Les prises de sang annuelles sont-elles vraiment nécessaires ?

J’aime bien recevoir des commentaires de lecteurs et lectrices. Surtout s’ils sont en désaccord avec moi, d’ailleurs ! Rien de tel pour tester ses propres idées. Et comme j’essaie d’adopter une approche pédagogique, cela me permet de voir où et comment le message passe mal et même si j’ai pu commettre quelques erreurs, ce qui n’est jamais impossible.

À la suite de mon texte portant sur la pièce de théâtre Knock et traitant notamment du surdiagnostic, j’ai reçu le courriel touchant d’une lectrice. Elle m’a permis de le partager avec vous afin que je puisse répondre plus en profondeur et d’offrir ces réflexions aux autres personnes ayant peut-être les mêmes réserves.

Je commence donc par citer le courriel intégralement (j’ai moi-même mis en gras les points importants) :

« Docteur, si l’on ne va pas voir notre médecin au moins une fois l’an pour obtenir une ordonnance pour des formules sanguines complètes, on risque de ne pas diagnostiquer de maladies mortelles suffisamment à l’avance pour permettre de les guérir. Je ne comprends pas votre fixation sur les coûts. Mon beau-frère, qui n’avait aucun symptôme, mais qui est quand même allé passer des prises de sang (après trois ans !) avant d’entreprendre une virée cycliste, s’est retrouvé avec un diagnostic de cancer du pancréas ! Comme il n’avait pas de symptôme, s’il n’était pas allé voir son médecin, comme vous le préconisez, on aurait probablement diagnostiqué ce cancer trop tard. Moi, si je n’avais pas eu une mammographie, on n’aurait pas découvert le cancer du sein dont j’ai été guérie. On ne peut pas, docteur Vadeboncoeur, négliger de voir son médecin, au moins une fois l’an, pour épargner de l’argent. Le gouvernement ne devrait, d’ailleurs, exister que pour la santé, l’éducation et les infrastructures ; tout le reste pourra être privatisé ; on épargnera, alors, tous les sous que vous voulez absolument épargner. »

D’abord, je tiens à souligner que je serais pleinement d’accord avec la première partie de ce texte si, effectivement, des prises de sang annuelles étaient utiles, notamment pour dépister le cancer du pancréas, et que ce dépistage conduisait par ailleurs à pouvoir guérir davantage de personnes atteintes de ce grave cancer.

Il faut aussi comprendre qu’on parle ici des personnes en bonne santé qui ont un risque moyen d’avoir telle ou telle maladie. C’est important, parce qu’une personne malade peut avoir besoin de rendez-vous beaucoup plus soutenus que si elle était en bonne santé.

Voir son médecin chaque année

Notre lectrice émet donc une première position de principe sur l’importance de rencontrer son médecin « au moins une fois l’an ». C’est en effet une idée très répandue et partagée (ou même pratiquée) par beaucoup de gens… qui ont évidemment un médecin de famille.

Ces rendez-vous permettraient d’obtenir une ordonnance pour des « formules sanguines complètes ». Elles désignent une partie des prises de sang usuelles, celles qui consistent à identifier et quantifier les cellules du sang, comme les globules rouges, les globules blancs ou les plaquettes, et à analyser leur forme, leur apparence, etc. Cela ne représente en réalité qu’une partie des nombreuses prises de sang que l’on peut faire passer, par exemple pour mesurer la fonction rénale, la thyroïde ou le niveau de cholestérol.

Il est vrai que des prises de sang peuvent déceler certains problèmes de santé. Dans la majorité des cas, ces problèmes viennent toutefois avec des symptômes. On ne parle donc pas de dépistage, mais simplement d’une démarche diagnostique basée sur la recherche de la cause.

J’aimerais plutôt centrer la discussion sur le dépistage proprement dit, qui vise à diagnostiquer une maladie avant qu’elle ne présente des symptômes.

Le satané cancer du pancréas

Si l’on pouvait dépister efficacement le cancer du pancréas, au point de changer l’évolution naturelle de la maladie et de sauver plus de vies, je serais le premier à proposer son application.

