Le Paxlovid, une bonne nouvelle… avec des bémols (2/2)

Si le Paxlovid est un ajout intéressant à notre arsenal contre la COVID, il ne fera pas de miracles pour autant, explique le Dr Alain Vadeboncœur. 

Photo : Daphné Caron pour L’actualité

L’auteur est urgentologue, ex-chef du département de médecine d’urgence de l’Institut de cardiologie de Montréal. Professeur titulaire à l’Université de Montréal, il enseigne et participe à des recherches en médecine d’urgence et sur le système de santé.

Comme j’en traitais dans un récent billet, le Paxlovid sera certainement un outil intéressant pour diminuer les hospitalisations causées par la COVID-19 et peut-être même pour sauver des vies. Ce qui peut représenter un avantage autant pour les patients que pour le système de santé. C’est donc une bonne nouvelle, à laquelle il faut toutefois apporter quelques bémols.

Des résultats préliminaires

Le premier bémol est simple : l’étude n’a pas encore été publiée. Les données ont en effet été transmises par la société pharmaceutique Pfizer dans différents communiqués, mais pas (encore) publiées par une revue dotée d’un comité de pairs. Cela peut paraître futile, mais c’est très important : il s’agit d’une étape fondamentale du processus scientifique. 

Il faut tout de même souligner que le médicament s’étant rendu jusqu’à l’approbation par la FDA et Santé Canada, ces organismes ont eu accès aux données brutes de l’étude, celles qui font ou feront éventuellement partie d’une publication dans une revue scientifique. En général, ce processus de validation est de qualité et plutôt comparable à celui d’une révision par les pairs, mais pour cela, il faut faire confiance (comme on le devrait, ils sont généralement excellents) aux scientifiques de ces organismes régulateurs.

Deuxième élément, il faut savoir que les résultats soumis à Santé Canada concernaient une analyse intérimaire de l’étude globale, donc un nombre limité de patients, et non pas l’ensemble. C’est au terme de cette étude intérimaire que les résultats jugés significatifs ont été présentés et utilisés pour décider de l’approbation du produit. Sauf qu’il est toujours un peu « risqué » de se baser sur des résultats préliminaires : parfois, les résultats finaux s’en écartent, plus souvent d’ailleurs en atténuant les conclusions préliminaires qu’en les renforçant. Santé Canada souligne toutefois que certains résultats finaux concordaient avec les résultats préliminaires présentés.

Bon pour tout le monde ?

Une fois la méthode estimée adéquate et les résultats jugés pertinents, comme c’est sans doute le cas ici selon Santé Canada, d’autres éléments de réflexion doivent être considérés avant qu’on puisse penser que le médicament sera utile dans la vraie vie, c’est-à-dire pour soigner votre famille, vos voisins ou vous-même et éviter des hospitalisations ou des décès. Bref, toute la différence entre l’univers de la recherche et la vraie vie.

Dans l’étude, tous les patients étaient des adultes légèrement ou modérément symptomatiques de la COVID-19 confirmée par test PCR, et ils avaient au moins une comorbidité augmentant leur risque d’hospitalisation, soit un âge de plus de 60 ans ou toute autre comorbidité pertinente, comme le diabète ou une maladie pulmonaire chronique. L’étude ne permet donc pas de conclusion sur l’efficacité du médicament pour des patients de 30 à 40 ans sans comorbidité, par exemple.

Je n’ai pas trouvé plus de détails concernant les groupes étudiés, entre autres l’âge moyen, le nombre moyen de comorbidités, etc. Par contre, on sait qu’il s’agissait de patients non vaccinés, du moins dans la portion de l’étude ayant mené à l’approbation.

L’absence de vaccination dans l’étude initiale est évidemment problématique de notre point de vue, puisque le vaccin prévient aussi avec beaucoup d’efficacité les hospitalisations et les décès. Une autre phase comportant certains patients vaccinés est en cours, mais elle ne fait pas partie des résultats ayant conduit à l’autorisation.

Si les participants à l’étude avaient été vaccinés, ils auraient eu 7 % de risque d’être hospitalisés avant même de prendre le Paxlovid ou le placébo. Dans ces conditions, il y aurait possiblement eu beaucoup moins d’écart entre les deux groupes. Il est donc difficile, pour l’instant, de savoir quelle sera la valeur ajoutée du médicament pour les personnes à risque déjà vaccinées, tout comme pour les jeunes patients en bonne santé.

Quant au risque de mort, bien qu’aucun décès n’ait été constaté dans le groupe traité avec le médicament, le nombre total de participants était trop faible pour s’assurer de la validité scientifique du résultat. On ne peut donc que présumer que le Paxlovid diminue les décès (ce qui est fort possible).

Pas le même virus

Une autre différence importante, c’est le virus lui-même. Alors que l’étude portant sur le Paxlovid a été réalisée à un moment où d’autres variants étaient présents, le médicament sera évidemment utilisé dans le monde d’aujourd’hui pour contrer les effets d’Omicron (ou d’autres futurs variants).

