L’effritement du contrat social des médecins

Même si le titre m’apparaissait excessif, j’ai participé avec plaisir à cette conférence organisée par le comité étudiant de l’Association des médecins du Québec, intitulée « Les médecins, au centre des soins ou au centre des critiques ? Rétablissons le contrat social entre les médecins et la population ».

En commençant ma présentation, j’ai toutefois mis en garde les organisateurs quant aux mots choisis, notamment lorsqu’ils affirmaient que le contrat social entre les médecins et la population « s’effrite ».

D’abord, cet « effritement », soit l’« action d’effriter », l’« état de ce qui est effrité », la « désagrégation » et la « dégradation ». Comme dans l’« effritement d’une berge sous l’action de l’érosion » ou, au figuré, la « perte de valeur », l’« abaissement », la « diminution », voire « réduire peu à peu en miettes, en poussière » ! Bref, un concept un peu trop intense.

Pour ce qui est du « contrat », le mot était juste, désignant selon mon cher Antidote la « convention par laquelle une ou plusieurs personnes s’engagent envers une ou plusieurs autres à donner, à faire ou à ne pas faire quelque chose ».

Enfin, le terme « social » se rapporte bien au « lien que les individus établissent entre eux », aux constituants d’une société ou à ce « qui est destiné au bien-être des membres de la société ».

Notre contrat social

Dans un système de santé comme le nôtre, inspiré de celui de la Grande-Bretagne, c’est l’État qui est majoritairement responsable des soins de santé. Il forme les médecins, encadre leur pratique et fournit la plus grande part de leur rémunération pour soigner les patients ou, plus exactement chez nous, selon la Loi canadienne sur la santé, leur offrir les « soins médicalement requis ».

Depuis 1961, l’État couvrait déjà les visites à l’hôpital, principale source de dépenses en santé. Ainsi, à ma naissance, en 1963, mes parents ont dû débourser 90 dollars pour l’accouchement, mais l’hôpital était gratuit. Ces assurances ont constitué notre système de santé, centré sur l’hôpital et sur les médecins, comme on le sait.

L’assurance maladie est arrivée chez nous en janvier 1971. Cette nouvelle assurance permettait de voir le médecin sans devoir payer soi-même la visite. Les Québécois l’ont toutefois attendue longtemps, puisque le Québec était la dernière province à l’adopter.

Parlant des citoyens, leurs attentes sont bien grandes, sinon démesurées, et parfois même déplacées, quant au rôle du médecin dans leur vie. Qu’il s’agisse de médecine de suivi, de bilan ou de prise de sang annuels, de dépistage ou de tests plus ou moins utiles. Bref, toute la panoplie des actes médicaux qui, surtout dans le cas des personnes en bonne santé, ne remplissent pas toujours leurs promesses.

Le problème, c’est que devant ces immenses attentes, l’attente — au sens temporel — est longue dans notre système. Pour voir son médecin quand on est malade, pour faire évaluer un problème urgent, pour consulter un médecin à l’urgence ou pour avoir accès à certains examens.

Je dis souvent qu’au Québec on rencontre son médecin pour un suivi annuel, alors qu’on va à l’urgence pour soigner un problème de santé. C’est tout de même paradoxal, ce conflit douloureux entre les attentes du public envers la médecine et l’attente qui semble toujours s’étirer.

Le conflit de valeurs

À cela s’ajoute un conflit (de valeurs) entre la « gratuité » des soins (acquise par l’assurance maladie) et le coût de ces soins, mis régulièrement sous pression par l’austérité adoptée par le gouvernement durant la dernière décennie, ce qui contraste avec l’augmentation majeure du revenu des médecins.

Il s’agissait d’un rattrapage salarial pour correspondre à la moyenne canadienne. Mais il est arrivé à un bien mauvais moment, soit au détour d’une crise économique, ce qui a exacerbé les tensions. Et surtout, tout cet argent s’est ajouté sans résoudre les problèmes d’attente.

Tout cela dans le contexte de changements importants au sein d’un système de santé qui s’est largement complexifié ces dernières années avec les réformes du ministre Gaétan Barrette, éloignant notamment la population des pouvoirs de décision. L’hôpital local ou régional s’est transformé en une organisation qui s’étend sur des centaines de kilomètres, à laquelle les gens peuvent difficilement s’identifier.

