Les 50 travaux du ministre Christian Dubé (1/2)

« Refonder » le système de santé du Québec, c’est tout un contrat. Et, selon les renseignements qui ont été dévoilés récemment, la stratégie du gouvernement comporte plusieurs éléments très pertinents mais ne semble pas toujours basée sur des idées faciles à réaliser. Une analyse du Dr Alain Vadeboncoeur. 

Photo : Daphné Caron

L’auteur est urgentologue, ex-chef du département de médecine d’urgence de l’Institut de cardiologie de Montréal. Professeur titulaire à l’Université de Montréal, il enseigne et participe à des recherches en médecine d’urgence et sur le système de santé.

Quand le gouvernement a affirmé sa volonté bienvenue de transformer le système de santé voilà quelques semaines, il a bien parlé de « refondation ». Rien de moins que de « fonder de nouveau », qui signifie « effectuer les premiers travaux d’établissement, créer ». Tout un programme, on s’entend.

Or, un document récemment dévoilé par le journaliste Thomas Gerbet montre que le plan réel consisterait plus modestement à « mettre en œuvre les changements nécessaires en santé ». Comme l’a mentionné le ministre Dubé, c’est un plan pour les 5 à 10 prochaines années, pas pour Noël prochain.

Qui sait si la version finale rendue publique le 29 mars sera identique à celle qui a fait l’objet d’une fuite. Je me suis tout de même prêté à l’exercice d’examiner ces 50 points. Les idées sont d’abord regroupées par faisabilité, afin de bien montrer celles qui ont le plus de chances de réussir. Pour chacune, je précise si elle est bien choisie (pertinence) et quel genre de facture elle entraînera (coûts). Notez bien que ce qui est coûteux n’est pas nécessairement mauvais, bien au contraire : comme les finances, c’est souvent le nerf de la guerre, il est toutefois important d’en être conscient. De plus, certaines mesures pourraient entraîner des économies.

Je commence aujourd’hui avec les 25 premiers points de la liste publiée la semaine dernière.

Les idées les plus faciles à réaliser

Service téléphonique permettant non seulement d’obtenir des conseils en santé, mais aussi une prise de rendez-vous si une consultation est nécessaire.

Pertinence: forte
Coûts: faibles

L’intégration des systèmes de rendez-vous et, de manière générale, des technologies facilitant l’accès au réseau a fait des bonds importants durant la pandémie, avec la mise en place d’outils fonctionnels dont on parlait depuis des années. Clic-Santé, notamment, est une réussite. L’intégration plus complète avec le 811 (permettant par exemple à l’infirmière qui vous répond de planifier un rendez-vous) paraît une voie intéressante et réalisable, même s’il reste des défis comme l’arrimage des cliniques au système informatique et l’acceptation par les médecins d’un système ministériel pour la prise de rendez-vous. Il faudra en outre tenir compte du fait qu’il y a des disparités dans l’accès aux technologies, au sein de la population. 

Plan d’action pour les personnes proches aidantes notamment afin de leur offrir davantage de soutien et de répit.

Pertinence: forte
Coûts: moyens

Compte tenu du vieillissement de la population, les soins de base reposent de plus en plus sur les proches aidants (de moins en moins nombreux et de plus en plus âgés eux-mêmes) dont l’implication n’est pas reconnue. Ce rôle s’est développé parce qu’il faisait l’affaire du gouvernement, qui se trouve ainsi à éviter d’investir dans une main-d’œuvre par ailleurs peu disponible; le défi est essentiellement d’accorder des ressources et de bien structurer le tout, ce qui serait à l’avantage de tout le monde.

Soutien accru aux groupes communautaires et organisations qui interviennent en soins et services à domicile.

Pertinence: élevée
Coûts: moyens

Ces groupes jouent un rôle essentiel, notamment auprès des personnes vulnérables, parce que plus près des besoins. Le gouvernement apprécie aussi leur implication parce que les coûts y sont moindres que dans le réseau public, ce qui a toutefois pour effet d’offrir des conditions de travail qui ne sont pas toujours adéquates, alors qu’améliorer ces conditions représente évidemment un coût.

