Oui ou non à AstraZeneca ?

Mis à jour le 8 avril 2021

En suspendant l’utilisation du vaccin d’AstraZeneca et de son jumeau Covishield pour les moins de 55 ans, en raison d’un possible risque accru de thrombose dans ce groupe d’âge, et en permettant à tous les Québécois de savoir, au moment de prendre rendez-vous, si c’est celui qui leur sera proposé, le Québec vient de mettre un sérieux frein à l’injection de ce vaccin. Et le danger n’est peut-être pas là où on le voit.

Le risque de thrombose

Une thrombose, c’est la formation d’un caillot dans une veine ou une artère, lequel peut être plus ou moins grave selon l’endroit où il se loge, et que l’on peut traiter avec des anticoagulants, avec plus ou moins de succès selon l’emplacement et la taille du caillot, le médicament utilisé et le moment où le traitement débute. Début mars, la Norvège a constaté que deux femmes âgées de 30 et 50 ans étaient décédées d’une thrombose dans les jours suivant l’injection du vaccin. Comme elles étaient jusqu’alors en bonne santé, les autorités du pays ont décidé de suspendre ce vaccin le temps d’enquêter. Puis d’autres États européens ont aussi signalé quelques cas. Pourtant, l’Agence européenne des médicaments n’avait pas décelé, parmi les 20 millions de personnes ayant déjà reçu des doses du vaccin d’AstraZeneca, un nombre accru de thromboses par rapport à ce qui se produit habituellement dans la population — il y en avait même un peu moins. Le Royaume-Uni, qui avait déjà massivement distribué ce vaccin, n’avait rien vu d’anormal non plus.

Des chercheurs de l’Institut Paul-Ehrlich ont alors examiné en détail neuf cas survenus en Allemagne et en Autriche, et regardé les points communs entre les personnes atteintes. Ils ont constaté que huit des neuf personnes, parmi lesquelles on comptait sept femmes, présentaient les signes d’un sous-type très rare de thrombose touchant les sinus veineux cérébraux — un caillot se formant dans une veine irriguant le cerveau —, couplé à un déficit de plaquettes sanguines (ce qu’on appelle la thrombopénie). Leurs premières analyses, dont ils ont rendu compte dans une prépublication, les portent à conclure que ce syndrome serait dû à une réaction anormale du système immunitaire, qui génère des anticorps dirigés contre les plaquettes sanguines. Ils l’ont baptisé VIPIT, pour vaccine-induced prothrombotic immune thrombocytopenia.

Le 7 avril, l’Agence européenne des médicaments a conclu à un lien possible entre le vaccin d’AstraZeneca et un « très rare » risque de thromboses couplées à une thrombopénie. Elle a recensé 62 cas de thrombose des sinus veineux cérébraux, et 24 cas de thrombose veineuse splanchnique (située au niveau du tube digestif) ayant causé 18 décès, parmi les 25 millions de personnes vaccinées jusqu’à présent, survenus presque tous chez des femmes de moins de 60 ans dans les deux semaines suivant l’injection. Le Canada n’en a trouvé aucun, ce qui n’est guère surprenant puisqu’on a donné seulement un demi-million de doses de ce vaccin au pays. 

Quatre éléments ont amené les experts à penser que ces accidents, aussi rares soient-ils, ont probablement été causés par le vaccin — même si ce n’est pas strictement prouvé. D’abord, le nombre de cas potentiellement mortels — une thrombose des sinus veineux cérébraux couplée à une thrombopénie — repérés chez des personnes vaccinées depuis moins de deux semaines serait de 5 à 10 fois plus élevé que la prévalence normale de cette maladie chez les moins de 55 ans. Ensuite, ces cas n’ont pas été associés à un lot particulier du vaccin — ce qui aurait pu indiquer un défaut du côté de la fabrication. Par ailleurs, un tel lien est plausible sur le plan biologique : on sait que d’autres vaccins peuvent, en de très rares occasions, provoquer un trouble immunitaire de la coagulation, qui se traite toutefois bien. Finalement, la présence de la majeure partie des cas chez les femmes pourrait se justifier par le fait que, parmi les moins de 55 ans, ce sont majoritairement des femmes (les travailleuses de la santé) qui ont déjà reçu ce vaccin.

Quoi qu’il en soit, cet effet est extrêmement rare. Pensez-y un instant : on parle d’environ une personne sur 300 000 qui pourrait être affectée. Parions que presque toutes les maladies dont vous connaissez le nom (et moi aussi !) touchent bien plus de gens que cela dans la population. Dans cette liste des maladies rares, vous en verrez des centaines dont vous n’avez jamais entendu parler et qui sont plus fréquentes que cela !

