Le cholestérol, c’est grave ou pas ?

La majorité des hommes de plus de 50 ans pourraient bientôt se voir prescrire des statines afin de prévenir les crises cardiaques et les accidents vasculaires cérébraux. Pourtant, la polémique sur les bienfaits de ces médicaments est loin de s’apaiser.

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Illustration : Luc Melanson

Pour Patrick Dion, le 21 juin ressemblera à ceci : 1,9 km de nage dans les eaux glaciales du lac Tremblant, 90 km de vélo sur un terrain accidenté et 21,1 km de course à pied pour couronner le tout. Depuis janvier, l’auteur et chroniqueur de 46 ans s’entraîne pour l’Ironman 70,3 Mont-Tremblant. C’est un gars en forme, c’est le moins qu’on puisse dire. Son alimentation ? Exemplaire ! Très peu de viande, beaucoup de poisson, de légumes et de légumineuses. « Il m’arrive de tricher avec le sucre et j’aime bien mon verre de vin », concède le quarantenaire, qui ne succombe jamais à la facilité des plats préparés.

Même s’il se conforme à pres­que toutes les recommandations des experts en santé ou même les surpasse, Patrick Dion a un souci : son taux de cholestérol est trop élevé. Pour le contenir, il prend quotidiennement, depuis 10 ans, des statines — une classe de médicaments conçue pour abaisser le taux de cholestérol dans le sang, question d’éviter la formation de dépôts adipeux dans les artères, et donc d’aider à prévenir les infarctus et les accidents vasculaires cérébraux (AVC).

Il n’y a pas de doute, les statines ont amélioré le bilan sanguin de Patrick Dion. Mais elles n’ont pas fait que ça. Quelques années après avoir reçu sa première ordonnance, le sportif s’est mis à souffrir de terribles douleurs aux épaules. Au point que, pendant des mois, il a dû abandonner la nage, son sport de prédilection. « C’est cyclique, raconte le Montréalais. Ça part et ça revient. » Rien de bien étonnant : les douleurs musculaires sont l’un des effets secondaires les plus souvent signalés par ceux qui prennent des statines. Le tri­athlonien ne compte pas arrêter de prendre ses comprimés roses pour autant. « Je ne veux pas mourir d’une crise cardiaque », dit-il pour justifier son choix.

Moins maniaque que Patrick Dion, mais physiquement actif et soucieux de ce qu’il met dans son assiette, André Bouchard a pris la décision inverse. Ce haut fonctionnaire de 51 ans (qui a demandé qu’on change son nom pour préserver son anonymat) s’est vu prescrire des statines dès l’âge de 40 ans, mais il s’est mis à avoir tellement mal aux épaules qu’il n’arrivait plus à servir au tennis, lui qui aime tant fouler les courts de Saint-Sauveur, dans les Laurentides. Il y a six ans, il a renoncé au médicament et, depuis, il respire la forme. Il préfère prévenir les maladies cardiovasculaires « au naturel ».

De Patrick ou d’André, qui a raison ? La réponse n’est pas simple. Pour la majorité des cardiologues, les statines sont des médicaments révolutionnaires, les plus spectaculaires depuis l’avènement de la pénicilline, dont les bienfaits dépassent largement les inconvénients. D’autres rétorquent que, en réalité, ces bienfaits sont modestes, voire infimes dans certains cas. Ils affirment que les effets secondaires des statines sont sous-estimés et que la pire chose qu’on puisse faire lorsqu’on cherche à prévenir les maladies cardiovasculaires, c’est d’abandonner un sport comme la nage ou le tennis.

Pendant que les médecins discutent, les laboratoires pharmaceutiques engrangent. Même si les brevets de médicaments-vedettes comme le Lipitor ou le Crestor ont commencé à expirer, les recettes ne cessent de progresser et pourraient atteindre, cumulativement, la marque du billion (1 000 milliards) de dollars d’ici 2020, selon les calculs du professeur John Ioannidis, de l’Université Stanford, publiés dans le Journal of the American Medical Association.

