Mourir d’une simple injection de drogue

Quinze toxicomanes sont morts récemment dans la région de Montréal, soit beaucoup plus que d’habitude pour cette même période. Pour quelle raison surviennent de tels décès, et comment les prévenir ? L’analyse du Dr Alain Vadeboncœur.

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Photo : AFP / Getty Images

Dans un coin, sur un matelas de mousse, elle dort paisiblement. À l’écart, ses amis discutent entre eux. La vie est belle. Bien sûr, il y a la drogue et le reste, mais au moins, ce soir, il fait beau, la musique joue à tue-tête, et personne n’a d’ennui avec les policiers.

Sante_et_scienceSon ami se retourne vers elle. «Daniella ! Viens un peu ici.» Mais la jeune fille ne répond pas. «Allez, viens avec nous, on va te montrer un nouveau jeu.» Elle semble toujours dormir. Ses amis brassent à nouveau les cartes. Au loin, les feux d’artifice vont bientôt commencer.

À un moment donné, René l’examine longuement.

«Me semble qu’elle bouge pas beaucoup.»

— «C’est sûr, elle vient de prendre son fix

«Non, mais ses lèvres…»

— «Quoi, ses lèvres ?»

«Elles sont bleues, un peu, tu penses pas ?»

Cédric se lève, puis va rejoindre Daniella. «Hey, réveille.» Il la pousse un peu du pied. Elle ne réagit pas. «Envoye, arrête de niaiser !» Il la pousse plus fort, mais elle ne bouge pas. «Coup donc…»

Il se penche sur elle. Son visage est pâle et ses lèvres paraissent encore plus bleues. «Crisse, à respire pas !» Tout le monde se lève de la table. «À respire pas !»

Cédric lui secoue les épaules, mais la jeune fille ne réagit pas. «Daniella !» Il essaie de prendre son pouls, comme il l’a appris à son cours de lifeguard. «Je sens rien ! Est morte !»

Pendant que Louis sort son cellulaire et fait le 911, Cédric déplace Daniella sur le plancher, puis commence le massage cardiaque. Tout le monde s’affole. Deux amis se sauvent.

L’ambulance arrive finalement, et les paramédics prennent la relève. Quand ils branchent leur moniteur cardiaque, ils constatent que le tracé est bien plat. Le cœur n’a aucune activité. Elle est probablement en arrêt respiratoire depuis plusieurs minutes.

Ils poursuivent le massage cardiaque, intubent la patiente, puis la transportent à l’hôpital, où sera constaté son décès une heure plus tard.

Vague de décès par usage de drogue

Scénario catastrophe ? Pas du tout. C’est peut-être comme ça que 15 toxicomanes sont morts récemment dans la région de Montréal, soit beaucoup plus que d’habitude pour cette même période. Incluant ces 15 décès, on a compté un total de 28 intoxications graves.

Ça n’arrive pas seulement chez nous, d’ailleurs, mais aussi à Vancouver, où il y a eu une hausse récente des surdoses — signalée la semaine dernière —, de même qu’un appel à la vigilance lancé par les policiers de la région. Plusieurs des cas rapportés se sont produits au centre d’injection supervisée Insite, mais selon le sergent Fincham, de la police de Vancouver, les victimes ont pu obtenir de l’aide médicale immédiatement, et il n’y a pas eu décès.

Ces derniers jours, les médecins et le personnel des urgences ont donc reçu plusieurs rappels de la part de la Santé publique et de la Direction nationale des urgences. On prend cette affaire très au sérieux. Il ne s’agit pas d’un hasard : il y a quelque chose dans la drogue offerte présentement qui pousse plus d’usagers vers la mort, peu importe la voie d’administration (orale, inhalation, injection).

