pression et le pouls reviendront ainsi graduellement à une valeur normale, compatible avec notre mode de vie somme toute sédentaire. Mais attention : «normal», dans le contexte, veut surtout dire avoir une certaine résistance au choc vagal. Par contre, tout le monde, placé dans des circonstances un peu extrêmes, peut devenir «vagal», c’est-à-dire souffrir d’une telle baisse de pression.

Le mécanisme du choc vagal

Chez la personne dite «vagale», l’ajustement vers le haut et le bas sera déficient. Elle se sentira d’abord mal si ça monte, parce qu’elle génère beaucoup d’adrénaline dans le «stress» de la situation, mais si la pression baisse ensuite de manière exagérée, elle perdra conscience — souvent de manière un peu «molle», c’est-à-dire en se protégeant.

De manière générale, elle se sentira «mal» durant quelques minutes avant la perte de connaissance. Une perte de conscience subite est également possible, mais beaucoup plus rare, et doit plutôt orienter vers la recherche de causes plus graves, comme des arythmies cardiaques.

Dans le cas de mon patient, ce qui m’avait surpris, c’est une perte de conscience en position couchée. Normalement, même une pression très basse (de l’ordre de 60 pour ce qui est du premier chiffre — 60/X) permet au cerveau de se perfuser en position couchée, c’est-à-dire de recevoir assez de sang pour rester éveillé. En position debout, il faut généralement au moins 80 de pression pour demeurer éveillé.

Pour perdre conscience en position couchée et même perdre le pouls, il faut pratiquement que le cœur arrête quelques secondes, ce qu’on voit parfois en cas de choc vagal sévère : le frein appliqué au cœur est alors si puissant que la conduction électrique s’interrompt de manière temporaire.

La prévention du choc vagal

Mais au fait, est-ce que ça se prévient, un tel choc vagal ? D’abord, il faut savoir que ceux qui ont tendance à en faire sont «comme ça», et le seront une bonne partie de leur vie, bien que cela puisse avoir tendance à diminuer en intensité en vieillissant. On ne peut donc pas «guérir».

La première chose pour prévenir : éviter la déshydratation, la chaleur, la position debout prolongée et la prise d’alcool, qui favorisent l’apparition du choc vagal. Et restez actif quand vous vous sentez mal : on fait rarement un choc vagal en pleine action.

Mais il faut surtout éviter d’être confronté aux circonstances d’apparition du choc, qui varient beaucoup selon les personnes, puisqu’on parle ici souvent d’appréhensions et de peurs irrationnelles : la peur des aiguilles, des foules, des espaces clos, des hôpitaux, du sang, etc. D’ailleurs, se faire jouer dans l’œil est l’un des stimuli vagaux les plus intenses.

Et, comme à la base, il s’agit souvent de réactions à caractère phobique — pour lesquelles il existe des traitements psychologiques efficaces —, on peut aussi consulter, si on souhaite régler une partie du problème à la source.

Bien souvent, l’effet du stimulus anxiogène diminuera avec le temps : par exemple, beaucoup d’étudiants en médecine font un choc vagal au cours de leur apprentissage, mais finissent par s’habituer à la vue du sang. Il serait en effet fâcheux pour un chirurgien de perdre régulièrement conscience en ouvrant le ventre de ses patients.

Par ailleurs, lorsqu’on va être confronté à la situation inquiétante, on peut en prévenir l’effet : la position couchée est la meilleure prévention — bien que pour mon patient, il semble que cela n’ait pas fonctionné ! Si vous avez l’habitude de perdre conscience lors d’une prise de sang, dites-le à l’infirmière : elle vous couchera d’avance.

Et surtout, n’essayez pas de «lutter». On ne lutte pas contre un choc vagal. Quand on sent qu’on va perdre conscience, ce n’est pas le temps de se lever ni de rester debout ! Restez assis, ou mieux, allongez-vous quelques minutes, le temps que ça passe — parce que ça va finir par passer. Vous éviterez ainsi bien des désagréments et peut-être même des blessures.