C’est qu’en 2014, les autorités de santé de la Grande-Bretagne et des États-Unis ont modifié leurs recommandations aux médecins pour élargir à des millions de nouveaux adultes la prescription de statines. Selon un calcul publié dans la revue scientifique The Lancet, si tous les médecins appliquent les nouveaux critères britanniques à la lettre, 83 % des hommes de plus de 50 ans et 56 % des femmes ayant passé le cap des 60 ans se trouveront avec une ordonnance. Les lignes directrices des États-Unis sont encore plus larges : en vertu des nouvelles recommandations, ce sont 100 % des hommes âgés de 66 à 75 ans qui seraient touchés, d’après une étude parue dans JAMA Internal Medicine.

Le Canada n’a pas changé ses directives aux médecins, mais ici aussi, le nombre d’ordonnances grimpe en flèche. En 2014, 870 000 Québécois couverts par le régime public d’assurance médicaments prenaient des statines (ce nombre exclut les Québécois — 56 % — qui souscrivent une assurance privée). C’est 60 % de plus qu’en 2005.

Les nombreux détracteurs de l’industrie pharmaceutique, dont Mikkel Borch-Jacobsen, auteur du livre La vérité sur les médicaments, ont du mal à avaler la pilule. Pour eux, l’explosion des ventes de comprimés contre le cholestérol relève d’une grande manipulation.

« Soyons clairs, les statines sauvent des vies, tous les médecins s’entendent là-dessus », réplique d’emblée le Dr George Thanassoulis, chercheur et cardiologue au site Glen du Centre universitaire de santé McGill (CUSM). Les spécia­listes de la santé sont en effet unanimes lorsqu’ils ont affaire à des patients dont les artères sont obstruées ou à ceux qui ont déjà été victimes d’un infarctus ou d’un AVC. Les statines ne font pas de miracles, mais elles réduisent le risque qu’un nou­vel épisode survienne. C’est ce qu’on appelle la « prévention secondaire ».

« Mais ça ne représente qu’une goutte dans l’océan, fait valoir le cardiologue Martin Juneau, de l’Institut de cardiologie de Mont­réal. Le vrai marché des fabricants de statines, c’est celui de la prévention primaire. » La logique est la suivante : si les molécules peuvent protéger des patients dont les artères sont bouchées, pourquoi attendre ? Pourquoi ne pas prévenir la formation de plaques adipeuses en donnant des statines à des gens qui n’ont jamais eu d’accident cardiaque, comme Patrick et André ? Après tout, la majorité des infarctus et des AVC surviennent chez des personnes qui n’ont jamais éprouvé de symptômes auparavant.

C’est en suivant ce raisonnement que les experts en santé utilisent des « calculateurs de risques ». Ils entrent l’âge d’une personne, son sexe, son taux de cholestérol LDL (le « mauvais » cholestérol), sa pression artérielle, et précisent si elle est fumeuse ou non. Au Canada, si l’algorithme génère un chiffre indiquant que votre risque de subir un infarctus ou un AVC au cours des 10 prochaines années est supérieur à 20 %, le médecin sortira son carnet d’ordonnance. Si le risque se situe entre 10 % et 20 %, il vous prescrira des statines seulement si votre taux de cholestérol LDL est supérieur à un certain seuil (3,5 mmol/litre).

Pour le Dr Martin Juneau, ce fameux algorithme, appelé formule de Framingham, simplifie à outrance la complexité de la physiologie humaine. « La formule surestime l’importance du cholestérol LDL et ne tient pas suffisamment compte des habitudes de vie », déplore-t-il. Un végétarien qui fait du vélo trois fois par semaine et dont le cholestérol LDL s’élève à 3,8 mmol/litre inquiète moins le Dr Juneau qu’un sédentaire bedonnant dont le bilan sanguin indique une valeur de 3,2 mmol/litre.

Le cardiologue cite une étude menée en Suède auprès de plus de 20 000 hommes, dont les résultats ont été publiés en 2014 dans le Journal of the American College of Cardiology, qui indique que de bonnes habitudes de vie peuvent réduire de 79 % les ris­ques d’infarctus. « Moi-même, si je me fie au score de Framing­ham, je devrais prendre des statines », ajoute le médecin de 62 ans, qui préfère le jogging, la planche à neige et l’alimenta­tion méditerranéenne aux comprimés. « Je suis certain que je ne mourrai pas du cœur. »

Le cardiologue Paul Poirier, de l’Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec, décoche aussi quelques flèches à l’endroit de la formule de Framingham. « Elle ne tient pas compte de la génétique, dit-il. Un homme de 35 ans dont le taux de cholestérol LDL est parfait, mais dont le père et le grand-père sont morts d’une crise cardiaque à 40 ans devrait probablement prendre des statines. Mais je ne ferais pas la même recommandation à un trentenaire dont les parents et les grands-parents ont fumé et mangé du bacon toute leur vie et qui ont malgré tout vécu centenaires. »