Par ailleurs, tous les cas de VIPIT qui pourraient survenir ne sont pas forcément mortels. D’une part, il est possible de repérer des signes avant-coureurs, comme de gros maux de tête ou des pétéchies, de petites taches rouges sur la peau, que le Comité national d’immunisation liste sur cette page. D’autre part, si elle est décelée vite, la VIPIT pourrait être combattue efficacement. Elle ressemble beaucoup à un effet secondaire grave de l’héparine, le principal anticoagulant utilisé pour traiter des thromboses profondes, lequel, dans 1 % à 2 % des cas, engendre aussi un problème immunitaire, la thrombopénie induite par l’héparine, ou HIT (heparin-induced thrombocytopenia). La HIT peut être traitée avec d’autres anticoagulants, qui sont également conseillés, pour l’instant, pour la VIPIT. Il est encore trop tôt pour savoir à quel point ils seront efficaces.

Pourquoi suspendre ce vaccin pour les moins de 55 ans ?

Parce que la plupart des 18 personnes en Europe qui ont eu une VIPIT sont décédées — dans le monde, c’est 40 % des gens ayant eu une VIPIT après leur vaccin qui sont morts — et qu’elles avaient presque toutes moins de 55 ans, le Comité sur l’immunisation du Québec a recommandé que ce vaccin ne soit plus donné, pour l’instant, aux gens de cette tranche d’âge, tout comme l’a fait le Comité consultatif national de l’immunisation au niveau fédéral. En bas de 55 ans, les complications dues à la COVID sont moins fréquentes que chez les gens plus âgés, les deux comités ont donc estimé que ce risque de thrombose, aussi infime soit-il, était inutile à prendre, compte tenu du fait que d’autres vaccins contre la COVID sont offerts. Autrement dit, pour l’instant, on aurait le luxe de s’en passer.

D’autres États ont pris des décisions différentes. Ainsi, la plupart des pays d’Europe, qui comptent beaucoup sur le vaccin d’AstraZeneca pour immuniser leur population, ont décidé de suivre la recommandation de l’Agence européenne des médicaments, qui considère toujours que, même avec cet effet indésirable, les bénéfices de ce vaccin surpassent largement les risques, à tout âge. 

Il est d’ailleurs possible que cette décision du Québec et du Canada soit temporaire. D’une part, la mortalité due à ce syndrome pourrait diminuer, si on peut le repérer et le traiter avant qu’il dégénère. Déjà, les chercheurs allemands ont observé qu’il ressemble beaucoup à un effet secondaire rare mais connu de l’héparine, qui peut être traité par un autre anticoagulant. D’autre part, il est possible que les approvisionnements en autres vaccins connaissent des défaillances ou que la virulence de la troisième vague justifie d’accélérer encore davantage la campagne de vaccination — pourvu qu’on ait les ressources humaines nécessaires —, auquel cas il pourrait devenir moins risqué d’utiliser à nouveau le vaccin chez les moins de 55 ans que de s’en passer. 

Et les plus de 55 ans ?

Jusqu’à présent, selon l’Agence européenne des médicaments, la quasi-totalité des personnes ayant eu une VIPIT étaient âgées de moins de 55 ans. Comme la COVID est aussi plus dangereuse au fur et à mesure qu’elle monte la pyramide des âges, les experts ont estimé que le bénéfice du vaccin surpassait encore plus largement les risques chez les 55 ans et plus. Aucun pays n’a décidé que ce vaccin ne devait plus être donné à ce groupe.

Le vaccin d’AstraZeneca est aussi très sécuritaire pour les 65 ans et plus. Parce qu’il y avait relativement peu de gens de cet âge dans les essais cliniques, plusieurs comités d’immunisation d’Europe, et celui du Canada, avaient d’abord décidé de ne pas le recommander pour ce groupe. D’autres, comme celui du Québec, avaient estimé que les données suffisaient. Depuis, des détails complémentaires ont été obtenus (le vaccin ayant déjà été injecté à des millions d’aînés, notamment au Royaume-Uni) et plus aucun pays ne le déconseille pour cette tranche d’âge.

Cependant, Québec a décidé d’indiquer sur Clic Santé quand le vaccin d’AstraZeneca serait offert dans les centres de vaccination, pour permettre aux personnes qui fixent leur rendez-vous de choisir une autre date si elles le souhaitent. Mais c’est un « pensez-y-bien ».

Alors que la troisième vague a débuté et qu’elle pourrait se traduire par une hausse très rapide du nombre de cas dans plusieurs régions, à cause de la contagiosité accrue du variant anglais et des mesures sanitaires allégées, si vous avez plus de 55 ans, vous avez peut-être quand même intérêt à choisir le vaccin d’AstraZeneca si les délais s’étirent pour recevoir un autre vaccin. Car les risques d’attraper la COVID entre-temps sont bien réels. 