Et comme le mentionnait avec justesse Léonard Aucoin, psychologue devenu gestionnaire émérite et expert, qui participait à la conférence avec moi, le contexte est celui d’un effritement des contrats sociaux qui ne touche pas seulement la médecine.

Les conséquences de l’effritement

Examinons un peu les conséquences de l’« effritement ». On les vit présentement, alors que l’attente ne diminue pas encore beaucoup, que les attentes demeurent immenses et que l’image des médecins en prend pour son rhume dans les médias, notamment en raison de leur augmentation de revenu.

J’ai tendance à interpréter ce sentiment d’effritement comme un deuil. Le deuil d’une population pour un service qui n’a jamais été à la hauteur de ses prétentions, et le deuil des médecins par rapport à un métier qu’ils pratiquent toujours avec passion, mais dans un environnement de plus en plus difficile. On peut le comparer aux étapes du deuil, classiquement décrites par Elisabeth Kübler-Ross, qui me semblent bien s’appliquer à la situation actuelle.

D’abord, dans le deuil, on trouve le choc, qui se renouvelle à chaque information paraissant dans les journaux. Ce choc qui fait dire aux gens : « Hein ? Ils ont encore eu une augmentation ? » et aux médecins : « Quoi ? Les journalistes ont vraiment écrit des trucs pareils ? » Le citoyen : « Ben voyons, 12 heures à l’urgence, ça se peut pas ! » L’urgentologue (qui entrouvre la porte de la salle d’attente) : « Je ne peux pas croire qu’il y a 100 patients à voir ! »

Comme dans cette deuxième étape du deuil, et nous y sommes pleinement, on retrouve la fameuse colère. La colère de la population qui s’exprime ainsi : « Les maudits docteurs qui pensent juste à eux ! » Celle des médecins s’exprime plutôt ainsi : « Le ministre a encore passé une loi qui a pas d’allure ! » La colère est partout et se répand en pleines pages dans les journaux. Si vous aviez le loisir de suivre les groupes internes des médecins, vous en verriez tout autant.

Après la colère, survient souvent la culpabilité lors d’un deuil. Je ne pense pas qu’il s’agit actuellement d’un sentiment dominant, mais on le retrouve tout de même sous deux formes. La culpabilité d’un patient, par exemple, qui me dit à l’urgence : « Je m’excuse de vous déranger. » Celle du médecin s’exprime parfois ainsi : « On n’aurait pas dû signer cette entente, l’augmentation du revenu est trop forte. »

Dans le deuil, la quatrième étape classique est celle du marchandage, qu’on retrouve aussi dans notre situation médico-sociale. Par exemple, le citoyen indigné qui exige « que les médecins remboursent ». De son côté, le médecin, qui marchande aussi, puisque certains menacent de quitter la profession, quittent le régime public, prennent leur retraite ou menacent de s’en aller en Ontario, cet éden… qui n’en est probablement pas un.

La cinquième étape du deuil est la dépression. C’est aussi un sentiment largement répandu pour les gens : « Le système ne marche plus, on s’en va chez le diable, on va foncer dans un mur. » Pour le médecin, cela s’exprime souvent par : « Moi, j’en peux plus, j’arrête de pratiquer, je suis en burnout, je ne suis plus capable de lire les journaux. »

Ce sentiment dépressif est palpable et, à mon avis, amplifié par la couverture médiatique intense, qui est parfois fondée, parfois partiale, mais qui frappe dur depuis des années. Il ne faut pas en sous-estimer les effets collatéraux.

La sixième étape du deuil étant l’acceptation, je suis mal à l’aise de vous entraîner jusque-là. Surtout que nous n’y sommes pas encore et que nous ne devrions jamais y être, point à la ligne. Il ne faut pas accepter, mais plutôt réagir et se battre.

Comment s’en sortir ?

Mais comment se battre ? Comment renverser le processus d’effritement ? Peut-être en sortant de notre rôle uniquement professionnel et en retournant à plus d’humanité, comme l’a mentionné le troisième panéliste, le très intéressant Alexandre Berkesse, ex-physicien nucléaire (!) aujourd’hui doctorant en philosophie.

Peut-être en se recentrant sur ce qui constitue vraiment notre métier, soit la qualité de la relation médecin-patient, qui semble demeurer assez indemne, bien distincte de la relation globale entre les médecins, la société et les médias.

