L’erreur médicale n’est pas la troisième cause de décès

Cette statistique alarmante, utilisée à toutes les sauces, est basée sur une extrapolation de données très problématique. Elle dépeint, à tort, l’ensemble de la médecine comme indigne de confiance.

anatoliy_gleb / Getty Images

L’auteur est communicateur scientifique pour l’Organisation pour la science et la société de l’Université McGill. Il est titulaire d’un baccalauréat en biochimie et d’une maîtrise en biologie moléculaire. En plus d’écrire de nombreux articles, il coanime le balado The Body of Evidence.

Dans le premier épisode de la série télévisée Le résident, une infirmière explique à un jeune médecin que les erreurs médicales sont la troisième cause de décès aux États-Unis, après le cancer et les maladies cardiaques. « Mais il ne faut surtout pas en parler », ajoute-t-elle.

Cette réplique choquante et inoubliable, les auteurs de la série Le résident ne l’ont pas inventée. En réalité, l’idée fait son chemin dans le discours public depuis 2016. Un récent courriel que j’ai reçu contenait un lien vers ce mythe et me demandait d’y jeter un œil avant de faire aveuglément confiance au « récit officiel » de la médecine. Le sous-entendu étant que la médecine tue et que je devrais avoir l’esprit plus ouvert aux autres possibilités.

L’erreur médicale est-elle vraiment la troisième cause de décès aux États-Unis ? Lorsque l’on remet en question une telle affirmation, il est risqué de se faire accuser d’être insensible, aussi permettez-moi de rappeler quelques points importants. Les erreurs médicales sont réelles. Des personnes sont mortes ou ont subi des dommages permanents à cause d’erreurs occasionnées par un système de santé qui doit être amélioré. En médecine, les erreurs comprennent les mauvais diagnostics et dosages de médicaments, ainsi que les retards de traitement. Elles sont probablement sous-estimées parce que les études ont tendance à se concentrer exclusivement sur les hôpitaux, ignorant le reste du système de soins de santé, mais aussi parce qu’il est difficile de déterminer l’origine d’effets débilitants qui ne se manifestent que des années après les faits et parce que la culture médicale n’encourage peut-être pas le signalement de ces erreurs.

Le mouvement pour la sécurité des patients est important, car les erreurs qui peuvent être évitées devraient l’être. J’ai moi-même été victime d’une erreur médicale mineure parce que mon médecin avait mal interprété un rapport de laboratoire pourtant clair. Si mon état s’était détérioré, je n’aurais probablement pas reçu d’antibiotiques parce que mon médecin croyait à tort que mon infection était de nature virale. J’ai donc, à ma façon, vécu ce problème, et j’y suis sensible.

Or, « il n’y a pas de fiction utile en médecine », ont écrit les médecins Benjamin Mazer et Chadi Babhan. L’idée que l’erreur médicale est la troisième cause de décès aux États-Unis est effectivement une fiction, une surestimation qui a des conséquences négatives.

Transformer des pommes en oranges

Cette histoire trouve son prélude dans un rapport de l’Institut de médecine des États-Unis publié en 2000 et intitulé To Err Is Human: Building a Safer Health System. Le rapport reprenait deux études, l’une réalisée dans le Colorado et l’Utah et l’autre à New York. Il extrapolait leurs résultats à toutes les admissions dans les hôpitaux des États-Unis, concluant que de 44 000 à 98 000 Américains mouraient chaque année des suites d’erreurs médicales. Le chiffre le plus bas dépassait la huitième cause de décès et devançait les morts dues aux accidents de la route.

En 2016, le British Medical Journal (BMJ) a publié une « analyse » réalisée par un chercheur, Michael Daniel, et un professeur qui avait mis au point la liste de vérification de la salle d’opération, Martin A. Makary, tous deux du Département de chirurgie de l’Université Johns Hopkins, à Baltimore au Maryland. Il serait inexact d’appeler cela une étude. Il s’agissait plutôt d’un appel à signaler plus assidûment les erreurs médicales, motivé par le manque de fonds pour soutenir la recherche sur la qualité et la sécurité, et étayé par un calcul effectué à la va-vite.

Les auteurs ont examiné les quelques études qui avaient été publiées sur le problème depuis le rapport de l’Institut de médecine. Ils en ont extrait le taux moyen de décès causés par des erreurs médicales et l’ont extrapolé au nombre total d’admissions dans les hôpitaux américains en 2013. Ils ont précisé croire que cette extrapolation sous-estimait sûrement l’ampleur réelle du problème et en ont conclu que l’erreur médicale méritait ainsi la troisième position dans la liste des causes de décès aux États-Unis établie par les Centers for Disease Control and Prevention. C’est devenu le titre de leur analyse, qui a été citée dans au moins 1 265 articles selon la base de données de publications médicales Scopus, et cette idée facile à retenir s’est répandue dans les articles d’actualité, les émissions de télévision et les cercles de médecine douce.