Pour les médecins généralistes — qui subissent des pressions pour voir de plus en plus de patients à l’heure —, dresser le portrait des risques cardiovasculaires d’une personne avec toutes ses nuances n’est pas toujours réaliste. Appliquer une formule est nettement plus simple. Les sociétés pharmaceutiques se font un plaisir de leur fournir des outils de calcul, accompagnés de publicités qui vantent les mérites de leurs médicaments-vedettes.

« Dans ses publicités à l’intention des médecins, Pfizer faisait valoir que le Lipitor réduisait de 36 % les risques d’infarctus », signale le Dr Juneau. Ce n’est pas exactement un mensonge. Ce n’est pas exactement la vérité non plus. L’étude clinique d’où est tiré ce chiffre (menée auprès de 20 000 volontaires et publiée dans la revue The Lancet) a montré que 1,9 % des patients prenant du Lipitor ont subi une crise car­diaque sur une période d’un peu plus de trois ans. Au sein du groupe placébo, 3 % ont subi le même sort, pour un écart de 1,1 % entre les deux groupes. « En divisant ce 1,1 % par le taux d’infarctus au sein du groupe placébo [3 %], on obtient bel et bien une réduction du risque de 36 %, con­cède le Dr Juneau. C’est le risque relatif. Mais quand on regarde le risque en chiffres absolus, le portrait est fort différent. On a réduit le risque de seulement 1,1 %. Autre­ment dit, il faudrait donner des statines à 100 personnes pendant plus de trois ans pour prévenir un seul infarctus. » Astra­Zeneca a utilisé le même stratagème pour promouvoir le Crestor auprès des médecins.

La bataille des chiffres ne s’arrête pas là. En 2012, une vaste équipe internationale dirigée par l’épidémiologiste de renommée mondiale Rory Collins, de l’Uni­ver­sité d’Oxford, a publié dans la revue The Lancet les résultats d’une méta-analyse (une méthode statistique qui consiste à combiner les résultats d’études préala­bles). Ce groupe, appelé Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration, a recensé les données de recherches réalisées auprès de 170 000 personnes au total, sur une période de 24 ans. Sa conclusion : pour chaque mmol/litre de cholestérol LDL qu’on arrive à réduire dans le sang, le risque de subir un accident cardiovasculaire chute de 20 %.

La Collaboration Cochrane, qui réunit des chercheurs internationaux indépendants, a aussi apporté de l’eau au moulin du camp pro-statines. Jusqu’en 2011, ses méta-analyses au sujet des médicaments contre le cholestérol n’avaient démontré aucun avantage pour la prévention primaire. En janvier 2013, cependant, les chercheurs ont changé leur fusil d’épaule. Leur dernière méta-analyse, qui a recensé 18 essais cliniques menés auprès de 57 000 patients, conclut que les statines diminuent les accidents cardiovasculaires, même chez les personnes sans maladie cardiovasculaire documentée.

« Ces deux grandes études en ont bouché un coin aux groupes anti-statines », dit le Dr George Thanassoulis, du CUSM. Ce sont ces résultats qui ont poussé les autorités de santé américaines à revoir leurs normes. Désormais, tout Américain dont le risque de subir un infarctus ou un AVC excède 7,5 % sur 10 ans devrait recevoir des statines. En Grande-Bretagne, le seuil a été abaissé à 10 %. Même le Dr Thanassoulis trouve qu’on est allé trop loin. « Des hommes qui ont un taux de cholestérol parfaitement normal vont se faire proposer des statines simplement parce qu’ils ont passé la soixantaine », s’inquiète-t-il.

Le Dr Martin Juneau déplore qu’aucune étude n’ait encore comparé un groupe de patients prenant des statines à un autre qui soignerait son hygiène de vie. « Cet essai ne sera jamais réalisé pour une raison simple : il n’y a à peu près que les sociétés pharmaceutiques qui ont les moyens de financer ce genre d’étude », dit-il. Pour mesurer l’effet des statines, il faut suivre des milliers de personnes pendant au moins cinq ans, ce qui coûte des dizaines de millions de dollars. « S’il faut suivre autant de personnes pendant aussi long­temps, c’est peut-être parce que l’effet de ces médicaments n’est pas si spectaculaire », ironise le cardiologue.

