Médecine d’urgence: c’est le temps d’agir

Si rien n’est fait, les urgences vont vivre de sérieux problèmes dès cette année et davantage dans les prochaines, prévient le Dr Alain Vadeboncœur.

Photo: iStock

La médecine d’urgence continue de voguer vers une crise, même si on refuse de la voir actuellement. J’en ai déjà parlé il y a trois mois, mais je reviens sur le sujet parce que rien n’a bougé et que le temps commence à manquer. Si rien n’est fait, les urgences vont vivre de sérieux problèmes dès cette année et davantage dans les prochaines.

Et le mot «crise» n’est pas trop fort. D’abord parce que de nombreux médecins de famille formés en médecine d’urgence quittent le Québec en raison de l’impossibilité d’y pratiquer suffisamment à l’urgence. Puis, parce qu’on restreint l’accès à d’importants programmes de formation. Enfin, parce que les jeunes médecins auront beaucoup de difficulté à développer leur expertise dans le domaine.


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Or, d’autres provinces, comme l’Ontario, et même les États-Unis ouvrent maintenant la porte à ces médecins, ce qui ne semble émouvoir personne. Il n’y a là rien de surprenant.

Quelques mois plus tôt, tous ces résidents, appuyés par des chefs d’urgence (dont moi), ont pourtant écrit au ministre Gaétan Barrette afin de proposer des compromis, mais il n’y a pas eu de réponse à cette lettre, ni même un accusé de réception. Bref, il est vraiment temps d’agir.

Renforcer la première ligne

On le sait, le ministre de la Santé, Gaétan Barrette, et la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec travaillent au renforcement de la première ligne, notamment en diminuant les activités hospitalières des médecins de famille, afin d’assurer une meilleure prise en charge des patients.

Les résultats seront d’ailleurs mesurés en chiffres le 31 décembre 2017, à défaut de quoi la loi 20, bête noire des médecins, s’appliquera. Résultat: 85 % des Québécois devront avoir un médecin de famille, et 80 % des visites de patients devront être effectuées auprès de leur médecin — ce qu’on appelle aussi l’assiduité.

Viser une première ligne solide, un lien fort avec les médecins de famille et un meilleur accès aux médecins est loin d’être une mauvaise idée. Toutes les données montrent qu’une des faiblesses de notre système de santé, c’est effectivement sa première ligne.

Mais reste à voir quels œufs seront cassés pour préparer l’omelette. Il est difficile d’y arriver en ébranlant du même coup la pratique de la médecine d’urgence, qui assure nuit et jour la sécurité des patients souffrant des pires urgences: trauma, AVC, arrêt cardiaque, infarctus, anaphylaxie, intoxication, etc.

Accident vasculaire cérébral aigu (AVC). Source: Open-I

La médecine d’urgence a changé

Pour mieux comprendre les enjeux, il faut savoir que trois voies distinctes mènent actuellement à la pratique dans les urgences, au Québec et au Canada:

  • La médecine familiale («MF», dont les candidats se dirigent davantage vers des pratiques de première ligne ou vers les hôpitaux périphériques en pratique mixte);
  • La médecine familiale + année supplémentaire en médecine d’urgence ou «MFMU3» (quatre excellents programmes, dont sont issus les résidents signataires de la lettre, formant des candidats prisés pour les urgences régionales majeures et urbaines);
  • La spécialité de médecine d’urgence («MUS»), une résidence de cinq ans. Le Québec dispose de trois superbes programmes, qui forment des médecins rompus à tous les aspects de la médecine d’urgence, se destinant surtout aux centres universitaires et aux milieux de recherche et d’enseignement.

Au Canada, le modèle met encore plus l’accent sur les programmes MFMU3 et MUS pour la pratique de la médecine d’urgence, surtout en milieu urbain. Le Québec est le seul endroit où les résidents de MFMU3 peinent à trouver des postes à l’urgence à temps plein.

Comme nos programmes de formation MFMU3 produisent des médecins compétents, ces candidats sont prisés par les urgences canadiennes… qui attirent les finissants avec de plus en plus de succès.

Dans toute réforme, il faut faire la part des choses. Un jeune médecin qui consacre une année à une formation supplémentaire dans un programme soutenu par nos universités devrait faire l’objet d’une attention particulière. Actuellement, tout le monde est considéré de la même manière.

