Pénurie d’infirmières: les solutions d’une experte

Beaucoup d’infirmières quittent le réseau, peu y entrent. Le système craque de partout. Y a-t-il de l’espoir ? Oui, dit Francine Girard, doyenne de la Faculté de sciences infirmières de l’Université de Montréal.

Les 2 000 infirmières du CHUM font plus de 3 000 heures supplémentaires chaque semaine. L’an dernier, près de deux millions d’heures supplémentaires ont été effectuées dans une cinquantaine d’hôpitaux du Québec. Et ça ne suffit pas. Dans certains établissements, on en est réduit à pratiquer des césariennes préventives en soirée pour éviter que la seule équipe d’infirmières de nuit du bloc opératoire ne soit monopolisée par un accouchement au milieu de la nuit…

Et alors qu’on se chamaillait encore sur l’emplacement exact du nouveau CHUM, le directeur du Service des soins intensifs du centre hospitalier savait déjà qu’il lui manquerait 270 infirmières. De mars 2007 à mars 2008, quelque 3 200 d’entre elles ont quitté la profession (seulement la moitié pour prendre leur retraite). C’est 600 de plus que l’année précédente. Quinze mille autres ont plus de 55 ans, et la relève se fait timide.

Francine Girard, infirmière depuis 34 ans, refuse pourtant de crier au loup ou de baisser les bras. Après une carrière de plus 30 ans en Alberta — où elle a été tour à tour clinicienne, cadre, vice-présidente des services infirmiers de la Calgary Health Region —, elle est devenue en 2007 doyenne de la Faculté des sciences infirmières de l’Université de Montréal. À ce titre, elle a présidé cette année-là, à la demande du ministre de la Santé d’alors, Philippe Couillard, une table de concertation sur la main-d’œuvre en soins infirmiers. L’actualité l’a rencontrée à son bureau de l’Université de Montréal.

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La situation des infirmières semble critique partout au Québec. S’agit-il d’une situation exceptionnelle  ?

— On sait depuis longtemps qu’un problème majeur s’en vient. L’Ordre des infirmières le dit depuis des années  : on perd des effectifs tous les ans et la relève est difficile à assurer. Parce que le métier est à la fois ardu et peu valorisé, l a pénurie existe dans tout le pays, aux États-Unis et même en Europe. Et elle entraîne des conséquences. Les gestionnaires font de leur mieux avec les ressources dont ils disposent. On en est venu à offrir des conditions de travail qui sont loin d’être acceptables. Le temps supplémentaire obligatoire, ça n’a aucun sens. L’infirmière sait que si elle s’en va, il n’y aura personne pour donner les soins. Ce sens moral-là est très fort. Mais on ne peut pas jouer indéfiniment sur le sens moral des personnes.

C’est ce qui fait fuir les infirmières  ?

— C’est une des causes. Mais pas la seule. Au Canada, environ 30 % des étudiantes abandonnent leurs cours avant l’obtention de leur diplôme. Et une autre tranche de 20 % ou 25 % quittent la profession après deux ans de pratique. Il y a un fossé énorme entre ce qui est enseigné et ce qui se vit. L’université doit préparer les infirmières à la réalité tout en leur donnant une belle tête philosophique, scolaire et de caring [NDLR  : ce qu’on appelle la prise en charge globale, qui fait la promotion de l’humanisme, de la santé et de la qualité de vie dans les soins ]. Mais quand elles arrivent dans leurs milieux de travail, il faut les encadrer, ne pas les abandonner dans un service où tout le monde court. Or, les infirmières ne sont pas toujour s disposées à appuyer les jeunes générations… Elles sont tellement débordées qu’elles ne voient ni la possibilité ni l’intérêt de le faire, et elles ne s’en sentent pas la responsabilité. C’est pourtant essentiel. Si chaque jeune infirmière avait un mentor, elle naviguerait toute seule en six mois. Ce qu’on ne fait pas en ce moment.

Renverser une situation comme celle qui existe au Québec, est-ce faisable  ?

— Oui. Quand je suis arrivée à la direction des soins infirmiers de la région de Calgary, on avait entre 700 et 800 postes à pourvoir. Chaque été, il fallait fermer de 40 à 70 lits à cause du manque d’infirmières. Les deux derniers étés avant mon départ, qui a eu lieu cinq ans plus tard, on n’a pas eu à en fermer un seul. On a travaillé fort dans le domaine de la formation continue, de la qualité de l’environnement physique, de la relation avec les médecins, de l’encadrement des étudiantes. Il faut intervenir sur plusieurs fronts. Des recherches, aux États-Unis surtout, ont permis de repérer ce qu’on appelle des magnet hospitals, des hôpitaux capables d’attirer et de retenir leur personnel infirmier. Par des moyens multiples  : de bonnes conditions de travail, bien sûr, mais aussi de l’équipement pour assister l’infirmière dans son travail — les lève-patients, par exemple  ; l’environnement physique — de l’air et des locaux propres — et, surtout, le milieu humain. On a aussi démontré l’importance que revêt l’infirmière-chef du service. Si elle a de la crédibilité, si elle est juste, les infirmières resteront plus longtemps. Même chose pour la directrice des soins infirmiers. Si elle est visionnaire, si elle défend ses équipes, si elle est valorisée par les autres dirigeants, les infirmières restent attachées à l’hôpital.