Il reproche aussi aux statines d’être une sorte de prescription pour la malbouffe. « Comme les médicaments abaissent le taux de LDL quelle que soit l’alimentation, les patients se sentent autorisés à manger n’importe quoi », constate le Dr Juneau. Un article publié dans la revue JAMA Internal Medicine en 2014 le confirme. Chez les Américains qui prennent des statines, la consommation de calories et de gras a augmenté de 1999 à 2010, alors qu’elle a atteint un plateau dans le reste de la population.

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Quand on suit un régime méditerranéen et qu’on fait de l’exercice régulièrement, on enrichit le sang en antioxydants, comme les flavonoïdes, qui ont un effet protecteur sur la santé cardiovasculaires. – Photos : iStockphoto

À Québec, le cardiologue Paul Poirier parle carrément des statines comme d’une « béquille pour manger des cochonneries ». « Le sport, c’est mieux qu’une pilule pour prévenir les maladies cardiovasculaires et, en plus, ça aide à prévenir le cancer. Mais c’est trop simple », se désole-t-il.

Le Dr Jean-Claude Tardif, de l’Institut de cardiologie de Mont­réal, ne trouve pas que la préven­tion soit « trop simple ». Il voit dans son cabinet des travailleurs, des mères et des pères de famille qui arrivent brûlés à la maison et qui n’ont ni le temps ni les moyens de mitonner un petit plat santé. « Allez dire à un patient obèse qui a mal aux genoux de se mettre au jogging ! lance-t-il. C’est illusoire de penser que tout le monde va faire du vélo trois ou quatre fois par semaine et remplir son assiette de légumes bios. »

Le Dr Tardif, qui mène lui-même des recherches sur les statines, dit utiliser très peu la formule de Framingham pour déterminer les risques cardiovasculaires de ses patients, se fiant davantage à son expertise pour évaluer chacun, au cas par cas. Pour les omnipraticiens qui n’ont pas le temps de suivre toute la littérature sur le sujet, il estime que la formule, simple à utiliser, est appropriée. Le cardiologue n’était pas chaud à l’idée d’accorder une entrevue sur les statines à L’actualité. « Quand vous écrivez des articles qui présentent les statines sous un mauvais jour sans raison valable, des patients à haut risque d’accidents cardiaques arrêtent de prendre leurs médicaments, subissent une progression de leur maladie et meurent. C’est criminel. »

En Australie, un reportage incendiaire à l’égard des statines, diffusé en octobre 2013, a suscité une vive réaction chez les télé­spectateurs. Un sondage mené auprès de 1 094 Australiens, un mois après la diffusion, a révélé qu’une personne sur cinq traitée aux statines qui avait regardé le documentaire avait cessé de prendre son médicament ou changé son traitement. Le quart d’entre elles avaient subi une crise cardiaque dans le passé.

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Pour les médecins généralistes, dresser le portrait des risques cardiovasculaires d’une personne avec toutes ses nuances n’est pas toujours réaliste. – Photo : iStockphoto

Pour Martin Juneau, le vrai problème, ce ne sont pas tant les journalistes que les médecins qui donnent des statines à leurs patients et qui les félicitent lors­qu’ils observent que leur taux de cholestérol baisse, alors que leur tour de taille et leurs mauvaises habitudes de vie demeu­rent inchangés. « C’est ça qui est criminel », affirme-t-il. Surtout quand les patients cessent de faire de l’exercice à cause des effets secondaires des médicaments.

Mais quels effets secondaires ? Aucune étude à ce jour, pas même les grandes méta-analyses, n’a démontré que les médicaments contre le cholestérol avaient des effets nocifs. La méta-analyse du CTT Collaboration a révélé que seulement une personne sur 10 000 éprouvait des symptômes de la rhabdomyolyse, une rare forme de dégradation des muscles. Le risque de diabète augmentait également, mais très légèrement.

