Les 50 travaux du ministre Christian Dubé (2/2)

Suite et fin de l’analyse du Dr Alain Vadeboncoeur, qui a examiné les 50 propositions de la CAQ pour «refonder» le système de santé, telles qu’énoncées dans un document de travail dévoilé la semaine dernière. Conclusion: «qui trop embrasse mal étreint»!

Photo : Daphné Caron

L’auteur est urgentologue, ex-chef du département de médecine d’urgence de l’Institut de cardiologie de Montréal. Professeur titulaire à l’Université de Montréal, il enseigne et participe à des recherches en médecine d’urgence et sur le système de santé.

Comme dans mon premier billet, je classe ici les idées par ordre de faisabilité, tout en tenant compte de leur pertinence et des dépenses qu’entraînerait leur réalisation. Précisons à nouveau qu’une idée dont la mise en œuvre coûte cher n’est pas forcément mauvaise, puisqu’elle pourrait permettre de donner de meilleurs services.

Les idées les plus faciles à réaliser

Mesure périodique de la satisfaction des patients.

Pertinence: forte
Coûts: faibles

L’opinion des patients était largement négligée quand j’ai commencé à pratiquer la médecine, mais on en tient maintenant compte de mieux en mieux dans les établissements de santé; ça n’a donc rien de bien nouveau. Toutefois, nous pourrions faire plus et les recherches montrent que lorsque les patients sont vus comme des partenaires dans les instances de réflexion et de décision, on peut améliorer la qualité des soins. Tant mieux si l’on poursuit dans cette voie.

Création de valeur, en mettant à profit l’expertise de l’INESSS, pour assurer la pertinence et la performance des soins et services, en complémentarité avec le mandat de l’Institut de la pertinence des actes médicaux sur le volet des pratiques médicales.

Pertinence: forte
Coûts: faibles

L’INESSS est certainement une organisation fiable et rigoureuse, qui compte parmi les plus à même d’influencer favorablement les pratiques cliniques. Lui donner plus de moyens et lui permettre d’agir avec encore plus d’impact ne peut qu’être favorable. Pourtant, le Québec dispose déjà d’un Institut de la pertinence des actes médicaux (IPAM). Son mandat aurait dû consister à évaluer les services dispensés en fonction de leur pertinence, mais l’IPAM semble se concentrer plutôt sur le retrait de certains actes facturés par les médecins, afin d’atteindre des objectifs financiers. C’est dommage, car ce sont des objectifs de santé qu’il faudrait avoir en tête pour éliminer les soins inutiles qui coûtent des milliards de dollars chaque année. Peut-être l’INESSS sera-t-elle mieux placée pour y arriver; on pourrait ainsi économiser beaucoup d’argent et le réinvestir dans des soins utiles. 

Partage des données avec l’Institut canadien de l’information de la santé (ICIS) et d’autres organisations autonomes reconnues, dans le but de comparer la performance du réseau québécois sur une base de valeur avec celle des autres provinces canadiennes et juridictions dans le monde. 

Pertinence: forte
Coûts: faibles

Encore un objectif lié aux données, décidément! Mais c’est une bonne nouvelle. Il faut comprendre que les provinces canadiennes mettent depuis longtemps en commun leurs données entre elles, permettant à l’ICIS, qui effectue un solide travail, de comparer les activités et les résultats d’une province à l’autre, évidemment quand les données sont disponibles. Le Québec partage de plus en plus de données, mais il a toujours fait bande à part. Le défi est d’abord de recueillir et d’organiser les données, un travail qui n’est pas toujours réalisé au Québec. Ensuite, il faut la volonté politique de se comparer. Selon mon expérience, chaque fois qu’on peut se comparer de manière constructive, c’est utile pour tout le monde.

Appui à la recherche pour accéder à de nouveaux traitements et médicaments. 

