Le pari de l’Hôpital général juif : 20 minutes d’attente à l’urgence

Réduire l’attente au minimum, voilà le défi de l’équipe de l’Hôpital général juif, qui inaugure sa nouvelle salle des urgences ces jours-ci et opère en même temps une petite révolution : moins de 20 minutes pour voir le médecin. 

Réduire l’attente au minimum, c’est le défi de l’équipe de l’Hôpital général juif, qui inaugure sa nouvelle urgence ces jours-ci et opère en même temps une petite révolution : moins de 20 minutes pour voir le médecin.

Vous me direz : faut pas pousser ! Et pourtant…

C’est tout un défi, on en convient. Mais c’est aussi, à ma connaissance, la première fois qu’on s’attaque avec autant d’ambition à la question cruciale de l’attente. Et c’est tant mieux, parce qu’il était temps.

Clarifions d’abord une chose : l’attente aux urgences, au Québec, ce n’est pas 17 heures en moyenne? Mais non !

Ces 17 heures correspondent à la durée de séjour moyenne des patients sur civière. Ce qui n’est pas du tout la même chose que l’attente pour voir le médecin. Plusieurs confondent pourtant encore les deux concepts.

L’attente qu’on veut réduire à moins de 20 minutes, c’est le délai entre le triage infirmier (qui devrait être le premier contact) et la première évaluation médicale.

L’été dernier, le ministre Réjean Hébert rendait d’ailleurs publiques les premières données provinciales sur la question. L’attente moyenne québécoise aux urgences (gros cas, petits cas, tout !) était donc de… 2 h 02 en juin 2013, comme j’en parlais ici.

Un chiffre étonnant, mais probablement juste. Mais pour certains hôpitaux, comme je l’avais déjà mentionné, l’attente moyenne pour les cas les plus légers est de plus de 7 heures. On comprend donc qu’on peut y attendre beaucoup plus que 2 h 02, les mauvaises journées.

Or, une attente démesurée avant de voir le médecin, c’est parfois plus dangereux qu’un long séjour sur civière, alors que dans ce dernier cas, le patient a déjà été évalué et reçoit déjà des soins. Des catastrophes surviennent parfois dans la salle d’attente…

À l’Hôpital général juif, l’attente était de 1 h 52 en moyenne, l’an dernier. Pas si mal, mieux que la moyenne provinciale, mais comme on visera dorénavant 20 minutes ou moins, il s’agit d’améliorer ce chiffre de… 83 % ! Une amélioration majeure des soins si on réussit.

Une révolution du fonctionnement

L’histoire de cette urgence est toutefois digne de mention.

Très encombrée à la fin des années 1980, elle s’est transformée en urgence-modèle au cours des années 1990, sous la direction du docteur Marc Afilalo, avant de se retrouver un peu plus en difficulté depuis la fin de la décennie 2000-2010, notamment à cause de la hausse de l’affluence et du vieillissement de ses patients. On semble donc assister actuellement à un renouveau intéressant.

Parce que la nouvelle urgence physique n’est qu’une partie de la solution. L’essentiel des travaux s’est en effet attardé à renouveler le fonctionnement même de l’urgence et de l’hôpital, en s’inspirant des meilleures pratiques, dont plusieurs sont combinées dans le projet.

 

Une portion de la "zone orange"
Une portion de la « zone orange »

On voulait notamment éliminer les temps morts et les nombreux «goulots d’étranglement» qui ralentissent les soins, autant à l’arrivée, qu’à l’intérieur de l’urgence qu’à sa sortie. La pratique médicale elle-même a fait l’objet d’une analyse poussée, afin de déterminer là où elle pouvait être améliorée.

Plusieurs des principes sont inspirés des méthodes «lean», une méthode parfois décriée ces temps-ci. Pour certains, c’est avant tout une approche à dénoncer. Pour d’autres, comme à l’urgence de Trois-Rivières, c’est ce qui a permis d’avancer et de trouver des solutions. Allez savoir.

J’imagine que cela dépend surtout de ce qu’on en fait. Il sera intéressant d’évaluer les effets de ce «lean» sur le fonctionnement de l’urgence, la qualité des soins et le personnel.

Repenser le triage et la trajectoire du patient

Alors, c’est quoi le truc, pour voir les patients en moins de 20 minutes ?

Ça commence dès l’arrivée du patient : plutôt que de se rendre dans un bureau pour être «trié», une infirmière mobile équipée d’un chariot informatisé rencontre les patients dès leur arrivée.

Et on ne s’en va pas ensuite dans la salle d’attente… notamment parce qu’il n’y en a plus ! Une idée curieuse qui fait son chemin en médecine d’urgence depuis quelques années, mais qui n’a encore jamais été appliquée au Québec.