Le problème, c’est qu’il n’existe pas de méthode connue et efficace pour dépister ce cancer, permettant de diminuer les risques d’en mourir. Peut-être qu’un jour, nous disposerons de tests de dépistage efficaces. Or, ce n’est pas le cas aujourd’hui, comme le rappelle la Société américaine du cancer.

On ne peut affirmer que si l’on ne subit pas de prise de sang, on court plus de risques de mourir éventuellement du cancer du pancréas, ni que de passer ces tests permet vraiment de diminuer ce risque.

On ne peut donc pas (encore) mettre sur pied un programme efficace de dépistage de cancer du pancréas, et ce n’est pas une question de coût.

Définir l’efficacité

Quand j’emploie le mot « efficace », il faut bien le définir. L’efficacité réelle d’un dépistage est basée (ou devrait être basée) sur la capacité du test à allonger la vie de la personne dépistée ou à améliorer sa qualité de vie.

Or, cela est moins évident qu’on pourrait le penser. D’abord, il faut qu’un diagnostic précoce (par dépistage) soit préférable à un diagnostic au moment des symptômes, ce qui n’est pas toujours le cas : pour bien des maladies, simplement attendre l’arrivée des symptômes peut être équivalent.

Ensuite, il faut que la découverte précoce de la maladie permette effectivement d’allonger la vie. Ce qui ne veut pas dire simplement traiter la maladie plus tôt : on peut traiter la maladie tôt sans voir d’allongement réel de la vie.

Cela ne veut pas dire non plus que le délai entre le diagnostic et un décès éventuel s’allonge, parce que cela pourrait être un faux succès. Si la maladie est diagnostiquée à 50 ans plutôt qu’à 60 ans en moyenne, et que le décès survient dans les deux cas à 70 ans, la survie après le diagnostic passe de 10 à 20 ans… La vie n’est pas allongée pour autant, puisque le décès survient dans les deux cas à 70 ans. La nuance est importante.

Les prises de sang annuelles

Par ailleurs, la lectrice revient souvent sur l’importance de subir des prises de sang annuellement. Si l’on ne peut nier que certaines prises de sang permettent de découvrir des problèmes pouvant avoir une influence sur l’état de santé, la démonstration que ces prises de sang permettent d’avoir un impact réel sur la durée de la vie ou la qualité de vie n’est pas si évidente.

Les spécialistes de la santé publique analysent les données connues et proposent des recommandations, généralement reprises par les organisations médicales. Ainsi, le Collège des médecins du Québec publie une intéressante « fiche de prévention clinique » basée sur l’état de la science à propos de divers dépistages. C’est une excellente référence qu’on devrait avoir à portée de la main.

Or, que préconise cette référence à propos des prises de sang ? Que certaines prises de sang de dépistage soient effectivement réalisées de temps en temps, mais rarement chaque année. Pourquoi ? Pas pour une question de coût, mais bien pour des raisons d’impact : il est inutile de prélever du sang plus souvent pour ces analyses.

Au fait, quelles prises de sang sont recommandées régulièrement chez les adultes (en bonne santé et avec un risque moyen de différents problèmes de santé) ? Les voici :

– Infections transmissibles sexuellement et par le sang (ITSS) : en fonction des facteurs de risque. On inclurait ici par exemple une prise de sang pour le VIH chez les patients avec partenaires sexuels multiples et relations non protégées ;

– Diabète : le dépistage est recommandé, mais pas pour tous et rarement tous les ans. En fait, selon le Collège des médecins, on doit dépister seulement les patients à risque élevé ou très élevé chaque année.

– Hypercholestérolémie : le guide du Collège ne donne pas de fréquence de dépistage, mais les Centers for Disease Control and Prevention, aux États-Unis, parlent d’un dépistage tous les quatre à six ans.

Voilà les seules prises de sang recommandées par le Collège des médecins pour les dépistages. Et en réalité, la seule prise de sang recommandée pour tous est celle du cholestérol sanguin, tous les quatre à six ans.

On est donc très loin des bilans extensifs souvent demandés par les médecins comme « dépistage » et l’on voit surtout que l’idée de prise de sang annuelle n’est pas appuyée par la science. Je comprends que la lectrice puisse avoir une autre opinion, mais si l’on veut baser notre médecine sur les faits, c’est ce genre de recommandations qu’il faut faire.