Pertinence: forte
Coûts: moyens

Bravo! On ne peut être contre la vertu et le financement en recherche est toujours difficile à obtenir. Mais il faut tout de même savoir que, selon les renseignements que j’ai pu obtenir, les différents fonds de recherche au Québec n’ont pas été indexés depuis longtemps, ce qui correspond dans les faits à une diminution des capacités de recherche, même si par ailleurs de nouveaux programmes ont été mis en place, amenant un certain réinvestissement. On ne peut qu’applaudir à une volonté d’augmenter le soutien public à la recherche, d’autant plus que nous disposons au Québec d’une masse de chercheurs et d’infrastructures de recherche de haut niveau, à même de produire des résultats intéressants; mais évidemment, il y a toujours un coût, ce qui implique également d’en valoriser les résultats.

Réforme des instances de la santé publique de manière à assurer l’indépendance, la transparence, l’efficacité et la cohérence. 

Pertinence: forte
Coûts:  moyens

C’est évident, la pandémie a montré toute l’importance de la Santé publique, dont les équipes et les services avaient pourtant connu des coupures budgétaires importantes sous le gouvernement libéral, ce qui a pu restreindre leur efficacité durant cette crise sanitaire inédite. L’indépendance de la Santé publique a par ailleurs soulevé beaucoup de questions durant la pandémie, puisque  le directeur national de santé publique était aussi sous-ministre. Il se trouvait donc à faire partie du gouvernement. Les récents points de presse indépendants du nouveau directeur par intérim, le Dr Luc Boileau, lui ont permis de parler de sa propre voix, mais comme son discours est assez près de celui du gouvernement, peut-être que tout le monde n’a pas été convaincu de l’idée d’indépendance, beaucoup plus tangible sous d’autres juridictions canadiennes. Qu’importe, on ne peut qu’être pour le renforcement de la santé publique, mais cela devra aussi passer par un financement accru des activités, pas seulement par les principes.

Publication périodique d’un tableau de bord avec des indicateurs simples sur les priorités comme l’accès à la première ligne, aux urgences et aux chirurgies, le personnel, le soutien à domicile, la santé mentale et la protection de la jeunesse. 

Pertinence: moyenne
Coûts: faibles

Une des avancées intéressantes, depuis la pandémie au ministère de la Santé, c’est la nomination d’un sous-ministre responsable des données, ce qui a contribué à mettre en place certains indicateurs et des outils informatiques nouveaux, comme Clic-Santé. Depuis toujours, quand un nouveau ministre arrive à la Santé, il est surpris de se trouver devant un tableau noir ou du moins une image plutôt floue, en l’absence de données fiables. Bien sûr, le tout s’est amélioré avec les années, mais il reste beaucoup à faire. Par contre, on parle surtout ici de rendre publiques ces données, de manière à informer les gens. Je doute que beaucoup de gens soient bien intéressés à ces chiffres, même si l’on comprend l’intérêt d’être transparent. Sauf qu’on peut lire aussi le sous-texte : cette volonté apparaît être en lien avec des objectifs de mise en concurrence dans le réseau de soins, un sujet périlleux que j’ai abordé dans d’autres points.

Soutien à l’innovation générant des gains de performance en lien direct avec les priorités et les défis en santé et adoption accélérée des pratiques innovantes. 

Pertinence: moyenne
Coûts: à préciser

Encore une fois, on ne peut être contre la vertu et viser l’amélioration continue, mais il faut se méfier de ce genre de vocabulaire un peu ronflant tiré de ce qu’on appelle la Nouvelle gestion publique, qui vise à appliquer les modèles de performance du privé aux institutions publiques. Le mariage n’est pas forcément heureux, mais divers groupes intéressés ont tendance à le vanter. Le problème, c’est qu’on peut tout aussi bien aboutir à des changements positifs qu’à des conséquences négatives en appliquant de telles « méthodes », dépendant des types de « gains » visés, qui peuvent être, par exemple financiers ou bien liés à des indicateurs de qualité. Bref, tout et son contraire, et ici encore, le diable se cache dans les détails. À surveiller.

Rôle accru du privé et du communautaire en santé et services sociaux, dans le respect de l’universalité, de l’accessibilité et de la gratuité du système public. 