Alors qu’ils s’étaient engagés dans le programme MFMU3 pour pratiquer la médecine d’urgence, ces jeunes médecins — qui se heurtent aux nouvelles règles promulguées par le ministère de la Santé et des Services sociaux — pourront difficilement se consacrer à la pratique qui les attire et où les besoins sont grands. Pourquoi? Parce qu’on exige dorénavant, pour tous les postes disponibles, la prise en charge parallèle de 500 patients en bureau.

S’impliquer dans les urgences

Croyez-moi, la médecine d’urgence s’est tellement transformée depuis 30 ans qu’il est illusoire aujourd’hui d’acquérir une pratique confiante et compétente en n’y travaillant que la moitié du temps, surtout durant les premières années de pratique et surtout dans les urgences occupées. Or, prendre en charge 500 patients est un défi difficilement compatible avec une pratique à mi-temps ou plus à l’urgence.

Développer sa compétence, assumer les horaires en rotation, s’impliquer dans les services… bref, bâtir une carrière en médecine d’urgence entrera inévitablement en conflit avec l’obligation de passer la moitié du temps en bureau, semaine après semaine. Il y a toujours des exceptions, mais pour un médecin travaillant à un rythme «normal», la conséquence prévisible est qu’il ne pourra se sentir à l’aise.

Pourtant, ces jeunes médecins dynamiques et intéressés par la médecine d’urgence — que je côtoie lorsqu’ils passent en stage chez nous, dans les formations ou les congrès — constituent la relève. Ils et elles s’occuperont des patients à l’urgence, transformeront les lieux de pratique, proposeront de nouvelles approches, assureront l’enseignement et prendront en main ces milieux souvent complexes.

Si ces médecins souhaitent pratiquer la médecine d’urgence, ce n’est pas par caprice, parce que c’est plus facile ou pour fuir les responsabilités, comme on semble parfois le penser. La médecine d’urgence n’est pas vraiment de tout repos et méditative, n’est-ce pas?

D’ailleurs, à la Fédération des médecins spécialistes du Québec, quand l’ancien président (un certain Gaétan Barrette) a établi la «lourdeur» des spécialités, il avait placé la pratique de la médecine d’urgence tout en haut de l’échelle. J’imagine qu’il n’a pas complètement oublié les critères utilisés: horaire, soins aigus, lieux de pratique, etc. Ces critères sont toujours valides.

Une fuite des cerveaux

Selon les informations dont je dispose, parmi les 10 résidents du programme MFMU3 de l’Université de Montréal, quatre départs sont confirmés hors Québec. Cinq autres résidents attendent une dérogation qui leur permettrait de ne prendre en charge «que» 250 patients, et ils pourraient reconsidérer leur choix de rester au Québec en cas de refus.

L’an dernier, tous les résidents du programme MFMU3 de McGill auraient quitté le Québec, un scénario qui pourrait malheureusement se répéter. Seulement cette année, six médecins sur neuf de McGill quitteraient la province. Est-ce qu’on est conscient en haut lieu de la perte nette d’expertise pour le Québec? A-t-on vraiment les moyens d’en assumer les conséquences?

Il est pour moi difficile de porter un jugement négatif sur ces jeunes médecins, qui ne cherchent qu’à pratiquer la médecine d’urgence au Québec, un choix que j’ai moi-même fait en 1990 et que je n’ai jamais regretté. Quand ils répondent à l’appel intéressé des urgences de l’Ontario, du Vermont ou d’ailleurs, ils le font pour simplement pratiquer là où ils pourront le mieux contribuer aux soins et utiliser leurs compétences.

L’accès aux formations complémentaires

Le ministre Gaétan Barrette a déjà reproché à ces jeunes médecins de vouloir spécialiser leur pratique. Il prétend qu’ils auraient dû choisir une autre spécialité que la médecine familiale pour y arriver. Mais l’argument aurait plus de portée si, par exemple, on rehaussait le nombre de postes en résidence spécialisée de cinq ans (MUS), afin de rééquilibrer le tout.

Or, ce ne sera pas le cas. Le nombre de postes en spécialité passe plutôt de 12 à 8 annuellement, même s’il est vrai que d’autres spécialités ont été touchées par ces compressions. C’est d’autant plus significatif que la moitié des postes des programmes MFMU3 ont aussi été supprimés au fil des ans.