Laissons aussi tomber le triage de 5 à 10 minutes habituellement pratiqué dans les urgences, et les nombreuses étapes qui se succèdent : envoi du patient à l’inscription, retour en salle d’attente, réévaluation infirmière, appel, déplacement vers un cubicule, puis évaluation médicale. Dorénavant, tout sera fait en parallèle.

Le triage initial devra rapidement conduire à l’orientation immédiate du patient vers l’une des cinq aires de l’urgence, où les patients seront pris en charge par les équipes.

Un nouveau cadre physique

Une nouvelle aire de traitement, ZER (pour zone d’évaluation rapide), est destinée à soigner les patients dans des fauteuils style «La-Z-Boy», où les patients qui doivent séjourner quelques heures à l’urgence pour subir une évaluation ou des traitements seront dirigés.

 

La zone d'évaluation rapide de l'urgence
La zone d’évaluation rapide de l’urgence

L’idée est intéressante : le fait de coucher un patient sur civière augmenterait le nombre de tests faits et le «risque» d’une hospitalisation. C’est un peu comme si la civière elle-même rendait le patient plus «malade» (en apparence) et modifiait en conséquence l’approche médicale.

On espère ainsi réduire le taux d’hospitalisation des patients «assis» à 5 %, tout en leur offrant un environnement confortable et des soins de qualité. Notons que Santa Cabrini a aussi implanté une ZER. Maisonneuve-Rosemont s’appliquerait également à en installer une.

Un «fast-track» (désolé, je ne trouve pas d’équivalent français) permettra par ailleurs d’offrir immédiatement des soins pour les problèmes mineurs. Mieux implanté ailleurs au Canada anglais et aux États-Unis, ce concept peine à voir le jour au Québec.

Une autre section spécifique, la «zone jaune», «calme et sécurisante», a été dessinée spécifiquement pour les personnes âgées, afin de mieux répondre aux besoins de ces patients fragiles — ce qui a d’autant plus d’importance que cette urgence comptent probablement la plus grande proportion de personnes âgées du Québec.

Il y aura aussi, comme dans toutes les urgences, une magnifique aire de réanimation composée de cinq civières, pour les patients plus instables.

Enfin, une aire, la «zone orange», sera dédiée aux patients psychiatriques, avec psychiatre d’urgence sur place.

Autre idée intéressante : le poste infirmier central traditionnel a été remplacé par des «pôles» disséminés, où médecins et infirmières, plus près des patients, travaillent en équipe.

Un travail énorme

On comprend que de tels changements, ça ne se fait pas en criant «ciseaux !».

En fait, les travaux de réorganisation ont été fort complexes. Parce que c’est une transformation qui ne touche pas seulement l’urgence, mais bien tout l’hôpital.

Ce travail de fond a donc impliqué tous les professionnels des soins d’urgence et d’ailleurs — infirmières, médecins, préposés, commis, gestionnaires, etc. —, pépinières d’idées.

 

Séance de travail de l'équipe du projet d'urgence
Séance de travail de l’équipe du projet d’urgence

Lorsque j’ai demandé des photographies au docteur Bernard Unger, un des maîtres d’œuvre du projet, il m’a répondu que «les vraies photos sont celles du personnel qui a travaillé sur les processus depuis deux ans ou plus, et qui continue de se réunir…»

Par exemple, les nouvelles «trajectoires» ont été élaborées, entre autres, par l’ex-infirmière-chef de l’urgence Valérie Pelletier et celle qui l’a remplacée, Valérie Schneidman.

Tout cela semble avoir également requis beaucoup de travail autour de l’urgence. Ainsi, un comité sur l’hospitalisation, co-présidé par une infirmière et le docteur Marc Afilalo, a siégé chaque semaine afin de s’assurer d’un arrimage solide entre l’urgence et les unités de soins, requis pour diminuer les durées de séjour sur civière.

Grâce à un engagement de tout l’hôpital, jusqu’au conseil d’administration et au directeur général, on a donc opéré plusieurs changements importants dans le fonctionnement de l’hôpital — notamment pour permettre d’éviter l’accumulation de patients dans des corridors, qu’on vise également à faire disparaître dans quelques jours.

Ce plan d’action est en vigueur depuis le 21 janvier dernier, où les diverses hypothèses et nouvelles pratiques sont testées avant l’ouverture de l’urgence. Mais déjà, la durée de séjour des patients sur civière a diminué, passant de 18,6 heures à 13,5 heures. Tout un changement, qui met bien la table pour la suite des choses.

On a également permis de référer les patients rapidement en clinique externe, dès le lendemain si requis, à un grand nombre de spécialités. Cela permet de libérer rapidement les patients de l’urgence afin de poursuivre les investigations et les traitements dans la spécialité appropriée.