Pertinence: faible
Coûts: à préciser

Voilà un objectif émis bien succinctement malgré l’ampleur des changements qu’il suppose. Je note également que l’on mentionne « le privé » et « le communautaire» ensemble, alors qu’il y a peu de points communs entre une clinique spécialisée en chirurgie et un groupe communautaire de soutien en santé mentale. Le risque à court terme de favoriser « le privé », c’est de drainer du personnel et des médecins du « public », même si l’on comprend qu’il peut y avoir des besoins non comblés par le « public », par exemple en rattrapage des chirurgies. À moyen terme, cela peut contribuer à développer une offre de services de plus en plus importante dans de telles cliniques. À long terme, on pourrait changer les fondements mêmes de notre système de santé, dont une part de plus en plus grande pourrait être motivée par la recherche de profit, ce qui risque de faire augmenter les coûts. Heureusement, l’objectif comporte sa propre balise, à savoir le respect des principes d’universalité, d’accessibilité et de gratuité. Autrement dit, on reste dans le giron public (RAMQ), même s’il manque le 4e principe, celui de la gestion publique… Si l’on parle de prestation privée de services assurés par la RAMQ ici, il faut travailler à ce que ça reste dans ces limites, sauf que le glissement vers une prestation privée de plus en plus structurée est patent depuis le début des années 2000 et qu’un système à deux vitesses pourrait toujours apparaître en tournant le coin si l’assurance privée devait un jour suivre. À surveiller de près.

Les idées un peu plus compliquées

Promotion du bien-être et des saines habitudes de vie. 

Pertinence: forte
Coûts: faibles

La promotion de la santé et la prévention devraient être au cœur de toute politique gouvernementale dans le domaine de la santé, alors que chaque dollar investi en prévention rapporte beaucoup et qu’on en fait bien trop peu en regard des missions curatives de notre système de santé. Cette proposition de principe est en lien avec le point portant sur le plan d’action en prévention, mais la promotion est toujours importante. Concrètement, les habitudes sont un défi à changer et elles se sont détériorées depuis longtemps, en particulier chez les jeunes; l’efficacité des actions doit être débattue et les outils pour y arriver doivent rejoindre et concerner les jeunes. Les défis sont bien réels. 

Mise en œuvre du deuxième Plan d’action interministériel de la Politique gouvernementale de prévention en santé 2015-2025 visant l’amélioration de l’état de santé et de la qualité de vie de la population ainsi que la réduction des inégalités sociales ayant un impact sur la santé. 

Pertinence: forte
Coûts: moyens

La prévention étant le parent pauvre des actions gouvernementales en matière de santé, depuis toujours en réalité, en raison notamment des besoins toujours croissants dans le système de santé lui-même, une telle orientation (déjà en cours) est bienvenue, compte tenu de l’impact à long terme de telles actions; par ailleurs, une politique de prévention cohérente doit s’appuyer sur une santé publique forte permettant de bien cibler les besoins et surtout, d’en assurer le suivi, et suppose donc un réinvestissement en santé publique après les coupures subies.

Plan d’action en suivi de la Politique d’hébergement et de soins et services de longue durée. 

Pertinence: forte
Coûts: moyens

Cet objectif est en lien avec la mise en application d’un rapport de 104 pages, qui met à jour les priorités en lien avec l’hébergement des personnes âgées (également présenté ici sous forme de résumé en une page). Il s’agit d’une priorité majeure, parce que c’est le défi deux prochaines décennies et parce que nous avons beaucoup de retard sur ces fronts. Reste à voir comment on réussira à répondre à ces besoins complexes dans notre contexte des pénuries d’effectifs que l’on connaît.

Repas de meilleure qualité pour les aînés en CHSLD. 

Pertinence: forte
Coûts: moyens

Cet autre enjeu, qui a souvent fait la manchette au fil des ans, nécessite d’ajuster les ressources investies, autant matérielles (cuisines, financement) qu’humaines (personnel pour préparer les repas). C’est certainement facile à régler si l’on investit assez, mais ce poste de dépenses demeure malheureusement parmi les plus faciles à couper en cas de compressions budgétaires.

Cadres responsables dans les installations principales du réseau : pandémie, CHSLD, établissements. 