Des traitements décevants

Quant aux traitements médicaux, leur effet est décevant. On a longtemps prescrit certains médicaments pour les cas plus sévères : des bêtabloquants. L’idée, paradoxale, était de prévenir non pas la baisse de tension artérielle et le ralentissement du cœur, mais au contraire d’empêcher leur élévation (la phase initiale du choc vagal) pour éviter l’effet de surcompensation du cerveau. Mais… ça ne fonctionne à peu près pas.

Dans certains cas où le ralentissement du cœur est extrême, on installait aussi des stimulateurs cardiaques (pacemakers), disposant de certaines fonctions qui permettent entre autres d’accélérer rapidement le cœur. Mais le résultat est assez décevant.

Bref, il n’y a pas grand-chose à faire pour traiter ce problème, sinon agir psychologiquement sur la source (la phobie), en prévenir les effets (bien s’hydrater, éviter les grandes chaleurs) et éviter les blessures (s’allonger pour éviter la perte de conscience et la chute).

Quoi faire

Et si le choc vagal survient, il faut allonger la personne, peut-être lui élever les jambes (quoique l’efficacité de ce geste ne soit pas claire) et lui appliquer de l’eau froide au visage — je ne sais pas si ça marche, mais ça occupe et permet donc d’éviter… à d’autres personnes de faire un choc vagal en demeurant dans l’action.

Dernier point : tout ce qui est perte de conscience n’est pas un choc vagal. Il y a des causes beaucoup plus graves, par exemple une arythmie cardiaque.

Sauf s’il s’agit d’une personne reconnue pour faire fréquemment des chocs vagaux, mieux vaut appeler tout de suite les secours (911) si quelqu’un perd conscience près de vous !

* * *

À propos d’Alain Vadeboncœur

Le docteur Alain Vadeboncœur est urgentologue et chef du service de médecine d’urgence de l’Institut de cardiologie de Montréal. Professeur agrégé de clinique à l’Université de Montréal, il enseigne l’administration de la santé et participe régulièrement à des recherches sur le système de santé. On peut le suivre sur Facebook et sur Twitter : @Vadeboncoeur_Al.

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Ne peut-on comparer cela à un redémarrage soudain des pcs surtout, windows ou apple avertissant que l’ordinateur a redémarré pour le protéger à cause d’un problème inconnu…???

J’ai subit plusieurs fois les symptômes dont vous décrivez disons dans les derniers dix ans.
En lisant votre article, et aussi celui sur l’arythmie, auquel j’ai réagit, mentionnant faire de l’arythmie, évidemment n’étant pas médecin, et surtout n’ayant pas de médecin assistant à ses épisodes de malaises présent alors, difficile de savoir.

Cependant, il y a une dizaine d’années alors que j’étais au travail, j’ai subit un épisode qui m’a valu le transport à l’hôpital par ambulance et d »être gardé jusqu’au matin (c’est arrivé dans la soirée, travaillant sur le quart de soir…) sous observation. L’on m’a alors parlé de choc vagal. Rien n’a été mentionné au sujet de l’arythmie. Il se peut que l’on m’est donné un rendez-vous pour un électro, mais je ne m’en souviens pas spécifiquement, puisque c’est arrivé plusieurs fois.