Les critiques de cette analyse ont souligné de nombreuses failles. Elle repose sur des études dont les données n’étaient pas destinées à être généralisées à l’ensemble des patients hospitalisés aux États-Unis. Par exemple, l’une de ces études, réalisée par le Bureau de l’inspecteur général du département de la Santé et des Services sociaux des États-Unis, a été menée auprès de bénéficiaires de Medicare âgés de 65 ans ou plus et handicapés ou atteints d’une maladie rénale terminale nécessitant une dialyse ou une transplantation. Les auteurs de l’étude ont compté dans leur échantillon le nombre de décès auxquels, selon eux, les erreurs médicales avaient contribué, et ce nombre a ensuite été utilisé dans l’analyse du BMJ pour être extrapolé à l’ensemble des hospitalisations aux États-Unis. Ils ont ainsi commis l’erreur de transposer une observation trouvée dans un échantillon à un autre type de population. Il faut savoir, par exemple, qu’aux États-Unis, 10 % des personnes hospitalisées sont là pour accoucher. Prendre les statistiques de décès d’un échantillon de patients de Medicare et les extrapoler à l’ensemble des patients hospitalisés revient donc à transformer des pommes en oranges, pour adapter un dicton populaire à la situation actuelle.

De plus, les études dont les résultats ont fait l’objet d’une moyenne pour l’analyse du BMJ n’avaient pas été conçues pour découvrir des décès évitables ; leur objectif était plutôt de recueillir des chiffres sur les dommages causés par les soins médicaux. Les dommages peuvent conduire à la mort, mais ce lien de causalité doit être correctement évalué, ce qui n’était pas le cas dans ces études.

Le Dr Kaveh G. Shojania et la professeure Mary Dixon-Woods, qui ont rédigé un commentaire acerbe sur le calcul à la va-vite paru dans le BMJ, donnent un exemple de la facilité avec laquelle on peut se tromper en établissant un rapport de causalité entre l’erreur médicale et le décès. Imaginez un patient qui entre dans l’unité de soins intensifs avec une défaillance de plusieurs systèmes d’organes due à une réaction extrême de son corps à une infection. Les médecins lui administrent par erreur un antibiotique auquel il a déjà eu une réaction allergique par le passé, et une éruption cutanée apparaît à cause de celui-ci. L’antibiotique est changé, mais une semaine plus tard, le patient meurt parce que ses organes ne fonctionnent plus. Oui, affirment les auteurs, une erreur médicale a été commise, mais elle n’a probablement pas causé le décès du patient. Utiliser des études qui citent des erreurs médicales « suivies » d’un décès pour déclarer que ces erreurs médicales « ont nécessairement causé » le décès n’est pas juste. Ce que ces études ne prennent pas en compte, c’est combien de temps ces patients auraient vécu s’ils avaient reçu des soins médicaux optimaux. Le fait que cet élément n’est pas pris en considération peut fausser l’impact perçu des erreurs médicales.

Un autre problème se pose lorsque l’on regarde combien de décès ont été signalés dans les études combinées dans l’analyse publiée par le BMJ. L’étude du Bureau de l’inspecteur général mentionnée précédemment faisait état de 12 décès associés à des erreurs médicales. Deux autres études utilisées dans l’analyse signalaient respectivement 9 et 14 décès. La dernière suggérait près de 400 000 décès. Généraliser à partir d’un si petit nombre de décès (à l’exception de cette dernière étude) à l’ensemble des hospitalisations aux États-Unis, comme le disent Kaveh G. Shojania et Mary Dixon-Woods, « justifie certainement un grand scepticisme ».

Ce que nous obtenons lorsque nous regardons au-delà du titre effrayant des erreurs médicales comme troisième cause de décès, c’est une analyse d’études qui n’ont jamais été conçues pour examiner les décès causés par des erreurs médicales, faisant souvent état d’un très petit nombre de décès dans des populations qui ne sont pas généralisables à l’ensemble des États-Unis et ayant été combinées sommairement. L’estimation la plus élevée de l’article du BMJ concernant les décès évitables dus à des erreurs médicales — 440 000 patients par an — correspond à 62 % de tous les décès en milieu hospitalier, comme l’ont souligné les docteurs Benjamin L. Mazer et Chadi Nabhan. Il est difficile de croire que près des deux tiers (les deux tiers !) de tous les décès survenant dans les hôpitaux seraient dus à une erreur médicale. En effet, des études plus récentes se sont penchées sur le phénomène et les chiffres qui en ressortent sont bien loin des 62 %. Une étude britannique révèle que 3,6 % des décès à l’hôpital sont attribuables à une erreur médicale évitable ; une étude semblable réalisée en Norvège fait état de 4,2 % ; et une méta-analyse du problème publiée dans le BMJ en 2019 conclut qu’au moins 1 patient sur 20 subit un préjudice évitable ; 12 % de ce groupe souffre d’un handicap permanent ou meurt à cause de ce préjudice.