On aimerait un minimum de cohérence dans ces décisions, où suintent une certaine méconnaissance et une sous-estimation évidente des répercussions à moyen et à long termes, sinon un vague mépris pour cette pratique que le ministre Barrette n’a jamais tenue en haute estime.

Il y aura aussi des conséquences à court terme. L’effet sur le terrain se fait déjà sentir en raison des difficultés de recrutement de milieux fragiles, où il manque actuellement de médecins. Des problèmes de couverture pourraient même survenir dans les prochains mois, des contrecoups à considérer au même titre que la difficulté de se trouver un médecin de famille ou d’avoir accès à ce médecin.

Jusqu’à preuve du contraire, les gens sont encore libres d’exercer ailleurs qu’au Québec. Et comme la mobilité de la main-d’œuvre à l’intérieur des pays est un principe de base, est-ce qu’on songerait à la restreindre pour toute personne ayant étudié au Québec dans un autre programme? J’en doute fort.

Le ministre croit peut-être que l’amélioration souhaitée de la première ligne abaissera substantiellement les besoins en médecins d’urgence dans les hôpitaux, et que les besoins de main-d’œuvre médicale diminueront autant.

Mais dans un contexte où la population vieillit, ça serait étonnant. Advenant le cas, ce sera surtout aux dépens des cas les plus légers, qui seront les premiers éloignés des urgences par une amélioration de la première ligne.

Il y aura toujours des urgences

Il y aura toujours des ambulances transportant vers les urgences un patient accidenté saignant de partout, une femme en infarctus aigu peinant à respirer ou une jeune fille en grosse crise d’asthme depuis 30 minutes et devant être intubée.

Pour ces victimes de problèmes graves et urgents qui pourraient un jour être vous ou moi, la présence de médecins d’urgence compétents, disponibles, à l’aise et intéressés par cette pratique constitue la meilleure garantie d’une prise en charge adéquate, pouvant parfois faire la différence entre la vie et la mort.

C’est à ça qu’il faut penser en premier; quand on planifie à long terme. Et il est temps d’y voir maintenant.

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10 commentaires
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Un état de la situation tout à fait lucide, et des impacts bien décrits. Il me semble à moi aussi qu’une bombe est plus facile à désamorcer qu’à rapiécer. Comme quoi de bonnes intentions ne sont pas en soit suffisantes; elles doivent viser juste.

Les médecins vont aussi quitter les CSSS parce qu’on va leur demander de voir un patient aux 10 minutes. C’est pas comme ça que des gens dévoués et soucieux de leurs patients veulent travailler.

Le système craque de partout et le gouvernement ne fait qu’éteindre des feux, et il ne fera jamais rien d’autre.

Vous le voulez votre système socialiste, ben vous l’avez!

Pendant ce temps, nos bons médecins capitalistes se désaffilient de la RAMQ pour faire de la médecine de 9 à 5. Le genre de monde pour qui j’ai craché un 600.00 pour un test d’apnée du sommeil pour ma fille et les bs n’ont pas voulu transmettre le rapport par fax à son médecin de famille. Ma femme a payé 100 pour un holter qui fonctionnait tout croche. Un second test a été fait et il ont classé le résultat dans un tiroir plutôt que de le transmettre au médecin. Heureusement mon expérience avec un spécialiste de Montréal a été positive. La morale, ils se pensent bien fin en clinique, mais les vrais problèmes reste dans le public qui doit ramasser les restants du privée. Faque le système socialiste est bien mauvais à vos yeux, mais au moins ils soignent les gens 24h par jour.
Barette est est devenu un problème, il ne fait plus partie de la solution. Couillard doit le virer.

Faudrait-il que le peuple se lève contre ce ministre qui pense avoir raison contre tous comme il l’a fait pour les dirigeants de Bombardier? Y-a-t’ils un leader capable de partir le mouvement?

Alors Alain que recommanderais-tu à la population de faire pour inverser le processus . Je sais il y a toujours les prochaines élections mais le temps presse selon toi alors quel est le plan ?