Pertinence: forte
Coûts: moyens

Dans les hôpitaux, le tout s’est organisé assez rapidement, les équipes de gestion ayant pu se consacrer à la coordination des mesures. Le manque était évidemment dans le CHSLD, où dans bien des cas, en l’absence de gestionnaires sur place, les délais pour prendre les décisions ont eu les conséquences que l’on connaît. Les cadres intermédiaires, essentiels, ont d’ailleurs été l’une des cibles des coupures de la réforme de fusion opérée par le ministre Gaétan Barrette, qui a lui-même reconnu qu’il aurait dû en maintenir davantage dans le réseau. Évidemment, le défi est de trouver ces gestionnaires, dans le contexte actuel d’un manque de ressources et d’une instabilité des équipes.

Stratégie nationale intégrée de préparation à une prochaine pandémie, prévoyant notamment le maintien…

des équipes d’intervention ayant la capacité d’intervenir en prévention et contrôle des infections, lorsque la situation le requiert.

Sans doute fait-on référence au manque de personnel qualifié dans les établissements, surtout les CHSLD, où il y avait très peu de ressources aptes à prendre des décisions rapides, mais aussi dans les hôpitaux, où les équipes en place, non préparées à des changements aussi intenses que rapides requis pour adapter les pratiques et protéger tout le monde, ont été débordées par l’ampleur de la tâche. Il faudrait penser plus large, impliquer plus d’expertise distincte, pratiquer les plans et s’assurer qu’on n’oublie aucun site où se retrouvent des patients ou des personnes âgées en hébergement.

d’une réserve adéquate d’équipements de protection individuelle et de médicaments antiviraux. 

La faille évidente des premiers mois de la pandémie, avec une rupture des chaines d’approvisionnement qui n’a pas permis de pallier assez rapidement les réserves; une capacité de production locale devra faire partie de ces plans. Évidemment, il y aura des coûts.

d’une capacité d’accueil adéquat de patients aux prises avec une maladie infectieuse dans chaque installation. 

On réfère ici à l’aménagement des lieux, qui s’est montré déficient dans les résidences pour personnes âgées, ne pouvant accommoder le volume de personnes infectées et conduisant à l’incapacité de bien séparer les patients afin de prévenir la contagion. L’avantage, c’est qu’à l’avenir, on anticipera mieux l’ampleur potentielle des besoins, à laquelle nous n’avions jamais été confrontés.

Pertinence: forte
Coûts: moyens

Au-delà de ces trois points, le gouvernement a été pris au dépourvu, surtout en début de pandémie, et les plans prévus n’avaient pas l’ampleur requise pour affronter une si vaste crise, surtout dans la durée. Il faut remarquer que cela a tout de même été le cas un peu partout dans le monde. Bien sûr, on a beaucoup appris, mais le principal apprentissage, c’est de réaliser que nous n’étions pas suffisamment prêts. Sans doute le serons-nous davantage la prochaine fois.

Standardisation des systèmes d’évaluation de qualité de tous les milieux de vie, peu importe leur statut ou leurs clientèles. 

Pertinence: forte
Coûts: moyens

Cet aspect vise fort probablement à diminuer la disparité de l’offre de soins et de services dans les différents niveaux de soins d’hébergement, qu’on parle des CHSLD publics ou privés conventionnés, des résidences pour personnes âgées ou encore des ressources privées; évidemment, si l’on parle de standardisation de qualité, cela implique une forme de « convention » dans tous les centres, donc un accroissement des subventions (et des contrôles) dans les centres privés, qui par ailleurs devraient rehausser les conditions de leurs travailleurs de la santé; il s’agit donc à la fois d’un enjeu touchant les ressources financières, l’organisation et les ressources humaines, ce dernier point constituant un défi dans la situation actuelle de pénurie.

Pouvoir d’enquête accru à l’égard des résidences privées pour aînés, des CHSLD privés et des ressources intermédiaires. 

