Mesures sanitaires : le nombre de lits d’hôpitaux n’explique pas tout

On a beaucoup entendu dernièrement que c’est son nombre peu élevé de lits d’hôpitaux qui force le Québec à garder des mesures sanitaires strictes contre la COVID-19. En réalité, c’est tout son système de santé qui n’est pas bâti pour résister en temps de crise.

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Dans le jargon du système de santé québécois, les lits « disponibles » sont ceux qui peuvent être occupés par des patients parce qu’il y a assez de personnel au travail pour les soigner. Au pic des hospitalisations de la plus récente vague de COVID-19, le 18 janvier 2022, le Québec en comptait 16 166. Et plus de 20 % d’entre eux étaient occupés par des patients atteints de la COVID-19, ce qui a forcé le report de multiples interventions chirurgicales. N’empêche, d’autres pays qui n’ont pas nécessairement beaucoup plus de lits d’hôpitaux ne sont pas pris avec le même besoin de maintenir des mesures sanitaires strictes contre la COVID-19. Alors qu’est-ce qui cloche ?

Moins qu’ailleurs, mais…

Le nombre de lits d’hôpitaux pour 1 000 habitants est l’un des nombreux indicateurs souvent utilisés, notamment par l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE), pour comparer les systèmes de santé. Évidemment, il y a de petites différences entre pays dans la manière de calculer la quantité de lits d’hôpitaux disponibles, mais pas au point de biaiser les comparaisons. 

Le Québec compte donc aujourd’hui un peu moins de deux lits disponibles — 1,878 pour être précis — par tranche de 1 000 habitants. C’est nettement moins que la plupart des chiffres publiés par l’OCDE pour différents pays, dont le graphique ci-dessous montre plusieurs exemples.

Certains pays ayant beaucoup moins de lits aux soins intensifs que le Québec s’en sont bien mieux sortis jusqu’à présent. D’autres, non. 

Les soins intensifs, un vrai problème ? 

Le Québec fait bien meilleure figure dans les comparaisons internationales pour ce qui est de la disponibilité des lits aux soins intensifs. Le 18 janvier, il en comptait 1 153, soit 13,4 pour 100 000 habitants, ce qui est bien moins que plusieurs pays (33,9 pour l’Allemagne, 25,8 pour les États-Unis), à peu près autant que le Canada (12,9), mais plus que le Japon (5,2), le Danemark (7,8) ou l’Angleterre (10,5).

La faible capacité aux soins intensifs est régulièrement évoquée pour expliquer la nécessité de recourir aux mesures sanitaires actuelle. Mais dans les comparaisons internationales, il n’y a  pas de corrélation directe entre le nombre de lits aux soins intensifs d’une part et la rigueur des mesures sanitaires ou le nombre de décès à cause de la COVID d’autre part. Certains pays ayant beaucoup moins de lits aux soins intensifs s’en sont beaucoup mieux sortis jusqu’à présent, d’autres, non.

Une baisse généralisée

En 2019, le Québec comptait encore 19 456 lits d’hôpitaux disponibles, selon l’Institut canadien d’information sur la santé, soit 2,29 lits pour 1 000 habitants. Les chiffres publiés par l’OCDE portent pour la plupart sur cette année-là, depuis laquelle il est probable que le nombre de lits disponibles ait diminué un peu partout dans le monde à cause de la baisse du nombre de soignants, puisque ces derniers sont épuisés par la pandémie. En France, par exemple, le nombre de lits disponibles a diminué de 1,5 % entre 2019 et 2020. 

Un autre graphique de l’OCDE permet de voir comment le nombre de lits d’hôpitaux a évolué au fil du temps dans les différents pays. À l’exception de la Corée, qui s’est beaucoup développée ces 40 dernières années, on constate que la baisse est généralisée depuis plusieurs décennies, ce qui n’indique pas nécessairement que la qualité des soins s’est détériorée.

Deux grands phénomènes ont touché le monde entier durant ces années : la rationalisation des dépenses hospitalières et le virage ambulatoire. Il faut dire que les hôpitaux avaient connu beaucoup de changements au cours des décennies précédentes, et qu’ils étaient de moins en moins adaptés à la situation.