Opiacés : coupables probables

Ce n’est pas encore tout à fait clair, mais on soupçonne que la drogue qu’on trouve actuellement sur le marché contient une quantité importante d’opiacés — des dérivés ou des analogues de l’héroïne et de la morphine —, qui entraînent des complications majeures. Soit la drogue est coupée avec des opiacés, soit elle est beaucoup plus pure qu’à l’habitude, ce qui augmente les risques de surdose.

Comme je l’ai déjà mentionné ici, cela s’inscrit dans le contexte nord-américain d’une hausse générale des décès causés par la drogue.

La situation est moins marquée ici, mais je vous avais mentionné que les décès par usage de drogues étaient passés au premier rang des causes de mort violente aux États-Unis, en 2009 — avant le suicide, les accidents d’auto et les blessures volontaires ou non causées par des armes à feu. On y comptait plus de 40 000 décès en 2010, un chiffre énorme.

Comment les opiacés tuent

On peut se demander quel est le mécanisme probable de ces décès, ce qui revient à poser la question de la raison du danger des opiacés — une réalité bien évidente en médecine.

La personne qui reçoit une forte dose d’opiacés s’endort inévitablement. À tel point que son cerveau profond, qui comprend les centres dirigeant la respiration, finit aussi par s’«endormir», «oubliant» qu’il faut respirer. L’arrêt respiratoire peut alors être rapide, quelques secondes après l’injection d’une dose massive par voie intraveineuse, qui monte directement au cerveau.

Le problème est que la personne peut avoir l’air de dormir calmement, jusqu’à ce que ses lèvres deviennent bleues, comme la patiente fictive décrite ci-dessus. La baisse dramatique de l’oxygène, consécutive à l’arrêt respiratoire, peut alors mener rapidement à l’arrêt cardiaque.

Si personne n’est attentif, tout cela se passera sans aucun signe d’alarme. Parfois, à cause de la baisse rapide d’oxygène, la personne se mettra à convulser, mais pas nécessairement.

Des narcotiques très disponibles

Les narcotiques sont partout. Comme drogues (héroïne), comme médicaments (morphine, fentanyl, codéine, hydromorphone, etc.) ou, même, comme traitement de la toxicomanie (méthadone).

On dit que tous les opiacés sont équivalents, selon la dose administrée. Mais certains opiacés sont vraiment puissants ; le fentanyl, par exemple, que j’utilise tous les jours à l’urgence.

Pour vous donner une idée, une dose habituelle de morphine intraveineuse de 5 mg ôtera une partie de la douleur et vous rendra plus calme. Pour obtenir le même effet, 0,05 mg de fentanyl administré par voie intraveineuse est suffisant, soit une dose (poids pour poids) 100 fois moindre. Bien sûr, les fioles de fentanyl contiennent aussi 100 fois moins de médicament que celles de morphine, de sorte qu’une surdose accidentelle est improbable avec les deux médicaments.

Par contre, on trouve maintenant beaucoup de timbres de fentanyl sur le marché — un excellent traitement contre la douleur chronique, notamment. On applique ces timbres sur la peau durant 72 heures.

Or, même un timbre avec la plus petite dose possible de fentanyl contient au total 2 mg de fentanyl, soit l’équivalent de 200 mg de morphine par voie intraveineuse. Inutile de dire que si vous avalez ce timbre, vous risquez fort de faire un arrêt respiratoire dans les heures qui vont suivre !

Et les timbres à plus forte dose contiennent 16 mg de fentanyl au total, équivalents (par voie intraveineuse) à 1 600 mg de morphine ! Imaginez les effets potentiels.

Traiter la surdose est facile

Alors, quel est le traitement pour de telles surdoses ? En fait, il est assez simple si on prend les choses à temps : il s’agit essentiellement de soutenir la respiration, d’empêcher les complications de l’inconscience et de donner au besoin un antidote, soit le naloxone.

L’antidote peut être administré, mais pas en doses trop élevées, parce que la personne peut alors immédiatement tomber en sevrage sévère. La Direction nationale des urgences nous a d’ailleurs demandé de vérifier nos réserves de naloxone dans les urgences.