Modernisation du cadre législatif régissant l’accès aux données en santé pour une :

Amélioration de l’accès aux données par les gestionnaires et par les chercheurs pour une transparence élargie et une meilleure reddition de comptes devant la population.

Pertinence: forte
Coûts: faibles

En complément avec le point sur la gestion intégrée, un tel accès aux données (par exemple, celles de la RAMQ, un processus très laborieux et depuis longtemps décrié) permettrait de développer une bien meilleure compréhension des enjeux du système.

Gestion intégrée des renseignements sur tout le territoire

Pertinence: forte
Coûts: moyens

Un must. Nous avons des années de retard sur, par exemple, l’Ontario, où l’on peut « suivre » un épisode de soin à travers différents établissements et reconstruire la trajectoire à l’aide d’un numéro unique. L’autre problème, c’est que nous avons déjà été bien plus près d’y arriver, alors qu’en 2016, une firme québécoise était sur le point de réussir cette intégration complexe. La protection très élevée accordée par la Commission d’accès à certaines informations devra être repensée, comme plusieurs le réclament depuis longtemps

Garantie, pour tous les citoyens, d’un accès complet à ses propres informations de santé.

Pertinence: forte
Coûts: faibles

C’est une bonne chose, qui permet de responsabiliser les gens, mais qui est déjà avancée avec le Carnet de santé et ne change pas vraiment l’accès ou la trajectoire de soins. 

Rénovation des CHSLD vétustes, en cohérence avec l’approche de maisons des aînés et alternatives.

Pertinence: moyenne
Coûts: élevés

Personne ne peut être en désaccord avec les rénovations, en cours d’ailleurs, mais le principal problème en CHSLD demeure le manque de personnel pour offrir les soins. Il ne faudrait donc pas déshabiller Pierre pour habiller Paul. C’est assez facile à réaliser, mais cela coûte cher, ce qui pourrait être un frein majeur si une période de restriction budgétaire apparaît à l’horizon.

Grand rattrapage des chirurgies retardées durant la pandémie entre autres par une utilisation accrue des ressources des cliniques de chirurgie privées. 

Pertinence: forte
Coûts: élevés

C’est non seulement un enjeu majeur pour maintenir l’accessibilité, mais sûrement un des plus grands défis du réseau de la santé depuis sa fondation, avec l’accroissement majeur des retards depuis la pandémie, dans un réseau affaibli qui doit prendre les bouchées doubles. Durant la pandémie, on a accru le recours aux cliniques privées pour combler les problèmes d’accès à la chirurgie et diminuer l’attente (et il faut admettre que sans cette manœuvre, les délais déjà étirés auraient explosé). Le risque est de pousser les ressources humaines et matérielles vers ces cliniques sans chercher à améliorer les conditions hospitalières. Si l’on poursuit dans cette voie, il faudra avoir démontré qu’il est difficile d’y arriver autrement, mettre des balises claires (c’est pour rattraper le retard), s’assurer que tous les soins demeurent sous la couverture publique d’assurance et coordonner les soins et l’accès avec le réseau public.

Les idées un peu plus compliquées

Décloisonnement des champs de pratique des travailleurs et des professionnels de la santé et des services sociaux pour favoriser un accès plus rapide aux soins pertinents, prodigués par les ressources compétentes. 

Pertinence: forte
Coûts: faibles

Le message sous-jacent vise probablement la nécessité d’élargir le partage des rôles des médecins, ce que les médecins souhaitent aussi, ça tombe bien! En réalité, ils n’en peuvent souvent plus de cette position centrale (ce qui constitue dès lors d’un goulot d’étranglement) au sein du système de santé. Changer cela (c’est commencé) implique notamment une réflexion sur certains rôles absurdes qu’on leur alloue, par exemple pour prescrire une foule de soins alors que d’autres professionnels pourraient le faire ou agir comme régulateurs du scolaire ou du monde du travail (billets d’absence, justification de retour au travail, etc.). Mais cela implique de changer les façons de faire bien au-delà de la pratique médicale. 