Pertinence: forte
Coûts: moyens

Sûrement en lien avec le dérapage vécu dans des ressources d’hébergement (comme le centre Herron) durant la pandémie, dont les conséquences dramatiques pour les résidents ont été largement médiatisées. En théorie, c’est facile à décréter et implanter; en pratique, pour avoir un impact, cela demande un cadre commun (donc un conventionnement des milieux de vie), des ressources d’enquête suffisantes et surtout, une capacité d’investir des ressources humaines et matérielles pour corriger les problèmes rencontrés.

Les idées difficiles à réaliser

Demande au gouvernement fédéral de hausser immédiatement le Transfert canadien en matière de santé à 35 % des dépenses de santé des provinces et territoires, et de maintenir ce ratio par la suite, à l’aide d’un facteur de progression approprié. 

Pertinence: forte
Coûts: faibles

À l’origine, le gouvernement fédéral contribuait à la hauteur de 50% des coûts de la santé, c’était l’entente. Peu à peu, les gouvernements fédéraux successifs se sont éloignés de cet objectif, alors que les coûts des frais de santé augmentaient régulièrement, mettant sur les provinces le fardeau de plus en plus élevé que l’on connait. Nous en serions donc aujourd’hui environ 23% provenant du fédéral. Bien sûr, la pandémie semble avoir complètement changé la donne, alors que le fédéral a décidé (il n’avait pas beaucoup le choix) d’investir massivement pour soutenir à la fois l’économie et les services à la population, dont les services de santé. Mais quelle est sa volonté à moyen et long terme? Les demandes historiques de hausse ce % se sont toujours buté à un mur et ont toujours été relancées. C’est donc à suivre, même si l’on peut vraiment douter du résultat. 

Plan de décentralisation du système de santé et de services sociaux visant à rendre le réseau plus efficace et imputable des résultats et assurer une stabilité organisationnelle. 

Pertinence: forte
Coûts: faibles

Ouf! Voilà un autre gros morceau, celui-là structurel. Historiquement, il y a eu plusieurs va-et-vient sur cette question, sur fond de volonté par le ministère de la Santé de conserver une emprise plus ou moins serrée sur les hôpitaux. La réforme Rochon avait amené une vraie décentralisation en créant les Régies régionales, qui sont devenues en 2014 les Agences régionales, formant une couche intermédiaire de gestion, s’occupant de la redistribution des budgets et de l’organisation des services dans chaque région. La réforme Couillard avait mené à la fusion des CLSC, CHSLD et Hôpitaux, dont on avait déjà contesté la taille et le risque de perdre les missions spécifiques des CLSC et des CHSLC. Mais les Agences étant vues comme peu efficaces, la réforme Barrette a aboli cette couche de gestion, ce qui a conduit à économiser quelques dizaines de millions de $, tout en créant des établissements immenses (exemple : 8 hôpitaux regroupés dans les Laurentides, en plus de tous les CLSC et les CHSLD), et en faisant par ailleurs nommer les PDG de ces établissements directement par le ministre plutôt que les conseils d’administration. D’après le docteur Barrette, il s’agissait d’une décentralisation, un point de vue assez peu partagé par la plupart des observateurs, pour qui il s’agissait plutôt d’une centralisation. Reste à voir comment serait planifiée une nouvelle décentralisation. S’agirait-il d’une autre réforme des structures? D’un changement dans la nomination des PDG? Difficile de se prononcer, tout reste à voir, même si l’on ne peut qu’être d’accord avec l’idée de redonner aux établissements une taille plus petite – et gérable.

Mise en œuvre des recommandations de la Commission Laurent, pour réformer le système de protection de la jeunesse et pour protéger les enfants vulnérables. 

Pertinence: forte
Coûts: moyens

Autre dossier majeur, mais ici l’avantage est de disposer d’un rapport exhaustif sur la situation vécue à la protection de la jeunesse, d’un appui populaire manifeste et d’une volonté politique apparente. C’est toutefois un autre vaste chantier, dans un secteur qui montre des difficultés depuis longtemps, soit en raison du manque d’effectifs, soit dans sa difficulté à répondre à sa mission claire, soit par les nombreuses critiques, souvent justifiées, dont il a été l’objet.

Services de proximité et orientation des jeunes vers le bon intervenant au bon moment en améliorant l’accès aux services de santé mentale. 