Quant au dépistage du cancer de la prostate par dosage de l’antigène prostatique spécifique, il n’est généralement pas (il ne l’est plus, en fait) recommandé par les organismes de santé publique et par le Collège des médecins, sauf si les patients en font spécifiquement la demande, et seulement après une discussion sur les risques et les avantages.

Il est en effet reconnu que ce dépistage ne comporte pas plus d’avantages que de risques. Bref, il n’allonge pas la vie et il peut même affecter négativement la qualité de vie (si l’on découvre un cancer qui n’aurait pas donné de symptômes jusqu’à la fin de la vie).

Le cas du cancer du sein

Pour ce qui est du cancer du sein, la situation est un peu différente. Pour les femmes de 50 à 69 ans à risque moyen, un dépistage est recommandé tous les deux ans. Idem, selon certains groupes, pour les femmes de 70 à 74 ans.

Le dépistage du cancer du sein est sans doute plus efficace que celui de la prostate. Le principal gain associé à ce dépistage est une légère diminution de la mortalité liée spécifiquement au cancer du sein des patientes dépistées.

Mais quant à la mortalité totale, toutes causes confondues (qui est en fait la mesure la plus importante), on ne semble pas encore avoir réussi à démontrer jusqu’ici un effet sans équivoque. Dans une vaste étude portant sur l’impact à long terme du dépistage du cancer du sein, la mortalité globale sur 20 ans était identique entre le groupe dépisté et le groupe non dépisté (20,4 %).

Le dépistage par mammographie a effectivement un impact (et je suis heureux que votre cancer ait pu être ainsi dépisté). Pourtant, cet impact est plus limité qu’on le croit, concerne surtout la mortalité par cancer du sein et ne semble pas agir sur la durée globale de la vie — ce qui devrait pourtant être un critère de base pour les questions de dépistage.

Une chose est certaine : pas besoin de rencontrer son médecin pour passer une mammographie, puisque le programme québécois de dépistage s’adresse à toutes les femmes, qu’elles aient ou non un médecin de famille. Sans parler du rôle des infirmières praticiennes pour… tous ces dépistages.

Les coûts et les risques

La lectrice revient plusieurs fois sur la question des coûts, qui motiverait ma position à propos du surdiagnostic.

Or, je ne discute des coûts que dans la mesure où il est effectivement absurde de financer publiquement des examens qui n’ont pas d’impacts réels sur la durée ou la qualité de vie des patients. Parce qu’il s’agit alors d’argent jeté par la fenêtre.

Dans le cas d’un test permettant d’allonger vraiment la vie des personnes dépistées, je n’ai pas de problème avec les coûts, pourvu qu’ils demeurent raisonnables (ce critère étant sujet à interprétation) et aient effectivement été mesurés par la recherche.

J’ai par contre plus de réserves quand j’aborde la question des risques bien réels engendrés par les dépistages. Parce qu’il faut savoir qu’aucun dépistage n’est sans risque. N’importe quelle prise de sang, par exemple, peut donner un résultat faussement positif pouvant mener à d’autres tests (radiologie, intervention, etc.) qui eux peuvent comporter des risques non négligeables, comme l’impact des radiations à long terme ou des risques associés aux interventions.

Voilà qui explique sans doute l’effet neutre de certains examens, les effets potentiellement positifs étant alors contrebalancés par les effets directement ou indirectement néfastes — dont on parle beaucoup moins que les vies apparemment sauvées par ces dépistages.

Enfin, pour ce qui est de privatiser tout ce qui ne touche pas la santé, l’éducation et les infrastructures, je ne partage pas ce point de vue qui m’apparaît extrême et conduirait surtout, j’en ai bien peur, à une société bien triste et peu inspirante. Cette fois, c’est seulement mon opinion, je n’ai pas validé ce point scientifiquement.

Pour le reste, je vous remercie de votre commentaire et demeure ouvert à poursuivre les échanges sur ces sujets intéressants, qui ne laissent personne indifférent. Et dont il faudrait discuter plus souvent.