« Au début du XXe siècle, seuls les pauvres allaient à l’hôpital, qui était considéré comme une sorte de mouroir. Les riches, eux, se faisaient soigner dans de petites cliniques privées », raconte Alexandre Klein, historien de la santé à l’Université d’Ottawa. Après la Deuxième Guerre mondiale, les hôpitaux sont devenus de véritables centres de soins tels qu’on les connaît aujourd’hui, dans lesquels les malades séjournaient souvent des semaines, le temps de toute leur convalescence. Au Québec, la Loi sur l’assurance-hospitalisation de 1961, qui donnait accès gratuitement aux hôpitaux, a fait que la population a pris l’habitude d’y aller fréquemment, surtout que l’assurance maladie pour les autres frais de santé n’est née qu’en 1970. Dès cette époque, les urgences ont commencé à déborder.

Dans les années 1970 et 1980, la médecine a fait des bonds de géant : les techniques chirurgicales moins invasives ont beaucoup progressé, tout comme l’anesthésie et l’imagerie, et des médicaments plus performants ont permis d’éviter de multiples opérations. Mais les plateaux techniques les plus sophistiqués ne pouvaient être installés dans chaque établissement. Dans tous les pays riches, on a donc fermé de nombreux petits hôpitaux, et diminué du même coup le total de lits dans un grand mouvement de rationalisation, puisque les gens y restaient de moins en moins longtemps. Au Canada, par exemple, le nombre de lits pour 1 000 habitants est passé de 6,6 à 4,1 entre 1986 et 1994. Au Québec comme en Ontario, près du tiers des lits ont été supprimés durant cette période, même si le Québec demeurait de loin le mieux doté (5,7 lits pour 1 000 habitants, contre 3,4 en Ontario). 

Lors du virage ambulatoire, le nombre de lits d’hôpitaux a fortement baissé, mais les autres services n’ont pas été assez développés pour compenser.

Un virage inachevé

Le mouvement s’est poursuivi avec le virage ambulatoire, qui a aussi touché tous les pays du monde : quand on a pris conscience que l’hôpital n’était vraiment pas le lieu idéal pour traiter tous les malades, et que les gens hospitalisés récupéraient mieux chez eux après une opération d’un jour qu’en restant entre les quatre murs de l’hôpital, on a essayé de mettre sur pied dans la communauté des services pouvant prendre le relais.

En recommandant ce virage ambulatoire dès 1988 dans son rapport, le Dr Jean Rochon était à l’avant-garde. Mais il n’a pas réussi à mener à bout sa réforme après avoir été nommé ministre de la Santé en 1994. Le nombre de lits d’hôpitaux a fortement baissé, mais les services ambulatoires n’ont pas été assez développés pour compenser. « Il aurait fallu beaucoup améliorer l’accès à la première ligne et aux services postopératoires, notamment », estime Jean-Louis Denis, professeur à l’Université de Montréal et grand spécialiste de la réorganisation des systèmes de santé. Selon un rapport sur la performance du système de santé québécois publié en 2016 par la commissaire à la santé et au bien-être, le nombre de lits d’hôpitaux au Québec était dans la moyenne canadienne en 2013, alors que le nombre de consultations d’omnipraticiens était de loin le plus bas parmi l’ensemble des provinces et territoires.

Plus que le manque de lits, c’est ce déséquilibre entre les soins offerts hors des hôpitaux et ceux pour lesquels on doit s’y rendre qui pèse aujourd’hui beaucoup sur le Québec, et qui risque de rester un gros handicap dans les prochaines années sans un sérieux changement de cap. 

Sans aucune marge de manœuvre dans les hôpitaux et avec des soins ambulatoires insuffisants, le Québec était très mal équipé pour faire face à la COVID-19.

Un retard historique

Bien avant les rationalisations et le virage ambulatoire, certains pays comme le Japon, la France ou l’Italie avaient beaucoup plus de lits d’hôpitaux par habitant que le Québec ou le Canada. Et ils ont gardé l’avantage numérique. 

On ne comprend pas bien les origines de ces disparités, qui n’ont pas vraiment été étudiées. Selon Alexandre Klein, une partie de la réponse pourrait tenir à la géographie : les pays plus densément peuplés avaient au départ plus d’hôpitaux dans leurs nombreuses villes de taille moyenne. Denis Goulet, lui, émet l’hypothèse d’une gestion différente au début du XXe siècle : les hôpitaux publics étaient alors déjà bien implantés dans certains pays comme la France, alors que d’autres États privilégiaient toujours les cliniques privées. « Le Québec se distingue par la place qu’ont occupée les religieuses dans la gestion des hôpitaux, qui a perduré beaucoup plus longtemps qu’ailleurs. Est-ce que cela a joué dans le nombre de lits d’une manière ou d’une autre ? Peut-être », note l’historien. Le Japon, lui, est quasiment reparti à neuf après la Deuxième Guerre mondiale, au cours de laquelle la plupart de ses hôpitaux importants ont été détruits, et il a vu grand.