Davantage d’autonomie pour les pharmaciens.

Pertinence: forte
Coûts: faibles

On l’a vu notamment durant la pandémie, les pharmaciens peuvent jouer un rôle clinique plus avancé, ce qui d’ailleurs est en marche depuis plusieurs années. Étant les professionnels les plus disponibles du réseau et les plus fréquemment en contact avec les patients, les pharmaciens ont l’avantage d’être un point d’ancrage important pour une foule de besoins, pourvu que le tout demeure intégré, et que la couverture d’assurance publique ne conduise pas à des frais pour la population. 

Révision de la rémunération des médecins de famille pour assurer une meilleure prise en charge. 

Pertinence: forte
Coûts: faibles

C’est un autre vieux débat et un enjeu délicat, surtout quand on considère l’écart de rémunération substantiel entre la médecine de famille et les autres spécialités. Par ailleurs, on sait qu’il n’existe aucun système de rémunération parfait, même si l’orientation vers une forme de capitation (paiement à l’inscription), déjà en cours timidement, est un des outils dont la validité est démontrée à cet égard. Cela dit, il reste un long chemin à parcourir. 

Réduction de la charge administrative du personnel soignant et révision de la composition des équipes de soins dans le but d’alléger les tâches.

Pertinence: forte
Coûts: moyens

Une autre bonne piste, dont le besoin s’est accentué durant la pandémie et qui mènerait à un meilleur soutien en personnel administratif sur les unités de soins pour les infirmières et les médecins. Ce qu’on peut souhaiter, même si cela signifie qu’il faudra regarder aussi du côté des systèmes informatiques, souvent mal adaptés, et des normes professionnelles, souvent rigides. De telles solutions demeurent difficiles à articuler sur le terrain, surtout dans des mégastructures que nous connaissons, les meilleures solutions de ce côté devant surtout venir du terrain plutôt qu’être imposées. 

Service de télésanté partout au Québec. 

Pertinence: forte
Coûts: moyens

Une autre approche essentielle qui a rencontré beaucoup de résistance dans le passé, mais a connu des développements positifs durant la pandémie. Évidemment, la médecine ne doit pas se transformer en immense conversation téléphonique ou séance ZOOM dans le meilleur des cas, et il faut pouvoir continuer à prendre rendez-vous physiquement, mais il demeure qu’une partie appréciable de la pratique ne demande pas de contact physique et peut ainsi être organisée pour tout le monde de manière très pertinente ainsi; il faut cependant s’assurer de ne pas discriminer en fonction de l’accès à la technologie, comme pour la prise de rendez-vous.

En s’inspirant des recommandations des États généraux sur la profession infirmière du printemps 2021, agir notamment pour donner un rôle accru pour les infirmières praticiennes spécialisées (IPS). 

Pertinence: forte
Coûts: moyens

Le rôle des IPS est en progression depuis 20 ans et doit continuer à avancer, puisqu’elles peuvent rendre des services importants et devenir ainsi un rouage très important des soins. Il est cependant important que ce développement s’inscrive dans le maintien d’une approche intégrée (par équipe) des soins et des patients. Il faut aussi régler la question de la couverture par la Régie de l’assurance maladie des soins offerts par les IPS (qui ne sont pas inclus sauf si elles travaillent en groupe de médecine familiale), ce qui représente un défi législatif et pourrait poser des enjeux de coûts.

Rénovation et construction de nouveaux hôpitaux modernes, permettant notamment l’ajout de lits hospitaliers. 