Pertinence: forte
Coûts: moyens

L’accès aux services de santé mentale, en particulier pour les jeunes, est certainement un des grands défis du réseau, depuis très longtemps; c’est d’abord une question de disposer de ressources suffisantes (groupes communautaires, intervenants spécialisés, psychologues, etc.) qui sont largement insuffisantes, et ensuite de les coordonner; mais il ne sert pas à grand-chose de coordonner des ressources qui manquent; gros défi de travailleurs de la santé et d’investissement.

Partenariats avec les organismes communautaires afin notamment d’encourager la formation et l’intégration de pairs aidants et d’outiller les familles des personnes présentant des troubles mentaux. 

Pertinence: forte
Coûts: moyens

Dans la même veine que le précédent, c’est un défi complexe, qui implique d’abord que ces groupes communautaires soient mieux financés, ensuite que ces groupes disposent des ressources qualifiées (qui manquent) pour intégrer les familles.

Séparation des orientations et des opérations entre le ministère et le réseau. 

Pertinence: moyenne
Coûts: faibles

Un autre gros morceau! Les questions fondamentales demeurent de savoir si le réseau est un système unitaire et quels niveaux de gestion et de décentralisation on devrait viser pour obtenir les meilleurs résultats. C’est qu’on a souvent reproché au ministère de donner dans la microgestion, avec raison, démontrant avec une telle approche de la difficulté à bien tenir compte des besoins locaux. Par ailleurs, plusieurs observateurs ont avancé des solutions potentielles, la plus poussée étant la création d’une sorte d’Hydro-Santé, qui transférerait toute la gestion du réseau à une entité externe, laissant au ministère la responsabilité de proposer des objectifs et d’en assurer le suivi. Une telle délégation à une entité externe correspondrait à abandonner hors du politique le plus vaste budget du gouvernement, tout en éloignant un des aspects les plus importants de la vie publique, la santé, pour adopter un modèle dont je ne sais pas s’il existe d’autres exemples dans le monde. À une moindre échelle, éloigner le ministère de la gestion a du sens, pourvu que le modèle de décentralisation proposé tienne la route, que la ministre consente à renoncer à une partie de ses pouvoirs et que les orientations puissent être appliquées avec les moyens requis. Tout un programme!  

Performance des gestionnaires mesurée en fonction des priorités que sont la satisfaction des patients, la pertinence et la valeur des soins et services. 

Pertinence: moyenne
Coûts: faibles

Le principe d’évaluer les gestionnaires en fonction d’objectifs de performance, une idée qui encore là tient de ce qu’on appelle la nouvelle gestion publique, cela peut avoir du sens, à condition que ces objectifs soient directement en lien avec la mission, c’est-à-dire améliorer et préserver la santé des personnes. Telle qu’exposée ici, une telle idée peut être intéressante. La satisfaction est assez facile à évaluer (et elle l’est déjà), soit; mais pour ce qui est de la pertinence, c’est beaucoup plus complexe, le Québec ayant échoué jusqu’ici à avancer sur ce terrain pourtant très important, qui consiste à s’assurer que les soins prodigués ont un impact réel sur la vie et la santé des gens. Pour ce qui est de la « valeur » des soins et services, tout dépend de la définition du terme « valeur » : est-ce qu’on parle de valeur financière? Probablement pas. S’il s’agit d’évaluer l’impact sur la vie et la santé (autrement dit : les soins doivent aider les malades), alors cela peut avoir un sens, bien que le concept recoupe celui de la pertinence des soins. Reste que si le travail est bien fait, on pourrait éliminer des dépenses inutiles.

Dépistage en cancérologie répondant mieux aux besoins de la population. 

Pertinence: moyenne
Coûts: moyens

Un objectif est ambigu, puisqu’il se fait déjà beaucoup de dépistage, sans vraiment d’approche pour en valider les résultats ou la pertinence; la démarche devrait revenir à la base, c’est-à-dire à distinguer les dépistages utiles de ceux qui le sont moins (prises de sang annuelles, cancer de la prostate, etc.) et qui consomment beaucoup de ressources inutilement. L’argent pourrait être utilisé pour des interventions plus utiles pour la santé, par exemple en prévention. En réalité, une vaste réflexion s’impose pour tout ce qui touche la médecine de dépistage, son impact réel sur la santé des gens, les difficultés d’accès retrouvés, mais aussi les excès qu’on y rencontre. Vaste chantier.

