Le robot qui opère les cœurs

À l’Institut de cardiologie de Montréal, un robot peut maintenant remplacer les mains des chirurgiens pour effectuer des opérations cardiaques. Notre journaliste a assisté — sans défaillir — à l’une d’elles.

Le robot Da Vinci Xi

Le Dr Denis Bouchard me prévient : il s’agit d’une opération majeure. Une valve au centre du cœur de la patiente ne fait plus son travail, ce qui entraîne essoufflements et fatigue continuelle. « Traditionnellement, on pratiquait une sternotomie, une incision verticale dans le sternum. Un coup de scie dans l’os et la cage thoracique était ouverte, comme Superman qui écarte sa chemise pour laisser apparaître son costume. Pour le patient, la récupération était difficile, le traumatisme important. »

C’est pour ne plus faire subir à quiconque cette expérience que le Dr Bouchard et un de ses collègues, le Dr Michel Pellerin, perfectionnent depuis 2006 à l’Institut de cardiologie de Montréal (ICM) un programme de chirurgie cardiaque minimalement invasive. Désormais, des techniques innovantes permettent d’opérer un patient en ne faisant qu’une petite incision dans le thorax. Depuis deux ans, cette approche est entrée dans une nouvelle dimension avec l’acquisition du robot da Vinci Xi. Ses bras ont remplacé les mains de l’homme. Et une caméra en trois dimensions a remplacé ses yeux.

Exceptionnellement, un journaliste va pousser les portes du bloc opératoire et être témoin de la réparation d’une valve cardiaque assistée par un robot.

Dehors, l’air est froid et humide, le ciel est bas. Il pleut sur Montréal. Je viens retrouver les Drs Pellerin et Bouchard dans un petit bureau au deuxième étage de l’Institut de cardiologie.

Il est 8 h, l’intervention débutera à 8 h 50.

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Sorte de clapet situé dans le cœur, la valve mitrale évite le reflux du sang du ventricule gauche vers l’oreillette gauche, et permet au sang d’être injecté dans l’aorte. Une intervention est nécessaire lorsque cette valve n’assure plus sa fonction — on parle alors de valve régurgitante, et il faut la réparer.

« Il s’agit d’un problème que le patient a souvent depuis la naissance. Avec les années, le cœur devient inefficace, le reflux sanguin fait que, parfois, jusqu’à la moitié du sang qui est censé être redirigé vers l’aorte ne s’y rend pas. Cela se traduit par de l’essoufflement, de la fatigue chronique », explique le Dr Bouchard, lunettes rouges sur le nez et courte barbe blanche parfaitement soignée.

Pour réparer cette valve défectueuse, les deux chirurgiens peuvent désormais compter sur le fameux da Vinci Xi. Ce robot conçu par la société américaine Intuitive Surgical a été acquis au printemps 2017 grâce à la Fondation de l’Institut au prix de sept millions de dollars. Il se compose en fait de trois éléments : le robot lui-même, muni de quatre bras, une console de commande utilisée par le chirurgien et une console de visualisation, qui permet une vue en trois dimensions de l’intervention. Il offre un accès anatomique sans précédent aux chirurgiens cardiaques, leur permettant d’utiliser des instruments plus performants et de bénéficier d’une plus grande précision.

Parmi les 115 patients opérés à l’aide du da Vinci Xi par les chirurgiens Bouchard et Pellerin depuis deux ans, aucun décès n’a été enregistré. Le taux de réparation de la valve mitrale atteint 100 %, alors qu’en Amérique du Nord, où peu d’établissements de santé sont équipés de ce robot de nouvelle génération, il est inférieur à 70 %. « Il n’y a que quelques centres de notre taille — Atlanta, Cleveland, New York, Chicago — avec un programme de chirurgie robotique aussi actif que le nôtre », s’enorgueillit le Dr Bouchard.

Quelques minutes avant l’intervention dans l’une des sept salles d’opération de l’Institut de cardiologie de Montréal. (Photo : Mathieu Carbasse)

La chirurgie cardiaque robotique diminue le traumatisme causé à l’organisme, notamment en réduisant au minimum la taille des incisions, réduit le temps d’hospitalisation et permet un retour plus rapide à des activités régulières. Ce type d’intervention est donc généralement très bien perçu par les patients en attente d’une plastie de la valve mitrale.

« Le mot “robot”, au début… Il faut mentionner au patient qu’on n’appuie pas sur un interrupteur et qu’on ne s’en va pas prendre un café », souligne le Dr Michel Pellerin, chirurgien cardiovasculaire et thoracique à l’ICM depuis près de 25 ans. Le terme « robot » est d’ailleurs trompeur, souligne le chirurgien. Il tient à démystifier un peu ce genre d’interventions. « Le da Vinci est plutôt une miniaturisation d’une instrumentation chirurgicale existante, contrôlée de façon très précise. Quand le patient comprend ça, il est en général très ouvert. »

***

Après un bref passage au vestiaire pour revêtir la classique tenue bleue — combinaison, masque, calot, couvre-chaussures —, une infirmière me conduit à la salle. Le Dr Pellerin, déjà équipé de ses lunettes de précision, se lave les mains jusqu’aux coudes. Je l’imite. Il me demande si je crains la vue du sang. Au premier signe de malaise, je dois avertir une infirmière. Il ne faudrait pas s’évanouir au beau milieu de la salle d’opération.