Pertinence: forte
Coûts: élevés

Il faut en effet poursuivre dans cette voie, bien engagée depuis quelques années avec la construction ou la planification d’hôpitaux neufs ou l’ajout de nouvelles ailes dans plusieurs hôpitaux. Pour ce qui est des lits, il ne faut cependant pas oublier que le gouvernement en a diminué drastiquement le nombre dans les années 1990 (dans le cadre du virage ambulatoire), ce qui a contribué à l’émergence d’un des problèmes fondamentaux de notre système, soit un bassin de lits nettement insuffisant, surchargé à l’année, ne pouvant s’adapter aux pointes d’hospitalisations de l’hiver et cause première du débordement des urgences. Le problème, c’est qu’au Canada, comme dans plusieurs pays, surtout anglo-saxons, la limitation du nombre de lits est une des principales stratégies de contrôle des coûts et que d’emprunter la voie inverse coûterait demanderait des investissements importants en plus d’atteindre les objectifs de recrutement en personnel. On pourrait penser qu’il faudrait d’abord réouvrir les nombreux lits fermés… ce qui demande du personnel! .

Poursuite du déploiement des maisons des aînés et alternatives. 

Pertinence: moyenne
Coûts: élevés

On a beaucoup mis l’accent sur ces nouveaux environnements de soins, qui constituent sans doute une meilleure réponse pour les personnes âgées, de plus en plus nombreuses : un environnement agréable et plus à l’échelle de ce que devrait être un milieu de vie. Les problèmes, c’est que les coûts de constructions sont élevés, qu’il faudra tout de même trouver la main-d’œuvre et que par ailleurs, face à de plus petites équipes de soins, alors qu’on veut limiter la mobilité pour en atténuer les risques, les coûts d’opération risquent d’être aussi plus élevés. Enfin, cela ne solutionne pas le besoin le plus important, qui est de disposer du personnel requis dans les établissements existants.

Les idées difficiles à réaliser

Meilleur encadrement du recours aux agences privées de placement de personnel.

Pertinence: forte
Coûts: faibles

Encore un souhait maintes fois exprimé, abordé dans les conventions collectives, mais jamais abouties, face à une réalité qui ressurgit, comme actuellement : quand un établissement se retrouve face à un manque de personnel majeur, il faut bien soigner les patients et trouver du personnel, même si c’est à gros prix. L’application de cette mesure nous ferait économiser de l’argent qu’on pourrait réinvestir pour la rétention du personnel. Par ailleurs, certains travailleurs de la santé trouvent un avantage à œuvrer en dehors des liens d’emploi habituels, contrôlant mieux leurs horaires et protégeant leur liberté de choix aux dépens des avantages sociaux. 

Une véritable prise en charge au sein d’un groupe de médecine familiale, pour des consultations dans des délais raisonnables, pour tous. 

Pertinence: forte
Coûts: faibles

Le problème de l’accès à la première ligne est un des problèmes majeurs de notre système de santé. Depuis la commission Clair en 2001, c’est certainement l’un des aspects qui a fait couler le plus d’encre, avec raison. L’approche du ministre Gaétan Barrette a produit certains résultats et changé la donne, au prix cependant d’une pression énorme exercée sur les médecins de famille qui a eu beaucoup d’effets pervers, notamment la dévalorisation de cette pratique. De manière générale, il est d’ailleurs impossible de mener une telle réforme sans s’associer à ses principaux acteurs que sont les médecins de famille et donc leur fédération, souvent à couteaux tirés avec les gouvernements

Une meilleure organisation du travail pour offrir de meilleures conditions d’exercice et une meilleure conciliation vie personnelle-travail

Pertinence: forte
Coûts: moyens

C’est tout aussi essentiel, peut-être encore plus avec les jeunes générations, même si cela reste depuis longtemps un vœu pieux, dans nos milieux de soins sous tension où l’on tente avant tout de combler les pénuries. Les modalités spécifiques feront foi … de même que leur applicabilité sur le terrain. 

Élimination du temps supplémentaire obligatoire (TSO) dans la gestion courante des opérations. 

Pertinence: forte
Coûts : moyens

Un irritant central dans les pratiques professionnelles en établissement dont on entend parler depuis (bien trop) longtemps; le problème est la capacité de le résilier sur le terrain alors que s’opposent constamment la mission professionnelle de donner des soins et les limites de disponibilité du personnel. D’y arriver implique de rehausser la dotation de personnel, ce qui est lié au point sur la formation et la rétention du personnel, et engendrerait aussi des coûts. Dans la réalité, si cela avait pu être fait, ça fait longtemps que le TSO aurait disparu. Gros défi.