Financement axé sur le patient pour que celui-ci, par ses choix, exerce une influence sur l’allocation des ressources et la prestation des soins. 

Pertinence: faible (tel que formulé)
Coûts: à préciser

Un peu dans la suite de l’objectif portant sur l’innovation et les gains de performance, il faut appeler un chat un chat, et ici, on parle bien de financement à l’activité. On peut lire dans le sous-texte qu’il s’agit de mettre en concurrence les établissements en mettant en place une sorte de « marché » où les « clients » choisissent leurs dispensaires de soins, un concept pour le moins douteux. D’abord, la prémisse est discutable: les patients ont déjà le choix de leur milieu de soins. Évidemment, c’est moins facile en région, quand l’hôpital le plus prêt peut être à des dizaines de kilomètres. Mais surtout, il y a plusieurs risques évidents : que les hôpitaux se concentrent par exemple sur certaines pratiques « payantes », que des budgets soient déplacés d’un hôpital à l’autre (alors que tous fonctionnent en réalité à pleine capacité), que les patients effectuent leurs choix sur la base d’informations douteuses, etc. Mais surtout, le concept lui-même de financement « à l’activité  » : est dépassé : si on veut financer quelque chose, il faut plutôt aller dans des directions beaucoup plus innovantes, par exemple le financement selon « le résultat », où ce n’est pas « l’activité » (bonne ou mauvaise, utiles ou non) qui est reconnue, mais bien le maintien et l’amélioration de la santé. Le problème, c’est que nous ne disposons pas d’un système d’information assez élaboré pour y arriver, d’où l’idée, sans doute, de se rabattre sur « l’activité », une notion déjà vieille de quelques décennies en ce domaine.

Ce qu’il faut retenir de tout ça

Le document en 50 points dévoilé la semaine dernière — nous verrons aujourd’hui même ce qu’il en restera dans le plan officiel qui sera annoncé! — est constitué d’idées dont la réalisation est déjà en cours et d’autres qui sont planifiées, ainsi que de nouvelles orientations.

Premier constat: il s’agit d’un immense chantier, puisqu’on parle ici de renouveler en profondeur l’ensemble des interventions relatives à la santé. On peut penser à la maxime « qui trop embrasse mal étreint », car le risque principal, c’est évidemment que la commande soit bien trop grosse.

À tout le moins, comme l’a mentionné le ministre Dubé, ces actions être organisées dans un ensemble cohérent dont la réalisation sera échelonnée sur plusieurs années, le défi étant dès lors de s’assurer que le tout tienne route, et ne soit pas transformé lors d’un changement de ministre… ou de gouvernement.

Beaucoup des énoncés du document sont pertinents, d’autres moins… dans leur forme actuelle, en tout cas. Les orientations les plus claires et les plus facilement réalisables concernent tout ce qui pourrait être fait en ce qui concerne les données disponibles, leur intégration et leur comparaison avec des données canadiennes, puisqu’il est beaucoup plus facile de gérer quand on dispose d’informations fiables. C’est une grande lacune de notre réseau.

Plusieurs décisions prêteront le flanc à la critique, car elles pourraient représenter des orientations non souhaitables du point de vue de l’amélioration des soins de santé, comme expliqué plus haut, ou du moins à aborder avec une grande prudence. Je pense à tous les points associés à de nouveaux modes de gestion comme le financement à l’activité ou l’évaluation selon des critères de performance.

Par ailleurs, plusieurs de ces actions risquent d’être très complexes à mener et pourraient donc ne jamais aboutir, des tentatives antérieures ayant échoué. On peut aussi penser aux défis posés par des enjeux fondamentaux comme la décentralisation ou une séparation plus claire des responsabilités entre le ministère de la Santé et les établissements. Le diable est dans les détails, surtout dans un contexte où notre réseau fatigué par la pandémie ne saurait affronter une nouvelle remise en cause des structures sans risquer de compromettre de nouveau sa capacité à remplir tant bien que mal sa mission.

