Le privé sauvera les urgences… vraiment ?

D’après l’Institut économique de Montréal, il faudrait « s’ouvrir à l’entrepreunariat » pour régler le problème des urgences au Québec. Une idée mise en doute par le docteur Alain Vadeboncoeur.

Photo : iStockPhoto

Périodiquement, l’Institut économique de Montréal (IEDM) publie à propos de notre système de santé, rarement pour le louanger. Cette semaine, Patrick Déry, analyste senior de l’organisation, dresse un constat (assez sombre, mais juste) de la situation dans les urgences. Il propose ensuite la solution habituelle de l’IEDM à tous les maux : la gestion privée. Si je réponds encore une fois aujourd’hui, c’est que je doute autant de l’idée que de l’argumentaire.

D’abord les faits : malgré une légère baisse de l’achalandage, après une certaine embellie en 2017-2018, marquée par une « baisse impressionnante de deux heures » dans le séjour moyen, les séjours auraient quelque peu allongé en 2018-2019, d’après les données obtenues par l’auteur auprès du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS). L’auteur constate par ailleurs que les séjours sont à peu près stables depuis une quinzaine d’années. Jusqu’ici, pas de problème.

2017-2018 : une année pas si pire

Mais revenons un peu en arrière : que s’est-il donc passé en 2017-2018 ? De l’avis de plusieurs acteurs du réseau, les pressions exercées directement sur les établissements par le ministre de la Santé de l’époque, un certain Gaétan Barrette, ont eu quelques effets (et certains secondaires), à la fois sur les processus de soins (comme le temps de réponse aux consultations à l’urgence) et sur les résultats (comme le niveau de congestion et la durée de séjour sur civière).

Dans bien des milieux encombrés, cette période a été vécue comme une relative accalmie. Des commentateurs étaient toutefois sceptiques à propos des manœuvres mises en places par les établissements en 2017-2018, qui auraient surtout consisté en des « déplacements de patients » vers d’autres unités que l’urgence, notamment par l’utilisation accrue des unités de débordement, question de montrer patte blanche au tonitruant ministre.

Personnellement, j’appelle plutôt cela « répartir la surcharge » dans tout l’hôpital pour éviter de la concentrer à l’urgence, lui permettant de respirer un peu et surtout, de mieux remplir sa mission, qui est de recevoir le prochain grand malade instable et de lui sauver la vie.

Cette pression ministérielle s’est toutefois notablement relâchée sur les médecins à partir de 2018, d’abord à la suite du transfert des négociations du MSSS au Conseil du trésor, retirant au ministre Barrette une partie de son pouvoir, et à la mise entre parenthèses de la fameuse loi 20 sur l’accès aux médecins de famille. Ce ressac s’est aussi fait sentir sur les établissements eux-mêmes, le style de la ministre Danielle McCann étant, disons, plus mesuré que celui de son prédécesseur.

Qui dit baisse de pression dit parfois retour en arrière : en plus de l’allongement des durées de séjour constaté en 2018-2019, on aurait observé un allongement des délais pour répondre aux consultations à l’urgence, selon des données auxquelles j’ai pu avoir accès.

Un constat douteux

Ce passage du texte de l’IEDM est au cœur de l’argumentation proposée : « La gestion publique des hôpitaux semble avoir atteint ses limites, et les problèmes chroniques de notre système de santé se sont aggravés : aux délais qui font du Québec le dernier de classe du monde occidental se sont ajoutées des pénuries de personnel menant à du surmenage, puis à de nouvelles pénuries, le tout sur fond d’heures supplémentaires obligatoires. »

Cette phrase introduit cet élément surgi de nulle part, qui a visiblement pour but de préparer la conclusion prévisible : s’il est vrai que le Québec figure mal dans le « monde occidental » sur la question des urgences, qu’on observe les pénuries de personnel mentionnées et que le surmenage et les heures supplémentaires obligatoires constituent des fléaux, lier ces réalités à notre « gestion publique des hôpitaux » relève d’un glissement qui n’est pas innocent.

Selon l’auteur, il faut donc « s’ouvrir à l’entrepreneuriat » en appliquant « des remèdes éprouvés », du latin probare (prouvé), comme « l’Allemagne, l’Australie, l’Espagne, la France et l’Italie », où plus du tiers des hôpitaux seraient privés à but lucratif.

Et pourquoi même regarder ailleurs ? D’après Déry, « même au Québec, la preuve a été faite que la recherche de profit peut exister dans un système de santé universel et donner un « sérieux coup de main aux patients » ».