Peut-être aussi en sortant de cet axe hospitalo-médical sur lequel s’est bâti notre système, en élargissant l’accès et en réorganisant les soins autour des équipes, en faisant notamment la promotion de l’accès à la psychothérapie et aux autres professionnels.

Enfin, en réglant la question des attentes, notamment en travaillant sur la pertinence des soins, en combattant par exemple l’idée de la médecine de suivi pour les personnes en bonne santé, des bilans annuels, des prises de sang annuelles, des dépistages plus ou moins utiles, etc.

L’éducation à la santé est une autre étape importante, afin de redonner de l’autonomie à la population. En santé, à mon humble avis, la moyenne des gens souffrent d’une source d’analphabétisme à combattre autant que pour l’usage de la langue.

Dans cet apprentissage, faire comprendre avec patience les limites de la médecine et éduquer les gens à la prise en charge de la santé quotidienne est un enjeu majeur. Mais pour y arriver, la seule manière d’avancer est par l’utilisation des médias de masse, comme la télévision. Tiens, je me souviens d’une émission dont c’était justement le mandat… !

Enfin, mettre l’accent sur la vraie prévention est primordial : l’alimentation, l’exercice et la cessation du tabagisme, plutôt que les concepts nébuleux comme la détox, les super-aliments, ou encore les fraudes intellectuelles comme l’homéopathie ou d’autres pratiques sans aucune efficacité démontrée. Ça tombe bien, le gouvernement vient justement d’annoncer sa nouvelle politique à cet égard, sur laquelle je reviendrai.

Diminuer l’attente

Pour combattre l’effritement, s’attaquer à l’expérience du patient — passablement effritée, en effet — est crucial. Ce patient qui est encore bien trop souvent aux prises avec l’attente.

C’est l’accès adapté qui est la clé, soit transformer la médecine de première ligne, non pas dans une optique futuriste, mais bien comme la pratique que mon grand-père faisait : voir les patients quand ils sont malades essentiellement, tout en s’assurant de pratiquer les quelques dépistages requis pour améliorer la santé des patients.

Quant à l’éternelle crise de l’attente à l’urgence, l’autre grand problème de notre système, plutôt effritant aussi, elle est beaucoup plus complexe à régler, puisqu’il s’agit d’un manque de capacité en lits d’hôpitaux. Je vous réfère à mon texte récent sur le sujet pour en lire plus.

Une des clés est l’augmentation des soins à domicile. Les systèmes de santé canadiens et québécois font figure de parents pauvres à ce chapitre, étant situés dans les derniers rangs des pays de l’OCDE pour l’investissement en soins à domicile. Comme la population vieillit, nous ne pouvons faire l’économie de réussir à mieux la soigner en dehors de l’hôpital.

Et la question des coûts

Pour ce qui est du conflit de valeurs entre la gratuité des soins et les augmentations du revenu des médecins, j’ai proposé, comme d’autres, de mettre fin aux hausses du revenu des médecins, de geler leur revenu durant plusieurs années afin de réinvestir dans les services et d’augmenter la couverture par les autres professionnels.

L’effet symbolique et l’amélioration qui en résulterait pour l’image des médecins seraient appréciables. Rééquilibrer les revenus entre les spécialités, de même qu’entre la médecine familiale et la médecine spécialisée, où trop d’écarts persistent toujours, demeure un aspect central de l’équation.

Et regardons aussi le coût des médicaments. Le Québec est l’endroit au Canada où les médicaments sont les plus chers, et le Canada figure dans les trois pays où les médicaments sont les plus onéreux au monde. Repenser notre lien par rapport aux médicaments passe par l’inclusion des médicaments dans une couverture publique, comme pour la plupart des pays comparables dans le monde. C’est d’ailleurs potentiellement le plan du gouvernement fédéral. Il était temps !

Pour les 30 prochaines années, devant le vieillissement de la population, la nécessité de repenser les soins aux personnes âgées touche également la question budgétaire. Si nous ne faisons rien pour mieux soigner cette frange de plus en plus importante de nos patients, les coûts exploseront, avec des résultats médiocres qui ne sont pas dignes de nos intentions.

Il importe de se mettre dès maintenant à travailler sur la reconstruction du contrat social, seule garantie pour affronter les 30 prochaines années, qui nous mettront sous une tension de plus en plus grande.

Parce qu’au-delà du risque de voir s’effriter le contrat social des médecins, il faut surtout empêcher notre système de santé public de s’effoirer.

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