Mais le plus grand frein pour plusieurs mesures structurantes, comme la hausse de dotation du personnel ou l’augmentation de la capacité en lits d’hospitalisation, risque d’être l’état des finances publiques. Bien qu’actuellement, nous vivons dans une sorte de parenthèse jamais vue, où l’on augmente de manière importante les dépenses en lien avec les besoins créés par la pandémie, il serait étonnant qu’on n’assiste pas à un de ces nombreux ressacs du financement, par exemple celui des années 1990, compromettant ainsi la capacité de réaliser plusieurs avenues mentionnées ici. C’est donc un vaste dossier à suivre!

Les commentaires sont fermés.

Merci pour l’analyse, très pertinente et venant d’un expert et un praticien.
Toutefois, trois points qui n’ont pas été soulevés et qui mériteraient analyse :
—On oublie complétement les CLSC ? On maintient ce qui en reste ? Ou, au contraire, on les remet sur pied et il deviennent ce qu’ils devaient être et n’ont jamais été : la porte d’entrée, le hall d’entrée et la salle de distribution des soins de santé au Québec. La solution était innovante, communautaire, beaucoup plus conviviale que les GMF, et ne remettait pas les soin de santé entre les mains de cliniques privées dont le but premier est de faire de l’argent.
—La population ainée du Québec comptera pour 25% dans les années à venir. Si la vieillesse n’est pas une maladie, pourquoi ne pas créer un vrai ministère des ainés plutôt qu’une succursale du ministère de la santé ?
—- Après 15 ans au même poste ne serait-il pas temps d’offrir une retraite à Mme Marguerite Blais ?

Dr Mark Starr renowned endocrinologist at the New York Hospital-Cornell medical Center.
« A significant autopsy study from 1992 found that the patients medical histories led to the correct final diagnosis in 76% of cases, the physical exam in 12% and the laboratory investigations in 11%. » From his book « Hypothyroidism type 2 », 2005 .
On ne s’intéresse pas à l’historique du patient, c’est trop long. On se limite au 15 minutes du présent avec des résultats parfois erronés.

Dr Alain Vadeboncoeur, difficile, encore une fois, d’être en désaccord avec votre analyse du Plan Dubé. Je ne sais pas si mon résumé rendra justice à votre analyse mais, personnellement, je résume ses 50 points du Plan Dubé en un SEUL: l’humain: sa participation, son engagement, sa coopération, sa disponibilité, son imputabilité, etc. En fait, est-on prêt à remuer l’immobilisme des syndicats et des corporations. Si oui, le plan réussira. Sinon, on en reparlera un de ces jours. Mon humble opinion: il est temps de demander et d’exiger, en tout dernier lieu. il va sans dire, la coopération sincère de ces deux »monstres’ qui paralysent le système.

Un grand merci pour cette excellente analyse. Je prends la liberté d’ajouter un point qui me semble fondamental, relié à la référence aux CLSC de Monsieur Gibeault. J’ai 75 ans. Je ne prends qu’un seul médicament de manière épisodique. Je gère mon vieillissement avec une saine alimentation adaptée à mon âge, de l’exercice régulier avec les conseils d’une physiothérapeute (privée) qui évalue ma condition physique chaque année, et un « verre à moitié plein plutôt qu’à moitié vide » chaque matin à mon réveil. Mais autour de moi, je vois de nombreuses personnes qui n’ont tout simplement pas les connaissances et surtout les moyens de bien vieillir. Elles non que les médicaments payés par le Gouvernement. Si les CLSCs avaient des équipes volantes de prévention intégrée (médecin, psychologue, nutritionniste, physiothérapeute, etc. ) auprès des personnes âgées (60+) qui demeurent à la maison, les coûts de santé baisseraient probablement de manière importante et nous verrions davantage de joyeux et joyeuses centenaires. + Entièrement d’accord avec les commentaires de Madame Ross et de Monsieur Badeau.