Préparer une pandémie

La pandémie aura révélé au grand jour ce que plusieurs experts répètent depuis longtemps : même avec des soins ambulatoires très développés, il faut planifier les besoins hospitaliers pour les crises. « On savait que le risque de pandémie était élevé, mais on n’en a pas tenu compte dans les prévisions hospitalières. On n’a pas non plus mis sur pied des installations temporaires comme cela avait été fait, par exemple, lors de la grippe espagnole », regrette Denis Goulet, qui pense que, comme toutes les pandémies, la COVID-19 aura une profonde influence sur l’organisation des soins de santé dans les prochaines années.

Combien faudrait-il de lits d’hôpitaux idéalement ? « On ne connaît pas le scénario parfait et on doit réfléchir davantage à cette question », croit Jean-Louis Denis. Au Royaume-Uni, le National Institute for Health and Care Excellence a tenté d’y répondre et estimé que dans ce pays, quand les lits sont en moyenne occupés à 85 % ou moins, les risques de débordement sont largement diminués. « Au Québec, la grande perturbation annuelle des hôpitaux qu’occasionne l’arrivée de la grippe aurait dû alerter les autorités, car elle indique qu’on a très peu de marge de manœuvre », estime Jean-Louis Denis.

Sans aucune marge de manœuvre dans les hôpitaux et avec des soins ambulatoires insuffisants, le Québec était très mal équipé pour faire face à la COVID-19. Mais au-delà de l’ajout de lits dans les hôpitaux, c’est d’une réflexion globale sur la meilleure façon de s’organiser qu’il a besoin, afin que le recours à des restrictions sanitaires sévères ne soit pas la seule option pour la suite de la pandémie, et pour les prochaines.

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Très intéressant. D’autre part, comment expliquer le nombre élevé de décès? On n’en parle presque plus, mais il semble que là encore le Québec fait moins bien que d’autres provinces ou pays.
Merci bien!

Quel est le véritable rôle joué par les CLSC ? Quel est son efficacité ? Je n’ai été référé qu’une fois vers ce service (pour changer un pansement) et je ne savais pas du tout où il était situé tellement il est absent du paysage des soins pour moi. Il m’est par la suite arrivé 2 fois de tenter d’y chercher des services ( pour des petites urgences alors que j’etais sans médecin de famille durant 3 ans), et chaque fois sans succès (j’étais hors des heures d’ouverture). Je serais curieuse de voir les résultats d’un sondage sur son utilisation et la connaissance qu’en ont les québécois.

Je crois que nous pourrions très bien remplacer le terme « soins d’un jour » par « déinstitution  des soins psychiatriques ». Le scénario est le même, une réforme inachevée.
Regarder les problèmes de paiement des primes au personnel hospitalier. C’est une réforme inachevée dans tous les secteurs : ressources matérielles, ressources humaines, gestion des informations …
Ce système ne peut être réparé, on doit recommencer à zéro.

Un très bon texte pour faire comprendre les failles du système de santé au Québec, en particulier depuis le virage ambulatoire, qui était nécessaire mais qui a été mal fait. J’aime bien la conclusion : « Mais au-delà de l’ajout de lits dans les hôpitaux, c’est d’une réflexion globale sur la meilleure façon de s’organiser qu’il a besoin, afin que le recours à des restrictions sanitaires sévères ne soit pas la seule option pour la suite de la pandémie, et pour les prochaines. »

Je suis une ancienne infirmière qui a quitté mon travail suite à une inflammation chronique du nerf sciatique. Je me souviens que notre travail était mal organisé. Il y avait toujours des infirmières qui s’organisaient pour en faire le moins possible. La chef du département était toujours occupée à remplir des documents et assister à des réunions. Il y avait des réactions seulement lorsqu’il y avait des drames.
On analysait ce qui c’était passé, on accusait une infirmière, celle-ci se défendait avec l’aide d’un syndicat, vivait un cauchemar pendant un an et par la suite était ré-admise sans accusation.
Aussi longtemps que l’organisation interne des Hôpitaux ne soit pas améliorée , il manquera toujours des infirmières.