Les auteurs de cette récente méta-analyse s’empressent de souligner que les chiffres des études qu’ils ont examinées varient considérablement. Il est difficile de déterminer si un cas particulier de préjudice subi par un patient était évitable ou non. En fait, une étude qui s’est expressément intéressée à cet aspect a montré que les médecins qui examinent les dossiers médicaux pour évaluer si l’erreur était évitable sont souvent en désaccord. Dans cette étude, si une première évaluation révélait qu’un décès à l’hôpital était certainement ou probablement évitable, la probabilité qu’une deuxième évaluation en arrive à la même conclusion n’était que de 16 %. Et il était tout aussi probable que les deux évaluations soient en contradiction.

Ce problème des erreurs médicales est comme un iceberg. Tout le monde peut s’accorder sur sa partie visible, mais lorsque nous essayons d’évaluer la taille bien plus importante de la partie cachée en y regardant de plus près, les désaccords abondent. La « troisième cause de décès » devient alors un raccourci utile, un cri de ralliement urgent que nous ne sommes pas censés remettre en question parce que les dommages évitables sont réels et qu’il faut absolument y remédier. Mais se fier à cette surestimation sommaire n’est pas sans danger.

Gros-porteurs et tapis volants

Exagérer l’ampleur de ce problème a des conséquences bien réelles qu’il ne faut pas écarter. En 2019, une vidéo publiée par la National Rifle Association a utilisé ce mythe pour affirmer que les erreurs médicales étaient plus meurtrières que les armes à feu, plus précisément que les décès attribuables à des erreurs médicales étaient 500 fois plus nombreux que les morts dues à des accidents causés par des armes à feu. Bien sûr, il s’agit d’une simple façon de faire dévier la conversation en retournant une critique à son auteur. Cela fournit néanmoins des munitions aux propriétaires d’armes à feu irresponsables, leur permettant de détourner les critiques avec désinvolture.

Ce qui est plus inquiétant encore, c’est que cette affirmation a été utilisée par les adeptes de la médecine douce pour dépeindre la médecine traditionnelle comme dangereuse — l’équivalent de jouer à la roulette russe — tout en vantant la prétendue sécurité de leurs pratiques pseudo-médicales préférées. En effet, si vous lisez constamment que « les Américains sont plus nombreux à mourir dans les hôpitaux aux États-Unis tous les six mois qu’ils l’ont été pendant toute la guerre du Vietnam », que les erreurs médicales tuent l’équivalent de « trois gros-porteurs pleins de passagers qui s’écrasent tous les deux jours » et que ces erreurs et ces blessures sont des « épidémies » dues à un « culte du déni et de la complaisance », comme le laissent croire plusieurs articles scientifiques très populaires sur le sujet, vous pourriez vous demander si l’homéopathie ne serait pas une option plus raisonnable.

Non seulement ces comparaisons effrayantes sont fondées sur des chiffres douteux, comme nous l’avons démontré précédemment, mais il n’est pas juste de comparer les méfaits de la médecine traditionnelle aux méfaits de la médecine douce sans examiner leurs avantages respectifs. Les avantages pour la santé de l’acupuncture, de l’homéopathie, de la chiropraxie et de l’herboristerie sont rares. (Pour un examen approfondi des preuves, je recommande vivement le livre de Simon Singh et Edzard Ernst, La vérité sur les médecines alternatives). La médecine consiste à équilibrer les risques et les avantages. C’est un système imparfait, qui nécessite une campagne active pour des améliorations, mais pour employer une métaphore, les problèmes mécaniques des avions ne devraient pas nous inciter à nous demander si les tapis peuvent voler.

On a dit à propos des erreurs médicales que l’on ne peut pas gérer ce que l’on ne peut pas mesurer. Mais l’utilisation de chiffres incroyables issus de calculs peu fiables ne peut pas être la solution.

Message à retenir :

  • Une affirmation notoire selon laquelle l’erreur médicale est la troisième cause de décès aux États-Unis trouve son origine dans une analyse approximative de 2016 publiée dans le British Medical Journal.
  • Ce classement est une exagération à laquelle on est parvenu en combinant un petit nombre d’études réalisées à partir de populations qui n’étaient pas censées être représentatives de l’ensemble de la population américaine. Ces études n’étaient pas conçues pour prouver un lien entre une erreur médicale et le décès d’un patient.
  • L’affirmation est souvent utilisée par les partisans de la médecine douce pour effrayer les gens et les décourager d’avoir recours à des soins médicaux.

La version originale (en anglais) de cet article a été publiée sur le site de l’Organisation pour la science et la société de l’Université McGill.

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