La solution est donc multiple…

— Si une solution unique existait, on l’aurait trouvée il y a longtemps. Il faut revoir l’organisation des soins, surtout. Les conditions ont incroyablement changé. Les patients d’aujourd’hui arrivent avec plus d’un problème et plus d’une maladie. Mais o n utilise encore des modèles de soins mis en place dans les années 1970. Dans un service, l’infirmière, l’infirmière auxiliaire, l’inhalothérapeute, le pharmacien ont leurs tâches définies. On travaille en silo. Cela donne beaucoup de redondance et pas assez de communication entre les personnes. Tout le monde travaille fort, mais l’efficacité n’est pas la même que si l’équipe était bien coordonnée.

Il faut se demander qui est la meilleure personne pour donner telle ou telle partie des soins au meilleur moment. Ça s’est fait ici et là, en îlots. Mais ça doit être fait de façon plus systématique. Il a été démontré que la réorganisation du travail ne résout pas tous les problèmes de pénurie, mais elle aplanit une grande partie des difficultés.

On n’utilise pas les infirmières de la meilleure façon  ?

— On pourrait faire mieux. Si elle doit aller chercher les plateaux de repas des patients, courir au labo, laver le plancher des salles d’opération, l’infirmière n’a plus le temps de faire son boulot. Il faut repenser le travail d’équipe, se baser sur les connaissances de l’un et de l’autre. Dans le but commun d’améliorer les soins . Il faudrait regarder les horaires et l’organisation des postes. Les jeunes veulent travailler à temps plein, pour payer leurs dettes d’études et s’établir dans la profession. Or, ces postes ne leur sont pas toujours accessibles. Les plus expérimentées, de leur côté, voudraient ralentir. On devrait pouvoir leur offrir des postes de quatre jours, leur imposer moins de travail la fin de semaine. Cela permettrait de les retenir plus longtemps et d’assurer l’encadrement clinique dont on a tellement besoin. Même si le temps partiel complique drôlement la planification des horaires. Autre chose  : pourquoi les établissements francophones ont-ils abandonné les rotations jour-soir ou jour-nuit, par exemple, au profit des postes de jour ou de soir  ? Les hôpitaux anglophones, qui les ont conservées, souffrent moins de pénurie.

La profession semble évoluer à toute vitesse…

— De plus en plus, les soins seront donnés à l’externe, en services ambulatoires. Et les hôpitaux recevront les patients très malades. Peut-être aura-t-on besoin de moins d’infirmières, mais d’infirmières de grande qualité. Des expertes capables d’évaluer les situations, de s’assurer du leadership clinique, de la coordination et de la coopération de l’équipe. Et qui joueront un rôle encore plus important que maintenant.

Ailleurs au Canada et aux États-Unis, le baccalauréat est obligatoire pour porter le titre d’infirmière. En Europe aussi, tout professionnel de la santé devra être titulaire d’un baccalauréat d’ici quelques années. Au Québec, le programme de techniques infirmières a parfaitement rempli son rôle pendant longtemps. Il est toujours offert par 42 cégeps. Or, nous sommes en train de démontrer que le Québec est au niveau de certains pays de l’Afrique francophone dans le domaine de la formation  !

Si on demande un bac à tout le monde, ne va-t-on pas amplifier la pénurie  ?

— Il y a moyen d’aménager des transitions organisées. Certaines techniciennes ont beaucoup d’expérience et sont excellentes. Je ne dis pas qu’elles doivent toutes retourner à l’école demain. Mais si on veut soutenir la concurrence avec d’autres pays et d’autres provinces, il va falloir se mettre à niveau.

Dans le passé, des programmes d’intégration entre cégeps et universités ont permis à 30 % des techniciennes de décrocher leur bac. Il faut poursuivre dans cette voie.

Il y a moyen d’améliorer la formation sans tout remettre en question. L’Université de Montréal a élaboré un bac offrant l’alternance travail-études, en collaboration avec certains établissements, dont le CHUM et Sainte-Justine. On paie l’infirmière à temps complet pendant qu’elle suit un programme travail-études. On a aussi créé un programme qui divise le bac en modules. L’infirmière fait un module à la fois, à temps partiel. Et elle obtient une reconnaissance salariale après en avoir réussi quelques-uns. On a aussi mis au point de mini-programmes de gestion. A ctuellement, l’infirmière qui se perfectionne n’a pas grand-chose en retour. C ’est un peu décourageant. Le ministre Bolduc vient d’accepter de reconnaître la spécialisation en contrôle et prévention des infections. Mais il va falloir en faire plus.

La profession a changé, mais ne jouit toujours pas de la reconnaissance qu’elle mérite…

— C’est devenu une profession très scientifique. Certaines sont titulaires d’une maîtrise et d’un doctorat en sciences infirmières, en gestion de la santé. Or, on les sous-utilise. Dans les hôpitaux québécois, les directrices des soins infirmiers non seulement ne prennent pas de grandes décisions, mais elles ne sont pas souvent consultées par les gens qui les prennent. Les infirmières sont considérées comme du personnel de soutien aux soins médicaux, alors que ce sont elles qui donnent les soins. Ce sont elles qui, dans 90 % des cas, sont au chevet du patient et prennent les décisions premières. Dans tous les établissements, les infirmières forment le tiers du personnel clinique. Elles sont généralement en première ligne et ce sont elles qui tiennent le système de santé à bout de bras. Ne seraient-elles pas les mieux outillées pour gérer les soins infirmiers des grands hôpitaux  ?

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