Je passe enfin les portes du bloc opératoire, le regard vite saturé par les nombreuses machines, les dizaines d’instruments alignés devant moi, les écrans de contrôle… et par le ballet presque silencieux du personnel médical. Dans cet univers aseptisé, rien n’est laissé au hasard. Pas une odeur suspecte, pas un instrument qui ne soit à sa place. Les six personnes qui tournent autour de moi savent ce qu’elles ont à faire, à la seconde près.

Au milieu du décor, une femme de 48 ans est allongée sur la table, nue du nombril jusqu’aux pieds, le temps qu’un drain soit installé à l’aine. Une infirmière la recouvre rapidement d’un drap. On n’en saura pas plus sur la patiente. Si ce n’est que sa valve mitrale n’a pas fière allure.

Je jette un œil par la fenêtre située dans le fond de la salle. Le temps est toujours au gris. Il est 8 h 50, l’opération commencera avec quelques minutes de retard.

Le Dr Bouchard amorce la première étape. Quatre trocarts de 8 mm de diamètre sont enfoncés dans la poitrine de la patiente. C’est par ces longs tubes pointus, qui servent généralement à faire des ponctions ou des biopsies, que se faufileront les instruments de chirurgie du da Vinci Xi.

Une ouverture plus grande, sur le côté, permet au chirurgien d’insérer notamment la caméra 2D par laquelle le Dr Pellerin suivra l’intervention. Il a fallu passer entre les côtes à l’aide d’un écarteur particulier, en tissu, qui évite de comprimer les paquets nerveux, responsables de la douleur postopératoire. Le muscle pectoral est disséqué de façon à l’endommager le moins possible.

C’est par cette ouverture que je devine, lorsque je me penche par-dessus l’épaule du chirurgien, le mouvement du cœur. Car c’est bien le cœur que l’on voit battre par l’orifice de quelques centimètres de large, à travers lequel s’échappe une lumière violette.

Le Dr Pellerin assiste le robot da Vinci Xi lors de l’intervention. (Photo : Mathieu Carbasse)

Da Vinci Xi se prépare à entrer en scène. Ses quatre bras, ce sont l’équivalent d’une main gauche et d’une main droite, d’un bras qui permet d’écarter, d’assister, puis d’un quatrième bras muni d’une caméra 3D. Au bout de ses « mains », une pince, des ciseaux, un crochet ou tout instrument utilisé traditionnellement par les chirurgiens, mais en version miniature. La caméra permet de contrôler le travail du chirurgien qui pilote le robot depuis la console — aujourd’hui, le Dr Bouchard —, et offre une vision tridimensionnelle.

« On se retrouve avec des micromains à l’intérieur du cœur en train de faire notre travail, alors que, normalement, on aurait utilisé nos macromains », m’explique le Dr Denis Bouchard avant de se mettre aux commandes du robot. Les images de la caméra 3D, retransmises dans une paire de jumelles devant lesquelles le chirurgien vient placer ses yeux, lui permettront de voir ce qui se passe à l’intérieur du corps de la patiente. « Les bras du robot reproduiront les gestes du chirurgien. « Tu peux lui dire “pour chaque millimètre que je fais, bouge d’un demi-millimètre” ou “utilise la même amplitude”, etc.»

Grâce à la « magie » de la technologie, le chirurgien pourrait tout aussi bien se trouver à Moscou et réaliser la même intervention, selon ce que m’explique le médecin. En effet, puisqu’il opère au moyen de l’image binoculaire qui lui parvient en temps réel, il pourrait diriger les bras du robot… même à 10 000 km de distance ! Dans notre cas, la console de commande du da Vinci Xi se situe à quelques mètres de la patiente et du second chirurgien, qui s’assure du bon déroulement de l’intervention.

Les mains du Dr Bouchard sont désormais celles du robot…
… et une caméra en trois dimensions a remplacé ses yeux.(Photos : Mathieu Carbasse)

Un bip vient s’ajouter aux sons ambiants. C’est celui de la machine cœur-poumons. L’opération entre dans sa phase critique. La circulation sanguine vient d’être bloquée par l’obstruction des deux veines caves chargées d’amener le sang jusqu’au coeur, puis relancée grâce à la machine coeur-poumons. Pendant une heure, ou même une heure et demie, une pompe va remplacer le cœur de la patiente et faire circuler le sang par des tubes à l’extérieur de son corps.