Il donne deux exemples en appui. D’abord, celui des centres de soins de longue durée privés, qui offriraient « de meilleurs soins et à meilleur coût que leurs équivalents gérés par l’État » et ces « projets-pilotes de chirurgie en cours dans la région de Montréal, qui ont fait fondre les listes d’attente grâce à une productivité plus élevée que dans les hôpitaux publics. »

La conclusion coule de source : « le Québec est mûr pour appliquer les mêmes recettes […] aux hôpitaux et urgences ». Cette manie de l’IEDM s’appuie notamment sur le fait que les Québécois seraient « favorables à ce que plus d’entrepreneurs offrent des soins, tout en maintenant la couverture universelle ». Ayant introduit l’idée que la « gestion publique des hôpitaux semble avoir atteint ses limites », se mettre à la page en introduisant la gestion privée permettrait de régler le problème.

Une vision en tunnel

Soit, les données partagées par M. Déry pour illustrer le phénomène reflètent bien la situation difficile de nos urgences et montrent les limites de notre système de santé à juguler ce problème persistant. J’en ai toutefois contre la simplification des enjeux en cause, les généralisations et la vision en tunnel que porte la solution proposée.

Privatiser la gestion (et aussi en partie l’offre de soins, tout en maintenant une couverture publique) permettrait selon l’auteur d’améliorer les choses, parce que dans plusieurs pays où l’on ne retrouve pas (ou à moindre échelle) de tels problèmes de congestion, il y a plus de gestion privée (et d’offre privée de soins).

Il y a plusieurs problèmes avec cette proposition et la « démonstration » qui la soutient, notamment parce que les conclusions sont dans les prémisses. Et pour qui n’aurait pas été attentif, c’est souvent ce que prône l’IEDM : pour régler les choses, il faut plus de privé. On reconnaît là une certaine capacité d’optimiser les ressources, puisqu’il n’est pas nécessaire de réinventer la roue, il suffit d’appliquer tout le temps les mêmes solutions.

En passant, je note avec intérêt que l’auteur (et l’IEDM ?) ne propose plus l’assurance privée comme panacée, et c’est tant mieux. C’est qu’en 2014, son collègue, l’économiste Yannick Labrie, suggérait d’accroître « le financement de la santé par l’entremise de l’assurance-maladie privée duplicative ». Tant mieux, les propositions en santé paraissent un brin plus équitables.

Des arguments sommaires

Il est vrai qu’ailleurs dans le monde, on trouve des pays où la gestion privée est plus présente qu’ici et où les durées de séjour aux urgences sont plus courtes. Mais cet argument ne peut porter que si la « gestion privée » est la principale (ou la seule) différence entre les systèmes comparés. Et le problème, c’est que ce n’est pas du tout le cas. D’autres paramètres bien plus fondamentaux influencent probablement les durées de séjours aux urgences bien plus que le mode de gestion.

J’avais relevé, dans ce texte, des différences énormes en termes de quantité de ressources entre les pays, par exemple en nombre de lits par habitant (2,6 lits pour 1 000 habitants au Canada, en moyenne 4,7 pour les pays de l’OCDE, 6,1 pour la France et 8,1 pour l’Allemagne !), en nombre de médecins par habitant (2,6 médecins/1000 habitants au Canada, contre 3,3 en France et… 4,0 en Allemagne !) et en disponibilité des soins à domicile (pour donner plus rapidement congé aux patients des hôpitaux), etc.

L’accès aux lits d’hospitalisation est pourtant LE facteur principal qui explique les délais de séjours dans les urgences, selon une foule de recherches sur le sujet. Il y a fort à parier que ces différences, qui dépendent surtout de la capacité d’hospitalisation, limitée au Québec et au Canada, expliquent mieux les problèmes rencontrés que le mode de gestion. Ce facteur n’est d’ailleurs pas mentionné dans cette revue systématique sur la question publiée en 2018.

Enfin, il faut voir que les modes de financement (souvent à l’activité) des hôpitaux dans les pays mentionnés sont bien différents des nôtres, qui reposent davantage sur des budgets historiques. Or, le mode de financement a aussi un impact sur les durées de séjour, donc sur la congestion hospitalière et celle de l’urgence. Par exemple, le financement à l’activité conduit à diminuer les durées de séjour à l’hôpital et à requérir davantage de ressources dites « intermédiaires », où les patients hospitalisés peuvent être dirigés, dans le privé comme dans le public.

On pourrait analyser une foule d’éléments divergents entre les systèmes qui ont potentiellement bien plus de poids que la « gestion privée » dans les résultats observés. L’auteur ne s’y attarde pas. Tout comme il omet de mentionner que les délais de séjours dans les urgences du reste du Canada, où les principes de « gestion publique » restent semblables aux nôtres, ont été historiquement bien plus courts (mais tendent à s’allonger ces dernières années, surtout dans les grandes villes).