Tous les vaccins autorisés au Canada sont tout aussi efficaces pour diminuer radicalement la mortalité causée par le variant britannique et la souche qui dominait auparavant. Ceux de Moderna et de Pfizer semblent également conserver en grande partie leur efficacité contre les variants brésilien et sud-africain. Même si le vaccin d’AstraZeneca s’est montré inefficace contre les cas légers et modérés de COVID causés par le variant sud-africain, des indices laissent penser qu’il pourrait quand même aussi réduire nettement la mortalité par ce variant… même si ce n’est pas garanti.

Des thromboses avec les autres vaccins ?

À Miami, un médecin est mort de complications d’une autre maladie, le purpura thrombopénique immunologique (ITP), peu après avoir reçu la première dose du vaccin de Pfizer. Cette maladie auto-immune, dont environ 50 000 cas par an sont découverts aux États-Unis, généralement chez de jeunes femmes souffrant d’autres maladies auto-immunes, ressemble beaucoup à la VIPIT, même si les traitements font en sorte qu’elle est rarement mortelle.

James Bussel, un chercheur new-yorkais spécialiste de cette maladie, a analysé 20 cas d’ITP signalés au système de pharmacovigilance des États-Unis après l’administration des 20 premiers millions de doses des vaccins de Pfizer et de Moderna chez nos voisins du Sud. Ce système, comme ceux des autres pays, recense toutes les déclarations d’événements indésirables survenus après l’administration des vaccins, qu’ils aient ou non des liens avec ceux-ci. 

Dans une étude publiée en février, le chercheur révèle, après avoir enquêté sur ces 20 cas, que 17 des personnes touchées n’avaient pas déjà cette maladie, ce qui lui fait supposer que certains cas pourraient être dus aux vaccins. Cependant, il n’a pas trouvé plus d’ITP parmi les gens récemment vaccinés que ce que l’on diagnostique habituellement dans la population. Il recommande toutefois de surveiller d’encore plus près ce risque pour voir si, au fur et à mesure que le nombre de personnes vaccinées augmentera, surgiront davantage de cas. Autrement dit, si le lien entre ces vaccins et l’ITP devait se confirmer, alors il y a de fortes chances que cette complication soit encore plus rare que celle observée avec le vaccin d’AstraZeneca. Toutes les associations médicales et tous les experts recommandent ces vaccins, y compris ce chercheur. Bref, il n’y a vraiment pas de quoi s’inquiéter ! 

Le vrai problème

Ces observations issues de la pharmacovigilance devraient nous rassurer énormément. Alors que 564 millions de doses de vaccins contre la COVID ont déjà été données dans le monde depuis le début de la pandémie, ce risque infime de thrombose mortelle est la seule conséquence grave que l’on ait découverte jusqu’à présent. Tout autre effet sérieux ayant un risque de survenir plus grand qu’un sur un million aurait probablement déjà été repéré. Or, on n’a rien trouvé ! La COVID, elle, a tué près de 2,9 millions de personnes dans le monde à ce jour. 

Par contre, décourager l’utilisation du vaccin d’AstraZeneca à cause des risques infimes d’un effet indésirable envoie un très mauvais signal au reste du monde, ce qui contribue à donner encore plus l’impression que ce vaccin ne vaut pas grand-chose. Résultat : là où il reste recommandé à tous, la population risque de le bouder, estimant que les décisions prises par des pays comme le Canada devraient aussi s’appliquer chez elle. Or, dans les prochains mois, de nombreux pays du monde n’auront pas d’autre choix que d’immuniser une bonne partie de leur population avec le vaccin d’AstraZeneca.

Cette société pharmaceutique est en effet la seule massivement impliquée dans le mécanisme COVAX, qui vise à distribuer deux milliards de doses de vaccins dans les pays n’ayant pas les moyens de les payer. Dès la mise sur pied de COVAX, en juin dernier, AstraZeneca et son partenaire, le Serum Institute of India, lui ont réservé d’emblée 340 millions de doses. Il a fallu attendre janvier 2021 pour qu’un premier autre fabricant de vaccins, Pfizer, se rallie à cette initiative.

Les livraisons ont déjà commencé dans 142 pays, où 237 millions de doses des vaccins d’AstraZeneca et du Serum Institute doivent être acheminées d’ici mai. Seuls sept pays se partageront quelques centaines de milliers de doses du vaccin de Pfizer. On ne peut qu’espérer que la population ne boudera pas trop ces doses, car tous les autres vaccins, incluant les chinois et les russes, lui coûteront bien plus cher que ceux fournis par COVAX, alors que leurs performances sont comparables. De facto, cela menace de diminuer la capacité des pays les plus pauvres à immuniser une grande partie de leur population. Et ça, c’est un risque grave.

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