À la mi-décembre, un juge de Floride a rejeté des milliers de poursuites judiciaires contre des laboratoires pharmaceutiques selon lesquelles le Zantac et les autres antiacides qui contiennent de la ranitidine causeraient le cancer. Le juge a estimé que cette allégation ne reposait pas sur de la science solide.
Faut-il tout de même se méfier de ces médicaments ? Et quels sont les choix les plus judicieux pour prévenir ou traiter les brûlures d’estomac ou le reflux ? Un indice : tout dépend de la fréquence à laquelle vous consommez ce type de médicaments et de votre tolérance au risque. Mais tout indique pour l’instant que vous n’avez pas grand-chose à craindre.
Un problème inattendu
La ranitidine fait partie d’une classe de médicaments qui bloquent temporairement la production d’acide par l’estomac. Commercialisée depuis 1981, elle est vendue sans prescription sous la marque d’origine Zantac ou sous forme de médicaments génériques.
L’histoire menant aux poursuites judiciaires a commencé en 2018, quand le laboratoire indépendant américain Valisure a effectué des tests qui ont montré que dans certaines conditions, la ranitidine peut se dégrader pour donner de la N-nitrosodiméthylamine, aussi appelée NDMA. Cette substance, comme plusieurs autres de la famille des nitrosamines, est classée comme un cancérogène probable par le Centre international de recherche sur le cancer. Les tests de Valisure semblaient corroborer des résultats obtenus par des chercheurs de l’Université Stanford qui, au cours d’une petite étude clinique réalisée en 1996, avaient trouvé une forte augmentation du taux de NDMA dans l’urine après la prise de ranitidine.
Valisure a ensuite analysé des comprimés de Zantac et d’autres médicaments génériques contenant de la ranitidine offerts dans des pharmacies et découvert que certains dépassaient le maximum de traces de NDMA autorisé par la FDA. En septembre 2019, le labo a donc déposé une pétition pour exiger de l’agence réglementaire américaine qu’elle retire du marché tous les produits contenant cet ingrédient actif. Selon Valisure, l’« instabilité inhérente » à la ranitidine était susceptible de provoquer une très forte augmentation des doses de NDMA dans le corps humain.
Peu après, plusieurs agences réglementaires, dont la Food and Drug Administration (FDA), Santé Canada et l’Agence européenne des médicaments, ont ordonné une suspension temporaire de la distribution de tous les médicaments contenant de la ranitidine, le temps d’y voir plus clair. Ces agences ont constaté, comme Valisure, que certains lots dépassaient effectivement la norme en vigueur concernant les résidus de NDMA dans les comprimés, laquelle est fixée à un maximum de 96 nanogrammes par jour de traitement.
Leurs investigations ont montré que les nitrosamines telles que la NDMA pouvaient être introduites sous forme d’impuretés ou se former au cours du procédé de fabrication des médicaments. De nouvelles lignes directrices ont donc été mises en place pour mieux évaluer et diminuer ce risque, et les médicaments respectant les normes ont été à nouveau distribués.
Surveiller plutôt qu’interdire
Pourquoi ne pas avoir interdit complètement les nitrosamines ? Il faut savoir que ces molécules sont omniprésentes à l’état de traces dans notre environnement, car elles peuvent résulter de la dégradation de multiples molécules qui contiennent certains groupements d’atomes d’azote. On trouve des traces de nitrosamines notamment dans l’eau potable et dans de multiples aliments crus ou cuits. Des quantités plus importantes sont générées par certains procédés de conservation comme le fumage, la déshydratation ou la cuisson à haute température (c’est d’ailleurs pour cette raison qu’on a limité la quantité de nitrites dans les aliments : ils se transforment en nitrosamines).
Dans ce contexte, les agences réglementaires ont estimé qu’il serait aussi illusoire que contreproductif de vouloir éliminer toute trace de nitrosamines dans les médicaments. Elles ont donc plutôt fixé des maximums à ne pas dépasser, pour chacune de ces molécules et pour la combinaison de plusieurs d’entre elles.
Depuis 2019, plusieurs rappels de médicaments contenant de la ranitidine se sont succédé au Canada. Le dernier en date a touché l’entreprise Pharmascience en mars 2022, après que des quantités de nitrosamines proches des maximums autorisés ou supérieures à ceux-ci eurent été décelées dans certains lots. Ces impuretés ont par ailleurs été trouvées également dans plusieurs autres classes de médicaments, comme les sartans, utilisés contre l’hypertension. La liste des rappels, avec les numéros des lots concernés, est accessible en ligne.
Puis en 2021, coup de théâtre : l’étude de l’Université Stanford sur laquelle s’appuyait Valisure est rétractée par ses auteurs. Ils reconnaissent avoir recouru à une technique d’analyse inadéquate pour estimer la concentration de NDMA dans l’urine, ce qui invalide leurs conclusions. Des chercheurs mandatés par la FDA ayant refait sensiblement la même expérience, mais avec une autre technique d’analyse, ont d’ailleurs constaté que le taux de NDMA excrété dans l’urine était semblable, que les volontaires aient pris de la ranitidine ou un placébo.
La FDA a également accusé Valisure d’avoir observé de hauts taux de NDMA après avoir fait chauffer la ranitidine à 130 degrés Celsius, des conditions improbables aussi bien lors de l’entreposage que dans le corps humain. C’est notamment pour cela que le juge floridien a fait tomber les poursuites en décembre 2022. Rien ne prouve avec ces expériences que la ranitidine se dégrade pour donner des quantités alarmantes de NDMA.