On peut penser que le Paxlovid est aussi efficace contre Omicron que contre les autres variants, puisqu’il agit en bloquant des enzymes sécrétées par tous les variants. Mais comme la dangerosité d’Omicron est moins grande, la diminution du risque d’hospitalisation pourrait être moindre.

La question des coûts

Parmi les autres « risques » de l’utilisation du Paxlovid dans le monde réel figure celui des coûts. Passer de 7 % à 0,8 % d’hospitalisation, comme dans l’étude initiale, représente une diminution absolue de 6,2 % du nombre d’hospitalisations, ce qu’on peut aussi exprimer en disant que le médicament permet d’éviter une hospitalisation chaque fois que 16 patients sont traités. Ce qui est tout de même un résultat intéressant.

Comme le médicament sera vendu environ 1 000 dollars pour un traitement complet, il faudra donc débourser collectivement quelque 16 000 dollars pour chaque hospitalisation évitée, alors que les coûts d’une hospitalisation sont évalués entre 15 000 et 50 000 dollars, selon la gravité. Si le risque d’hospitalisation est de moins de 7 % (parce que la population est vaccinée et le variant, moins virulent), cela augmente d’autant les coûts pour chaque hospitalisation évitée.

Par exemple, si le taux d’hospitalisation est de 2,5 % à 3 % durant la vague Omicron, comme on peut le calculer à partir des données du gouvernement, il faut alors traiter environ 40 patients pour prévenir une hospitalisation, ce qui représente la somme de 40 000 dollars. On voit tout de suite qu’on risque de dépasser le coût moyen d’une hospitalisation estimé plus haut. Par contre, il demeure qu’on pourra donner ce lit d’hôpital à un autre malade et réduire ainsi l’attente accumulée.

Un autre effet secondaire imprévisible du médicament, c’est à quel point des gens pourraient se convaincre qu’il ne vaut plus la peine d’être vacciné. Le raisonnement n’est pas complètement erroné, mais on comprend que le coût du médicament pour éviter une hospitalisation est bien plus élevé que le coût de la vaccination.

D’autres risques à considérer

Un autre défi de l’utilisation du médicament dans la vie réelle sera sa faible distribution, du moins au début. Déjà, il a été annoncé que les immunosupprimés seraient traités en priorité, une bonne idée en raison de leur risque de complications élevé. Mais on comprend que cela exclura aussi un grand nombre de patients pour lesquels le médicament pourrait avoir son intérêt.

Enfin, Santé Canada demande de porter une attention toute particulière aux interactions médicamenteuses, nombreuses et comportant des risques de toxicité, de même qu’aux patients affectés de maladies rénales graves, chez qui il conviendra de réduire la dose ou même d’éviter le médicament dans certains cas. Comme le contexte de la « vraie vie » est nécessairement moins rigoureux que celui d’un projet de recherche, il faudra demeurer très prudent à cet égard.

Bref, comme on le voit, tout n’est pas aussi simple qu’il y paraît. Même si l’arrivée du Paxlovid est intéressante, ce n’est pas la panacée et ces bémols doivent être émis. Il reste qu’on peut tout de même placer cette nouvelle dans le lot des éléments positifs, à mettre dans notre baluchon pour mieux envisager la suite des choses.

Les commentaires sont fermés.

Au lieu d’encourager le gouvernement dans ses idioties, passez à la télévision ou d’écrire dans les magasines. Vous devriez plutôt sortir la vérité. Regardez plus loin que Montréal. Dites le que le système de santé du Québec ne marche pas et qu’il faut que le gouvernement sorte de ce système et abolir les maudits syndicats et ordre de médecins qui bloquent tout.

Vous êtes gentille, même si je pense que vous exagérez pas mal. En tout cas, merci à vous! 😁

Merci de décortiquer tous ces enjeux pour nous! Ça permet vraiment de comprendre à quel point il y a des éléments à évaluer dans un tel contexte, sans quoi on peut engendrer plus de problèmes qu’on en résoud. L’analyse en profondeur et multifactorielle est essentielle et c’est le genre d’informations qui n’est habituellement pas vulgarisé sur les réseaux sociaux et qui fait en sorte que des gens s’indignent rapidement parce qu’on n’utilise pas tel ou tel médicament au lieu du vaccin.

Merci à vous. Vous avez bien raison, c’est complexe, mais ça vaut la peine d’expliquer. Bonne journée!

Dans ce combat contre la covid avec ses variants, et surtout concernant les débordements bien connus du réseau de la santé publique, au départ, est-ce possible que la cause première puisse être le piètre état de santé de la société québécoise en général, dont une bonne partie de la population s’alimente mal et ne prend pas soin de sa bonne condition physique ? Au lieu de prescrire des médicaments, si c’était possible de prescrire un séjour obligatoire dans la vraie nature avec une alimentation saine, aurions-nous de meilleurs effets à moyen et long terme et moins de pression sur le réseau de la santé ?
Un gros merci pour vos articles toujours intéressants.

Aucun doute que la prévention est efficace, davantage que bien des choses en médecine, et moins coûteuse (en fait, rentable). Et que nous n’en faisons pas assez. Et que cela diminuerait la pression sur le système de santé. Vous avez tout bon. Merci du commentaire.