Le stéthoscope est mort, vive l’échographie ?

Le stéthoscope pourrait bientôt être surclassé en médecine par une technologie qu’on connaît bien, mais qu’on voit moins souvent sur les épaules des médecins : l’échographie. Le Dr Alain Vadeboncœur la décortique pour nous.

Photo : Getty Images
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L’avertissement est sérieux : «Avec l’arrivée de cette nouvelle technologie, il est certain que des praticiens non qualifiés voudront s’en servir. Par conséquent, il est essentiel de limiter strictement l’accès à ces instruments.»
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Diable ! Il s’agit de faire attention.

Mais on parle de quoi ? De l’échographie ? Du scan ? De la résonance magnétique ? Pas du tout : du stéthoscope. De ce bon vieux stéthoscope, que la plupart des médecins et beaucoup d’autres professionnels de la santé transportent quotidiennement à leur cou.

La phrase assassine remonte tout de même à quelques années. Elle est tirée du célèbre journal médical américain JAMA (en 1831 ou en 1835, selon les références consultées). Comme quoi tout est relatif et se transforme dans le temps — surtout la médecine !

Je soulignais par ailleurs récemment le 198e anniversaire de ce merveilleux instrument, inventé en février 1816 par le médecin français René Laënnec et qui s’est taillé depuis la place de symbole de la pratique médicale.

Après avoir célébré son anniversaire, j’annoncerais donc aujourd’hui… sa mort ? Je ne reprends que les avertissements lancés récemment par plusieurs. Le stéthoscope pourrait en effet être bientôt surclassé par une technologie que vous connaissez bien, mais qu’on voit moins souvent sur les épaules des médecins : l’échographie (1).

Or, le phénomène de démocratisation de l’échographie est tout à fait comparable à celle du stéthoscope à l’époque de Laënnec.

La révolution de l’échographie

Connaissez-vous la nymphe Écho, qui inventait des histoires distrayant Héra et favorisant apparemment les aventures extraconjugales de Zeus ?

N’étant pas née de la dernière pluie, Héra aurait décidé de punir Écho en lui retirant la parole. Depuis, elle se cache dans les forêts et personne ne peut la voir, mais on entend toujours l’écho de sa voix. Mais c’est une autre histoire.

Du stéthoscope à l’échographie, on passe des sons aux ultrasons et des oreilles aux yeux. On parle donc surtout d’images — celles de l’intérieur du corps humain, engendrées par les échos réverbérés des ultrasons voyageant à travers les différents tissus. Un outil diagnostic fort apprécié et pratiquement sans danger, qu’Héra n’avait certainement pas vu venir.

La technologie, née en 1951, a vraiment pris son envol dans les années 1970 avec son utilisation en obstétrique, pour ensuite voir apparaître, au cours des années 1980 et 1990, des applications radiologiques qui permettent d’explorer la plupart des organes du corps humain.

Mais sa démocratisation et son usage en dehors du département de radiologie sont beaucoup plus récents, ayant donné lieu, comme pour le stéthoscope à l’époque, à des tensions entre les groupes de médecins — d’aucuns craignant que des praticiens l’utilisent sans avoir reçu une formation adéquate.

Il est vrai qu’en de rares cas, une utilisation incorrecte de l’échographie a conduit à des erreurs médicales. Mais ces problèmes sont restés marginaux, en regard du grand intérêt clinique de l’échographie (notamment en médecine d’urgence, mais aussi dans une foule de champs de pratique de la médecine).

Le développement de l’échographie à l’urgence

L’outil s’est donc répandu partout au Canada et au Québec durant les années 2000, notamment grâce aux travaux d’un pionnier : l’urgentologue Ray Wiss de Sudbury, connu du grand public pour ses récits de guerre. L’homme a en effet œuvré comme médecin au front en Afghanistan — avec son appareil échographique, d’ailleurs !

Le Guide de pratique portant sur l’échographie à l’urgence, publié par le Collège des médecins du Québec en janvier 2008, a ensuite fait baisser la tension d’un cran et permis son expansion dans mon champ de pratique.

Le docteur Wiss avait déjà compris, dans les années 1990, tout le potentiel de l’échographie en médecine d’urgence. Après avoir suivi la plupart des formations alors disponibles, il a fondé la Société canadienne d’échographie du département d’urgence et créé le cours EDU (pour «Échographie au département d’urgence») — un distillat des meilleurs contenus glanés dans les diverses formations, appliqués dans un cadre rigoureux, portés par une approche novatrice et l’application des plus hauts standards de qualité disponibles.