La piste des études épidémiologiques
N’empêche que de la NDMA se trouve quand même en petites quantités dans les antiacides contenant de la ranitidine, et qu’on peut imaginer que bien des lots pourraient avoir dépassé les normes avant que l’on s’en aperçoive. D’autres chercheurs ont donc tenté de vérifier, par des études épidémiologiques, si les gens qui avaient pris régulièrement de la ranitidine avaient eu plus de cancers que les autres. Comme cette molécule est commercialisée depuis 40 ans, et que le Zantac a déjà figuré parmi les médicaments les plus vendus toutes catégories confondues, on a suffisamment de recul pour pouvoir, éventuellement, trouver un lien.
Pour l’instant, les résultats sont encore incertains, ce qui n’a rien d’étonnant, car de multiples biais rendent ce type d’étude rétrospective peu fiable, et il faut en réaliser plusieurs avant de se faire une idée. Jusqu’à maintenant, une étude conclut à un risque accru, et deux autres, pas du tout. C’est rassurant en quelque sorte, car si la ranitidine augmentait fortement le risque de cancer, on le saurait probablement déjà ! L’histoire n’est pas finie, et d’autres études aboutiront peut-être à des résultats plus sûrs.
Que faire en attendant ?
Vous êtes plié en deux après un repas trop copieux et avez seulement de la ranitidine dans votre trousse à pharmacie ? Soyez sans crainte : quand bien même votre médicament ferait partie des lots rappelés, quelques comprimés n’accroîtront pas de manière notable votre risque de cancer, comparativement aux multiples autres sources de nitrosamines auxquelles nous sommes exposés quotidiennement, et à celles que vous avez possiblement avalées au cours de votre gros repas !
Si vous prenez souvent ce médicament, assurez-vous simplement que celui que vous avez sous la main ne fait pas partie d’un lot rappelé. Le risque de cancer sera alors extrêmement mince, voire inexistant. Si vous préférez vous tourner vers un autre produit, il existe des molécules de la même famille que la ranitidine (les antagonistes des récepteurs H2 de l’histamine, ou anti-H2) dans lesquelles on n’a pas, à ce jour, retrouvé de NDMA. C’est le cas de la famotidine (Pepcid).
Si votre médecin vous a prescrit de la ranitidine pour une utilisation à long terme, par exemple pour traiter un ulcère, n’arrêtez pas par vous-même de prendre le médicament même s’il provient d’un lot rappelé, car cela pourrait être bien plus dangereux que de poursuivre le traitement. Parlez-en à votre pharmacien si cela vous inquiète, ou voyez avec votre médecin.
À la place de la ranitidine, il pourrait vous prescrire un autre anti-H2, ou alors un inhibiteur de la pompe à protons (IPP), qui bloque aussi la production d’acide. Les molécules de cette catégorie (oméprazole, lansoprazole, pantoprazole et plusieurs autres dont le nom se termine par « zole ») sont d’ailleurs considérées comme plus efficaces et mieux tolérées que les anti-H2. Ces médicaments sont vendus uniquement sur ordonnance au Canada. Ils sont généralement prescrits à long terme pour combattre les brûlures d’estomac très fréquentes ou le reflux. Selon certaines études cependant, la moitié des gens qui en prennent n’ont pas besoin d’un médicament aussi puissant. Les prescriptions d’IPP devraient être réévaluées beaucoup plus souvent, d’après Choisir avec soin.
Plusieurs médicaments en vente libre peuvent soulager rapidement les brûlures d’estomac ou le reflux en neutralisant temporairement l’acidité de l’estomac, mais ils ne peuvent pas la prévenir. Ils ne doivent pas être pris à long terme en raison de leurs effets secondaires, et sont plus ou moins efficaces selon les personnes.
Les produits faits de carbonate de calcium (comme Tums) peuvent provoquer un effet rebond chez certaines personnes lorsqu’elles en prennent plusieurs fois par jour ou plusieurs jours de suite : quand elles arrêtent, les brûlures d’estomac peuvent revenir avec plus de vigueur encore qu’avant la prise du médicament. Les produits contenant de l’acide alginique qui forme une mousse sur le dessus de l’estomac (comme Gaviscon) sont plus efficaces pour soulager les remontées acides.
En finir avec l’acidité ?
Des brûlures d’estomac ou des remontées acides occasionnelles après un repas trop copieux n’ont rien d’inquiétant et sont très courantes. Par contre, si elles se produisent régulièrement, après un repas ordinaire ou à d’autres moments dans la journée, mieux vaut consulter pour vérifier si un ulcère ou une autre lésion de l’estomac ou de l’œsophage n’est pas en cause. Le diagnostic le plus fréquent est cependant une dyspepsie fonctionnelle ou un reflux gastro-œsophagien qui n’est associé à aucun problème organique et dont les causes potentielles peuvent être multiples et difficiles à cerner : troubles psychologiques, réactions à certains aliments, effets secondaires de médicaments (notamment les anti-inflammatoires non stéroïdiens, comme l’aspirine)… La consommation excessive d’alcool ou de caféine et le tabagisme peuvent accentuer ces problèmes. Fractionner les repas, essayer d’éliminer les déclencheurs et ne pas s’allonger pour une heure ou deux après avoir mangé sont des stratégies qui peuvent diminuer les symptômes et aider à se passer des médicaments.
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Étonnant de ne voir aucune mention de l’hélicobacter pylori, cause No. 1 des ulcers, de la dyspepsie et du reflux gastro-œsophagien au travers de sim action sur les pompes à protons de la membrane de l’estomac et du duodénum. Un minimum de recherche serait utile.