« À ce moment-là, personne ne parle de son week-end. Toute l’équipe est vraiment concentrée », m’avait expliqué le Dr Bouchard avant l’intervention. C’est là que le temps compte réellement. « Chaque minute de moins est un bénéfice pour le patient. Moins le cœur est arrêté longtemps, plus le patient sera en santé et le risque de complication sera réduit. »

La tension a monté d’un cran dans la salle. Le Dr Pellerin est totalement concentré, les yeux rivés sur l’écran qui projette une image de l’intervention en deux dimensions. Désormais, on n’entend plus que les deux chirurgiens échanger leurs impressions. « Belle valve. » « Ouais, belle lésion. »

L’opération se déroule parfaitement. La valve mitrale est en passe d’être réparée. Les feuillets sont suturés par les mains expertes de la machine pilotée par le Dr Bouchard, à quelques mètres de là.

Entre temps, un infirmier m’invite à suivre la fin de l’intervention depuis une console de visualisation. Pendant un instant, je profite donc de la même vision binoculaire que le Dr Bouchard. Les images en trois dimensions retransmises par le da Vinci Xi sont saisissantes de réalisme. On se croirait plongé à l’intérieur du corps de la patiente.

Contrairement à ce qu’on pourrait penser, le robot ne réduit pas le temps d’intervention — de deux à trois heures. C’est parfois même l’inverse. Le gain est en revanche énorme pour le patient : moins de traumatisme, moins de douleurs, et des cicatrices moins impressionnantes.

***

« J’ai recommencé à m’entraîner dès le mois de juillet, alors que l’opération a eu lieu au mois de mars », me racontera plus tard Louis Daniel Desjardins, 47 ans, un des premiers patients à avoir été opéré au cœur avec l’aide du robot da Vinci Xi. « J’ai pu rapidement recommencer à courir, à faire du vélo. J’ai même pu recommencer à jouer au hockey. Et six mois après, je courais un triathlon ! »

Un an et demi après l’intervention, ce père de deux adolescents, qui dirige le bureau montréalais d’un cabinet de conseil en leadership, n’en revient toujours pas.

« Aujourd’hui, je ne prends plus rien. Ils m’ont opéré à cœur ouvert, j’ai pris de l’aspirine pendant un an et puis c’est fini ! » se réjouit Louis Daniel Desjardins.

La réduction de la douleur postopératoire est un autre grand avantage de l’intervention assistée par le da Vinci X. La récupération est ainsi facilitée : le temps de recouvrement à l’hôpital est de 5 à 7 jours, dont 24 à 48 heures en unité de soins intensifs. Et le retour au travail se fait généralement après un à deux mois de convalescence au lieu de trois mois lorsqu’il s’agit d’une opération non robotisée. Et rien à voir avec la sternotomie — l’opération de Superman —, dont les effets se faisaient sentir plusieurs mois après l’opération.

Finalement, la seule chose qui peut faire réellement peur avec le da Vinci Xi, c’est son coût : sept millions de dollars. Une somme qui comprend l’achat du robot et son installation, les instruments et fournitures, la formation et les équipements de soutien.

Celui de l’Institut de cardiologie de Montréal a été entièrement financé par une vingtaine de donateurs de la Fondation. Le coût est toutefois à relativiser si l’on prend en compte la nette amélioration des soins prodigués aux patients, me confie-t-on toutefois du côté de l’ICM. D’autant plus que le da Vinci Xi réalise des opérations qui diminuent à moyen et long terme le coût pour le système de santé.

Ce type d’acquisition est également stratégique pour un établissement de santé comme l’ICM, qui compte parmi les plus grands centres de recherche du monde, car elle permet d’attirer et de retenir les meilleurs professionnels. Comme les Drs Denis Bouchard et Michel Pellerin.

***

Un robot qui opère. Un robot qui opère un cœur en deux heures et demie. Un robot qui réalise deux interventions par jour et qui fait du programme de l’Institut de cardiologie de Montréal celui à la plus forte croissance au Canada quant au nombre de patients soignés. La médecine est-elle en train de basculer, les machines ont-elles pris le pouvoir ?

Le Dr Michel Pellerin me ramène à la réalité : le robot est une façon de se rendre à un endroit, rien de plus. « Ce qu’il fait avec ses bras, c’est ce que l’on fait avec nos mains. Il nous fallait simplement maitriser l’instrument au départ, pour nous rendre à destination. Parce qu’on sait quoi faire une fois qu’on est rendus. »

Le Dr Denis Bouchard se tourne déjà vers demain. « Là où la technologie va faire un bond, c’est lorsque l’on aura une automatisation supplémentaire. On pourra alors continuer de gagner du temps pendant la phase où le cœur est arrêté. C’est là qu’il peut y avoir des complications, c’est là que le succès d’une intervention se joue. »

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