Mandat confié à la Commissaire à la santé et au bien-être pour revoir le modèle et les façons de faire en soutien à domicile. 

Pertinence: forte
Coûts: moyens

L’accès à des soins à domicile est limité depuis toujours, et l’améliorer est simple en théorie, mais difficile en pratique. Si on commence par le commencement : il faut disposer des ressources humaines et matérielles requises pour accomplir correctement cette partie si importante des soins, qu’on n’a jamais réussi à amener à un niveau suffisant, contrairement à d’autres juridictions, par exemple dans certains pays européens. Est-ce que les modèles sont aussi à revoir? C’est possible, mais je doute que ce soit la priorité. On en revient à la disponibilité d’une main-d’œuvre qui manque depuis trop longtemps et dont les conditions de travail n’attirent pas vraiment les personnes, surtout quand on sort du secteur public. Tout un défi qui touche à la fois les ressources financières, mais surtout le recrutement et la rétention de la main-d’œuvre.

Politique modernisant les services préhospitaliers, impliquant un élargissement du champ de pratique des ambulanciers à la faveur de plus d’autonomie. 

Pertinence: forte
Coûts: moyens

Il s’agit également de travailleurs de la santé essentiels, en pénurie aussi, mais leur champ de pratique pourrait clairement se développer pour leur permettre, par exemple, d’évaluer si le patient doit être amené à l’urgence ou à un autre établissement. Une meilleure intégration des décisions depuis le premier contact pour envoyer le patient dans le bon hôpital apparaît fondamentale. Par ailleurs, les enjeux de formation sont importants, de même que la question de la professionnalisation, sans parler de l’organisation même des soins préhospitaliers, très fragmentée depuis toujours. Des défis complexes, donc, où les choses stagnent depuis longtemps. 

Plan de valorisation de la médecine familiale.

Pertinence: forte
Coûts: moyens

Un autre vaste chantier, essentiel,  mais qui est plutôt sur une pente glissante en sens inverse depuis des années. Pourtant, une première ligne solide est fondamentale pour un système de santé comme le nôtre. Mais pour cela, il faut intéresser les étudiants en médecine et trouver un moyen de rendre la profession plus attirante et reconnue. L’accroissement de l’écart de rémunération avec les autres spécialités est un problème, les irritants de la pratique quotidienne sont bien réels et aucune approche visant à redorer « l’image » ne fonctionnera sans s’attaquer aux racines des problèmes, les étudiants en médecine n’étant pas dupes. 

Formation, rétention et recrutement massif de personnel permettant notamment de rehausser la capacité hospitalière. 

Pertinence: forte
Coûts: élevés

Une idée centrale, sinon la proposition la plus importante, parce que plusieurs autres propositions en dépendent. Le problème de la disponibilité du personnel, en particulier infirmier, affecte depuis des années la capacité de donner des soins. Il faut comprendre que c’est un changement majeur, les gouvernements successifs (et les hôpitaux eux-mêmes) ayant au contraire misé sur le contrôle du personnel en santé (et des médecins) pour limiter les coûts. Ces dernières années, la capacité de retenir le personnel est toutefois devenue un enjeu majeur et la pandémie a aggravé les choses. Au fait, j’espère qu’on mettra l’accent sur la formation et la rétention plutôt que le recrutement à l’externe, Québec souhaitant trouver 1000 infirmières provenant d’autres pays. D’abord, la pénurie est mondiale, le défi est donc immense. L’autre problème est moral : chaque infirmière qui s’en vient ici est retirée d’un pays moins en moyen que nous. 

Réduction du temps d’attente aux urgences grâce à l’ajout de lits hospitaliers et à une meilleure gestion des lits, notamment par la mise en place de centres de commandement. 