Ce qui est arrivé ressemble à ce que vous décrivez.
Il me semble que la période de malaises a commencé par des maux de ventres surtout situés à l’avant de l’abdomen, autour du nombril. Il me semble que leurs progressions a semblé durer une vingtaine de minutes et même plus. Il me semble aussi que j’ai commencé à m’inquiéter dès les premières minutes constatant une détérioration de ma situation, anticipant une perte de conscience, voir ma dernière heure peut-être arrivée. Je me disais: « Ah non, dis-moi pas que c’est maintenant que je vais mourir? Pas maintenant? ».
Tout au long du processus, à partit du moment que ça m’a inquiété et donc presque dès les débuts, il ne me semble pas cependant avoir constaté un augmentation suivie d’une diminution de ma pression et de mon rythme cardiaque, mais une diminution constante.
Étant alors superviseur de plusieurs dizaines d’employés d’entrepôt et de transport, j’ai décidé d’appeler un employé à l’intercom et d’aller m’asseoir au pupitre dans l’entrepôt, à la jonction de son entrée et de celle de mon bureau pour être certain que dans le pire des cas, quelqu’un me trouve éventuellement et fasse le 911.
Lorsque l’employé en question est arrivé, il a pris mon pouls. Il était à 38. Il a fait le 911.
La conjointe de cet employé est infirmière et son père était décédé en sa présence dans des circonstances semblables quelques mois avant.
Je n’ai pas le souvenir d’avoir complètement perdu conscience durant toute la période des évènements. Mais ce n’est pas exclus à 100%. Mais je n’en suis pas certain.
À l’arrivée des ambulanciers, il me semble que je n’avais plus de maux ventre, ma pression et mon pouls étaient normaux quoi qu’un peu bas. Je me sentais fatigué. Je n’étais pas certain que je voulais allez à l’hôpital. (Quoi que l’hôpital et moi, ne serons jamais des amis, peu importe les circonstances…). Évidemment que pour être payé, le transport était préférable et plus payant pour la compagnie d’urgence. Aussi pour eux dans les circonstances, ayant plus de 50 ans, ils insistaient sur le transport à l’urgence et ainsi sur un suivi minimal de la situation comme étant « la » chose à faire.
Mon patron a été appelé en remplacement. Il croyait que mes malaises étaient dû à la fontaine d’eau. C’est comme ça de bouche à oreilles, j’ai appris que des rapports sur la qualité de l’eau à la compagnie (située à Montréal), plus spécifiquement l’eau de cette fontaine donnaient des résultats ne rencontrant pas les normes…sans que quiconque ayant en s’en servir n’en soit prévenu et qu’aucune action ne soit ordonnée…mais c’est une autre histoire!
Sauf que s’il s’avérait que la fontaine soit mise-en-cause, je suis le seul a en avoir manifesté des conséquences.
Et puis des maux de ventre, depuis de nombreuses années avant et depuis cet évènement, j’en ai eu probablement des centaines, sans subir ce choc vagal. Mais il arrivé plusieurs épisodes, dont un il y a quelques mois, qui m’ont rappelé ce choc et surtout ce dernier m’a inquiété au point de penser que je revivais exactement la même chose (mains moites, sueurs froides, baisses de pouls, sensations de faiblesses…). Comme je vis maintenant seul (mon conjoint étant décédé l’an passé…), ne travaillant plus et que ça c’est passé à la maison, personne ne pouvant faire le 911, j’ai faillit le faire avant la perte de conscience ou la crise cardiaque…mais le tout a finit par se replacer causant plus de peurs qu’autres choses…

Quoi qu’il en soit, le choc vagal causé par des maux de ventre, a été déterminé comme la cause probable de la situation!

Il y a plusieurs années cela m’est arrivé à quelques reprises en voyageant en avion (vols de 4h et plus) et dans tous les cas les agents de bord ont réagi en me donnant de l’oxygène à partir d’une bonbonne – ils craignaient que le manque d’oxygène (ce qui est fréquent dans les vols plus longs et surtout quand on est assis plus loin en arrière de l’avion) en soit la cause. Mais maintenant, en lisant l’article, je me rends compte qu’ils s’agissait bien d’un choc vagal. Cependant, à noter que je ne crains pas du tout de voyager en avion, ayant moi-même un permis de pilote et ayant voyagé en avion sur une base régulière. Donc, serait-il possible que le choc vagal puisse aussi être déclenché par un manque d’oxygène?