Des sources limitées

Les sources de l’auteur pour soutenir ses propositions sont également sommaires. Les arguments sur la gestion privée proviennent d’un rapport publié en 2014 par l’économiste de l’IEDM Yannick Labrie, un texte plus étoffé, mais qui fait aussi l’impasse sur le nombre de lits, le nombre de médecins et les ressources investies dans les alternatives à l’hospitalisation et les soins à domicile.

Quant à l’argument (de portée limitée) des CHSLD privés, il s’appuie sur une référence de 2018 de l’auteur lui-même, qui avait surtout pour objet de quantifier les ressources privées et publiques en place et de parler de l’intégration de ces pôles dans notre système d’accès largement public. Pour ce qui est à la qualité des soins en CHSLD, on peut aisément trouver des données divergeant de celle citée par l’auteur. D’autres chercheurs concluaient par exemple que les gouvernements devraient favoriser la construction et le financement public des centres de soins de longue durée.

En 2018, l’Institut national d’excellence en santé et services sociaux publiait d’ailleurs une revue de littérature portant sur la qualité de vie en centre de soins de longue durée et concluait qu’il existe peu de recherches comparatives solides et pertinentes sur le sujet.

On peut aisément trouver des études contredisant celle proposée par l’auteur. De toute manière, l’offre de soins dans un CHSLD n’a pas grand-chose à voir avec le sujet des urgences et des hôpitaux de courte durée.

Quant à l’impact de la prestation privée constatée durant les projets pilotes de chirurgie réalisés dans la région de Montréal, j’ignore si l’auteur a eu accès aux données réelles des évaluations (il ne les cite pas), mais je doute qu’un article donnant la parole aux chirurgiens opérant dans ces cliniques constitue un argument probant pour démontrer une « productivité bien plus élevée que dans les hôpitaux publics ». La preuve reste donc à faire et elle est d’autant plus attendue puisque les « projets pilotes » précédents ont été entachés d’irrégularités qui ne sont sûrement pas à l’honneur de certains prestataires privés de soins privés en cause.

Un coup d’épée dans l’eau

Je suis d’accord avec les données présentées et je déplore moi-même depuis longtemps la situation des urgences, mais ce billet de l’IEDM qui propose la « gestion privée » (et la prestation privée de soins) rate sa cible, parce qu’il ne propose pas d’arguments solides, omet de larges pans de données et ne s’appuie pas sur des références convaincantes.

Je n’oserais pas écrire que c’est un autre coup d’épée dans l’eau pour l’IEDM. Mais par souci d’économie, la prochaine fois, je leur suggère de laisser tomber le préambule et d’aller directement à la conclusion souhaitée : quelque chose comme « la gestion privée c’est vraiment cool ».

Cette mesure d’optimisation intellectuelle sera appréciée par les partisans de l’organisation « indépendante » (de qui, on aimerait le savoir, les sources de financement n’étant pas connues) autant que, sans doute, par ses mécènes.

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3 commentaires
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Merci pour cet éclairage sur l’IEDM.

L’IEDM devrait être polie avec le public pcq c’est le gouvernement qui sort le privé du pétrin quand les choses tournent mal pour eux, comme l’industrie de l’auto à coup de plusieurs milliards, les banques, le pétrole qui marche à coup de milliards de subventions à chaque année.

IEDM semble n’avoir rien à redire de la gestion publique quand il s’agit de gérer l’assistance gouvernementale avec les milliards d’argent public aux corporations privés.

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Comme d’habitude, on peut faire totalement confiance au privé pour être efficace, réduire les coûts et augmenter les services. Nous avons un excellent exemple de tous les avantages du privé en santé au sud de notre frontière… #ironie
Sérieusement, le privé, quand il a la taille nécessaire pour gérer un système aussi complexe que celui de la santé, met allègrement en pratique le credo capitaliste : privatiser les profits, socialiser les pertes. Si on veut proposer un changement de paradigme, svp proposez au moins un vrai changement de modèle : coopératif, halocratie, sociocratie, bref n’importe quoi sauf le néolibéralisme qui est en train de dilapider les ressources pour la richesse du « moins grand nombre ».

Excellent argumentaire Alain. Le seul fait de comparer le nombre de lits pour hospitalisation explique en grande partie la différence dans les délais. Dans notre centre hospitalier, la moitié des civières occupées le sont par des patients en attente d’admission.

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