Avec plus de 600 formations, son cours s’est répandu au Canada comme une traînée de poudre, ce qui a permis à l’échographie de devenir autant un standard de la médecine d’urgence qu’un outil utilisé de manière quotidienne dans un grand nombre de départements. Voilà ce qui s’appelle changer le visage de la pratique médicale.

Tout récemment, j’ai moi-même eu le plaisir d’agir comme instructeur en échographie avec le docteur Ray Wiss, venu à Montréal donner un cours aux résidents de médecine de l’Hôpital de Verdun.

Des répercussions quotidiennes en médecine d’urgence

À l’Institut de cardiologie, les urgentologues utilisent maintenant l’échographie tous les jours pour détecter rapidement certaines conditions potentiellement graves qui, autrement, auraient pu passer inaperçues : anévrisme de l’aorte abdominale, liquide autour du cœur et liquide libre dans le ventre (ou autour des poumons), par exemple.

Mais nous appliquons, comme tous les urgentologues, les techniques échographiques différemment des radiologistes ou des cardiologues, qui effectuent des examens plus poussés.

L’usage de l’échographie à l’urgence peut être compris comme une extension de l’examen physique, ressemblant à celle permise par le stéthoscope. Notre formation est donc centrée sur des indications simples propres à la médecine d’urgence.

Le but n’est pas d’examiner toutes les structures internes, mais plutôt de répondre à une question simple et cliniquement importante. Si l’examen est concluant, on accélère ainsi la prise en charge et le traitement. Et dans bien des cas, cela peut vouloir dire sauver du temps, et donc parfois une vie.

La clef de l’utilisation sécuritaire est dans la formation. Et surtout, dans la capacité, pour l’urgentologue ou tout autre médecin, de bien connaître les limites de son utilisation et de les expliquer correctement au patient. Dans bien des cas, un examen «formel» complet — effectué par un radiologiste ou un cardiologue — sera ainsi demandé.

Depuis une quinzaine d’années, plusieurs disciplines médicales ont aussi intégré l’examen échographique à leur propre pratique clinique, avec autant de succès.

Une révolution dans l’enseignement de la médecine

Saviez-vous qu’à McGill, depuis septembre 2013, les étudiants en médecine apprennent leur métier en ajoutant, à l’observation, à l’auscultation et à la palpitation du corps humain… l’échographie ?

Autrement dit, plutôt que d’apprendre l’anatomie sur des cadavres ou des modèles artificiels, ils regardent directement… à l’intérieur du corps de leurs patients ! C’est récent et avant-gardiste.

Imaginez : dans quelques années, cette première génération de médecins trouveront tout naturel de vous examiner directement la vésicule biliaire plutôt que de simplement vous palper le ventre. Et imaginez la surprise du patron de chirurgie quand l’étudiant lui décrira directement les pierres de son patient !

Cette vague de l’enseignement qui intègre l’échographie connaîtra elle aussi une expansion fulgurante d’ici quelques années, croyez-moi.

La mort du stéthoscope, vraiment ?

Est-ce à dire que le stéthoscope est déjà dépassé, à l’ère où l’échographie permet, dans la plupart des cas, des diagnostics plus précis ? Pas du tout.

Le stéthoscope, toujours disponible, donne des indications importantes concernant le cœur, les poumons, les vaisseaux sanguins et, même, les intestins. Pour les poumons, il est d’ailleurs plus utile que l’échographie dans certaines conditions — par exemple pour l’asthme, parce que les ultrasons «voient» très mal à travers les gaz et que nos oreilles fournissent encore des informations essentielles.

Comme il risque d’être encore accroché au cou des médecins, des infirmières, des paramédics, des inhalothérapeutes et d’autres professionnels pour un bout de temps, aucun doute qu’on fêtera son 200e anniversaire en 2016.

***

(1) Un appareil d’échographie qui se glisse dans la poche du sarrau, ça existe déjà. Mon ami, le cardiologue Martin Juneau, en traîne toujours un sur lui.

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À propos d’Alain Vadeboncœur

Le docteur Alain Vadeboncoeur est urgentologue et chef du service de médecine d’urgence de l’Institut de cardiologie de Montréal. Professeur agrégé de clinique à l’Université de Montréal, il enseigne l’administration de la santé et participe régulièrement à des recherches sur le système de santé. On peut le suivre sur Facebook et sur Twitter : @Vadeboncoeur_Al.

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