« Attention, il ne faut pas se fier aux essais cliniques pour déterminer les effets nocifs, met en garde le Dr Paul Poirier. Avant le début des études, il y a une première phase d’environ huit semaines qui sert à exclure toutes les personnes qui ne prennent pas leur médicament avec assiduité, donc essentiellement celles qui éprouvent des effets secondaires. »

Parmi les patients du Dr Juneau, de 20 % à 25 % signa­lent des effets secondaires, le plus souvent des douleurs musculaires. « C’est certainement plus élevé que la moyenne, parce que mes patients sont en général sportifs et sont plus susceptibles de ressentir ce genre de douleurs », juge le médecin. D’autres disent souffrir de problèmes de mémoire.

Le Dr Juneau raconte que, il y a deux ou trois ans, il se faisait encore durement critiquer lorsqu’il parlait ouvertement des effets secondaires des statines. « Aujourd’hui, c’est le contraire, on me cite ! » dit-il. À son avis, ce revirement de situation n’est pas étranger à ce qui se trame dans les grands laboratoires pharmaceutiques. Les brevets des statines ayant expiré, des géants comme Amgen et Pfizer préparent la prochaine génération de médicaments contre le cholestérol, nommés « inhibiteurs de PCSK9 ». Et que promettent-ils aux médecins, qu’ils ont déjà commencé à appâter dans les congrès ? Que les PCSK9 n’auront pas d’effets secondaires !

« Les inhibiteurs de PCSK9 vont nous permettre d’abaisser le taux de cholestérol à des niveaux jamais vus », s’enthousiasme le Dr George Thanassoulis, qui n’est pas associé à la recherche sur ces médicaments. « Ils seront très utiles pour les patients à haut risque. » Et pour la prévention primaire ? « Ça, je n’en suis pas convaincu. »

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3 commentaires
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Bonjour ,je prenais un médicament pour baisser mon cholestérol de 10ml,une faible dose! Depuis 2 ans environ! À ma dernière visite chez mon médecin, j’ai demandé à la cesser .Je suis une femme de 54 ans ménopausée depuis 4 ans avec aucun symptome. Je suis très active , marche ,marche nordique ,jogging , cardio et musculation. J’ai un emploi dont je suis toujours debout et je marche! Je m’alimente très bien et j’ai un poids -santé ! Comme j’ai lu dans votre acticle,ça donne des douleurs musculaires et effectivement j’avais toujours mal aux trapèses et depuis que j’ai cessé les pilules ,je n’ai plus mal .Je viens de constater que c’était ce médicament qui me causait ce malaise . J’ai repris des prises de sang après 2 mois d’arrêt et je n’ai toujours pas eu de retour d’appel de mon médecin ,ça fait 2 semaines. Pas de nouvelles ,bonnes nouvelles ! …On verra bien!

En raison de la corrélation étroite entre le diabète et le risque de la maladie d’Alzheimer et la démence, vous voulez vraiment vous concentrer sur le maintien de votre taux de sucre sanguin sous contrôle. Une nouvelle étude a constaté que l’exposition aux statines peut vous mettre plus à risque pour le diabète, ce qui augmente vos chances d’éprouver la démence ou la maladie d’Alzheimer.

Pour plus d’infos, de Dr compétents, simplement rechercher sur le Web « Dr David Permutter » + grains ou gluten ou satines ou glucides.

Le Dr Tardif (et plusieurs de ses pairs) devrait aller se faire recycler, il serait plus utile à la société…

Sur les deux dernières années ( sept. 2014-2015- sept.2016) j’ai pris des statines 40mg au début et suite au problème musculaire et crampe dans les mollets, la prescriptions a été réduite à 20mg ( aussi suite au résultat) en 2015 et réduite à 5 mg sept 2016…… le 28 déc.2016 j’ai fait un infarctus avec un déblocage d’urgence à l’Institut de Cardiologie de Montréal…. Depuis je récupère progressivement ( 15% à l’arrivé au ICM ) et avec un sten dans l’artère coronair gauche et les médicaments appropriés dont 40mg de statines/jour que j’endure j’ai récupéré selon mon cardiologue 30% (15+15) de la force totale de mon Coeur gauche …..et je me pose de sérieuse question sur les statines suite à la recherche du Cardiologue Michel de Lorgeril dont le livre « »Prévenir l’Infarctus et l’ AVC de l’édition Thierry Souccar que vous devriez lire , et insinuant que le cholesterol est une innocente victime concernant les infarctus et AVC …..???
Les satines seraient -elles responsable des cas d’Alzheimer , comme le pense certaines personnes médicales ?
À suivre, le cholestérol mauvais aurait-il été utilisé au profit des multinationales fabriquant les statines ???