Pertinence: forte 
Coûts: élevés

Cet objectif est en lien avec le précédent, sur la formation et la rétention du personnel, puisque la première condition pour « ajouter » des lits st de disposer du personnel clinique requis pour les rendre opérationnels, alors même qu’il y a beaucoup de lits non occupés dans nos hôpitaux par manque de personnel. C’est aussi en lien avec les budgets alloués aux hôpitaux, la fermeture de lits est une des manières les plus « simples » pour équilibrer un budget hospitalier. Pour ce qui est de la gestion des lits, un défi depuis 30 ans, elle a trouvé des réponses variées, parfois peu satisfaisantes, mais le souhait de transposer le modèle (performant) de l’Hôpital Général Juif, qui travaille sur ces questions depuis longtemps, est probablement un défi en soi, les cultures hospitalières n’étant pas si aisément transposables. S’il s’agit d’une solution imposée top-down par le ministère de la Santé, on peut prévoir des résistances importantes. 

Plan de modernisation pour un grand rattrapage en matière de technologies de l’information notamment par le :

Déploiement d’un dossier de santé numérique qui permettra de concrétiser une interface conviviale et unifiée entre les patients et les professionnels de la santé, d’abord en vitrine dans deux établissements, et ensuite pour l’ensemble du réseau.

Pertinence: forte
Coûts: élevés

C’est certes un élément fondamental dont devrait disposer un système de santé unitaire comme le nôtre… mais voilà 20 ans qu’on y travaille alors que la fin ne semble pas vraiment se rapprocher, avec de multiples reculs. La résistance a pu venir des coûts, des changements d’orientation au ministère de la Santé, des échecs de certains fournisseurs ou encore de la résistance des établissements devant une solution unique lorsque les approches top-down échouent. C’est pourtant un besoin fondamental qui changerait complètement la donne dans les soins. 

Déploiement d’un système de gestion intégrée des ressources humaines, financières et des approvisionnements pour rendre la gestion des ressources plus efficiente.

Comme je connais peu ce domaine, je me garderai d’en juger. 

Une idée dont la faisabilité n’est pas claire

Développement d’outils d’autosoins

Pertinence: moyenne
Coûts: à déterminer

Les autotests diagnostiques pour la COVID constituent probablement un exemple de la capacité des gens de prendre en charge certains aspects de leur santé. Pour travailler depuis longtemps dans la vulgarisation scientifique grand public et le transfert des connaissances, quand on parle de soins généraux, la capacité de former les gens à une utilisation rationnelle des services en fonction des besoins de santé représente tout un défi (exception : les programmes élaborés pour certains groupes de patients avec des maladies spécifiques). Cette formulation succincte ne permet pas d’évaluer la portée de cette recommandation, dont l’intérêt est par ailleurs discutable.

Ouf! Nous n’en sommes qu’à 25 propositions et on voit déjà toute l’ampleur du chantier. Peut-on vraiment mener de front toutes ces priorités? Qu’à cela ne tienne, demain, on abordera les autres propositions.

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J’ai fait carrière en gestion en dehors du système de santé tout en ayant eu la chance d’être administrateur indépendant durant 15 ans sur plusieurs CA du réseau. Je ne parviens pas à comprendre pourquoi aucun dirigeant n’a une vue d’ensemble sur les soins de première ligne, joue le rôle de défenseur de celle-ci lors de la préparation des budgets, assure la circulation et l’implantation des meilleures pratiques, etc. Idem pour la deuxième et troisième ligne. Je ne comprend pas non plus pourquoi on ne travaille pas davantage sur la demande de services afin d’optimiser celle-ci dans un contexte de rareté de ressources et d’absence de signal prix. Il existe de multiples moyens pour responsabiliser davantage les usagers et les rendre davantage autosuffisants.

Outils d’autosoins ou éducation à son dossier santé. Au lieu de cours sur la religion et l’éthique, pourquoi n’aurions-nous pas des cours comment gérer notre santé et notre dossier santé. On apprend à compter et gérer son budget, à utiliser les outils informatiques des banques pour gérer nos finances, faire nos transactions, nos impôts, etc. On est encouragé à faire des sports, à faire attention à ce qu’on mange, etc, mais trop souvent ce n’est que de la pub, enrichissement des firmes de pubs.