En milieu préhospitalier, l’antidote n’est toujours pas disponible au Québec (sauf pour quelques paramédics en soins avancés à Montréal), bien que les protocoles visant à permettre son utilisation soient actuellement en développement.

Pour soutenir la respiration, il suffit généralement de ventiler la personne à l’aide d’un masque, l’arrêt respiratoire étant souvent de courte durée. Dans les cas plus graves, on procédera parfois en intubant le patient temporairement. Pour le personnel de la santé, ce sont des gestes vraiment très simples à réaliser.

La première chose à faire en cas de surdose, pour le grand public, est d’avertir les secours en appelant le 911 sans délai.

Prévenir est la clé

La question centrale est celle de la prévention. Il est reconnu que les services d’injection supervisée (SIS) peuvent prévenir des décès.

J’en ai aussi déjà parlé : les SIS constituent probablement la mesure de santé publique la plus efficace pour prévenir les décès. L’Organisation mondiale de la santé (OMS) appuie d’ailleurs leur mise en place. Au Canada, le centre Insite — qui a ouvert ses portes il y a plus de 10 ans maintenant, dans le quartier Downtown Eastside, à Vancouver — a fait ses preuves, en réduisant la mortalité d’environ 35 %, selon les meilleures données disponibles.

Le principe est simple : les usagers s’injectent leur propre drogue (avec du matériel stérile fourni par le centre) sous surveillance, de sorte qu’en cas de complication immédiate, l’intervention est rapide — un facteur crucial pour la survie. Par ailleurs, différents services sont aussi rendus disponibles, ce qui permet parfois d’entreprendre une thérapie.

Malgré leur efficacité démontrée, l’implantation des SIS reste un objet de débat. On sait qu’Ottawa doit donner son autorisation pour chaque nouveau centre d’injection supervisée et que le gouvernement Harper a des réserves, malgré une démonstration scientifique convaincante.

La légalité des SIS a été confirmée en 2011 par la Cour suprême. Malgré ce jugement, un centre non officiel, créé par l’association VANDU — qui représente certains utilisateurs de drogues de Vancouver — a fermé ses portes récemment.

Le retard du Québec

À Vancouver, cette semaine, les policiers recommandaient le centre d’injection supervisée Insite aux utilisateurs de drogues intraveineuses. Au Québec, la mise en place des SIS, promise par le ministre Bolduc, n’a pas encore eu de suite.

En décembre 2013, après un délai de plus d’un an par rapport aux plans, l’Agence de la santé et des services sociaux de Montréal a fait parvenir au ministère de la Santé une demande de financement pour ouvrir quatre SIS à Montréal.

Ce sont les organismes Cactus (centre-ville), Spectre de rue (Centre-Sud) et Dopamine (Hochelaga-Maisonneuve), déjà actifs dans la distribution de seringues et les services aux toxicomanes, qui doivent abriter ces premiers centres. Une unité mobile serait aussi déployée.

Mais on se rappelle qu’en avril dernier, la direction de l’UQAM s’était opposée à l’ouverture du SIS chapeauté par Cactus, parce qu’il était situé à proximité de l’université. Une lettre de protestation, comportant aujourd’hui 379 signataires, a depuis été lancée. On y affirme notamment que l’UQAM a déjà un problème de toxicomanie dans ses propres murs et que le centre ne pourrait qu’aider les toxicomanes du quartier.

Il est temps d’agir chez nous. Après tout, il s’agit de vies humaines et d’une cause facilement évitable de décès.

* * *

À propos d’Alain Vadeboncœur

Le docteur Alain Vadeboncœur est urgentologue et chef du service de médecine d’urgence de l’Institut de cardiologie de Montréal. Professeur agrégé de clinique à l’Université de Montréal, il enseigne l’administration de la santé et participe régulièrement à des recherches sur le système de santé. On peut le suivre sur Facebook et sur Twitter : @Vadeboncoeur_Al.

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