Une urgence-aimant ?

Quoi qu’il en soit, le sort en est jeté. À quelques jours de l’ouverture, on redouble d’énergie pour s’assurer que toutes ces idées vont donner les résultats escomptés sur le terrain.

On craint bien sûr une augmentation de l’affluence de patients, qui pourraient être attirés par cette nouvelle urgence où on risque d’attendre moins longtemps qu’ailleurs.

Pour ma part, je leur souhaite surtout la meilleure des chances. Parce que ce projet pourrait aider à relancer des débats un peu disparus des radars : est-ce qu’on peut faire mieux dans nos urgences? Est-ce qu’il est possible de se remettre en question et d’innover?

Pourquoi pas ! L’avenir le dira. Et l’avenir, c’est dans quelques jours, le 16 février.

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Toute les photographies ont été fournies par Docteur Bernard Unger, urgentologue

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Si je ne m’abuse, ils refuseront les citoyens qui viendront de l’extérieur de l’Île de Montréal.

Ce sera déjà un gros progrès.

Bonjour. On ne peut refuser personne à l’urgence. Par contre, je pense qu’ils souhaiteraient pouvoir retourner ces patients dans leur région en cas de besoin d’hospitalisation.

Pour la traduction de « fast-track », linguee suggère « voie rapide » ou ce qui me semble le plus pertinent « modèle accéléré » ou « procédure accélérée ».

« Voie rapide » pourrait être intéressant. Mais c’est une traduction littérale. Je continue à chercher.

L’initiative est intéressante, certes, mais si l’État continue à favoriser la vision hospitalocentrique de la santé, nous nous en sortirons jamais avec le vieillissement de la population. Pourquoi ne pas renforcer l’accès à un médecin de famille dans des délais raisonnables?

Vous avez tout à fait raison. Mais d’une part, ça prendra du temps pour transformer cette vision. Et d’autre part, peu importe, nous aurons toujours besoin d’urgences fonctionnelles.

Excusez-moi, je me suis mal exprimé. Bien sûr, nous aurons toujours besoin d’urgences fonctionnelles, cela va de soit et il faut continuer en ce sens. Ce que je voulais surtout dire, c’est qu’au Québec, nous nous targuons d’avoir/favoriser la première ligne des services de santé, de renforcer les services de proximité et d’impliquer la population dans la détermination de ses besoins et blablabla.

Pourquoi ai-je l’impression que nous nous mentons sur ce point et qu’en définitive, la majorité des efforts continuent et continueront de se réaliser au niveau des CH? Est-ce parce que l’État a plus de « pouvoir » sur ce qui se passe dans un hôpital que, par exemple, dans un cabinet privé/GMF et qu’ainsi, les efforts sont concentrés dans le premier endroit?

Dans un contexte politico-économique plus difficile, où le modèle québécois dans la prestation des services de santé est de plus en plus mis à mal, j’aimerais juste que nous soyons cohérents avec nous même et que nous ayons le courage de dire (si c’est le cas): « Bon ben désolé, on ne sera pas capables, ça donne plus rien. Essayons d’autres choses: tout le monde à l’urgence! ».

J’imagine que ce n’est pas très payant, politiquement parlant, de faire des affirmations du genre…

Déjà la mieux gérer , ce sera une grande victoire sur l’inefficacité des autres eput être un modèle de ce coté aussi

L’idée de la « zone orange » avec psychiatre (ou omnipraticien en psychiatrie) de garde sur place pour voir la clientèle en sante mentale est particulièrement intéressante.Ceci devrait être appliqué a tous les hôpitaux.

Cet Hôpital offre un très très mauvais service: En effet, lors de sa sortie au restaurant, dans le plat de ma mère, il y avait un objet étranger. En effet, un morceau de verre est resté coincé dans sa gorge. Elle a essayé de la faire partir, mais sans résultat. Elle souffrait beaucoup et même en respirant, la douleur était extrême comme si on la couper de l’intérieur. Donc, on est allée à l’hôpital Juif. Savez-vous ce que l’infirmière nous a dit? Elle a dit: « LE MORCEAU DE VERRE VA FONDRE. » Depuis quand un morceau de verre coincé dans la gorge fond-il? L’infirmière a rajouté que ma mère n’était pas en traine de mourir et qu’elle pouvait attendre. On a attendu pendant des heures dans les urgences et finalement on a même pas pu voir un médecin.

Ouffff Mais qu’est-il arrivé avec ce valoreux projet? C’est loin de ressembler à la réalité à l’hôpital juif! Et si dans les moyennes ils mettent ceux qui arrivent en ambulance, les chiffres sont biaisés et ressemblent peu à la réalité de ceux qui attendent dans les salles assis sur des chaises qui sont loin de ressembler à des layzyboys.