Sortir les omnipraticiens des hôpitaux comporte aussi des conséquences ailleurs. Notre père, alors âgé de 94 ans, a été hospitalisé il y a un an dans un grand hôpital de Montréal, souffrant d’insuffisance cardiaque. Pendant 3 semaines il n’a été vu que par des spécialistes: pneumologues, cardiologues, gériatres, qui se succédaient et ne semblaient nullement coordonnés les uns avec les autres, même à l’intérieur d’une même spécialité. Le plan de traitement semblait changer d’un jour à l’autre, laissant l’impression que c’était n’importe quoi. Peu après notre père a été admis pour le même problème à la Cité de la Santé de Laval où là, le suivi était fait par une équipe d’omnipraticiens; ces derniers ont fait appel au même type de spécialistes mais d’une façon mieux organisée et bien coordonnée. La différence était frappante, avec en prime une augmentation considérable de la qualité du contact médecin-patient-famille.
Le problème avec la réforme Barette c’est que l’on est passé d’une approche mur à mur (tous les omni devraient faire du temps en hôpital) à une autre (tous les omni devraient avoir au moins 500 patients en clinique). N’y aurait-il pas moyen d’adopter une approche moins bête prévoyant des postes dédiés au travail en hôpital et d’autres dédiés au travail clinique ?

Suggestion aux journaliste : offrez une grande médiation à cette intervention du Dr Vadboncoeur. Il est difficile pour monsieur tout le monde d’y voir clair. Aidez l’opinion publique à l’appuyer.

À quand des gestionnaires pour gérer le pays et pas des médecins ou des avocats qui travaillent pour leur prestige personnel? Même si le Dr. Couillard fait confiance au Dr. Barrette, n’y a-t-il des fonctionnaires aussi incompétents qu’au MTQ qui dirigent ce ministère? Dr. Vadeboncoeur, SVP, ameutez la population par tout les moyens possibles, médias sociaux, télé, etc. pour notre futur!

Dr Vadeboncoeur

Le ministère autant que le gouvernement veulent que les patients aillent consulter dans les CLSC et autres cabinets de médecins pour désengorger les urgences. Je me demande si il y a encore aujourd’hui ce haut taux de patients qui pourrait se diriger vers les autres ressources de première ligne que d’embourber les urgences. La dernière fois que j’ai été dans une urgence, il y avait certainement plus du tiers (sous toutes réserves) qui auraient pu aller dans un CLSC et autre cabinets de médecins.

Si ce pourcentage est encore élevé, le ministère devrait imposer des frais pour décourager les patients récalcitrants.

En ce qui a trait aux programmes à l’accès pour les médecins aux urgences, y-a-t’il seulement une question d’accès véritable, où est-ce encore une fois une question d’argent pour les mi-temps. C’est la même chose pour la résidence. En Ontario par exemple, les résidents ne touchent pas le même salaire qu’un ungentologue s’il sort d’une université. Vous avez oubliez de dire que dans plusieurs provinces, la priorité est donnée aux médecins qui ont au moins 10 ans de pratique.

Nous savons déjà que les étudiants en médecine préfèrent se préparer pour une spécialisation que pour la médecine générale parce qu’ils (elles) ne veulent pas avoir à faire face à des cas complexe, notamment la santé mentale. Ce sont les étudiants eux-même qui le précisent. Il m’apparaît que c’est la loi du moindre effort. Hors ceux-ci ne pourront pas suivrent longtemps le tempo des urgences.

Il m’apparaît aussi que le ministère utilise un temps de résidence plus long pour contrer les coûts qui devraient être assumés par le ministère de l’éducation pour un programme plus long et s’assurer que ceux qui entrent en urgence ont plus qu’une connaissance de médecine générale pour lesquels les urgentologue devront remplacer l’enseignement non obtenue et ralentit leur travail au service de l’urgence.

La différence entre les deux est palpable car d’un côté vous avez des résidents qui recevront un salaire faramineux durant cinq années et de l’autre côté, des étudiants qui n’auront pas de salaire pendant qu’ils font leurs études dont le nombre d’années est plus long.

Mais tout cela ne répond pas à l’insuffisance de postes en urgence ! J’en conviens.

Dr Vadeboncoeur

Est-il possible de savoir quelle institution, telle que l’Ordre de médecins par exemple, s’est adressé au ministère de la santé pour connaître les raisons du manque d’accès en urgence, une ressource primordiale et incontournable.

Selon votre texte, il me semble que l’Odre mange dans la main du ministère. Je n’ai pu trouver sur leur site quelque référence que se soit en la matière. Il est possible qu’elles ne soient disponibles que pour ses membres.