Plus de pertinence dans les soins de santé en 2020 !

Et si en 2020, on se souhaitait collectivement un peu plus de pertinence dans les tests médicaux ? Parce que mieux cibler les tests, c’est mieux soigner. Une réflexion importante et nouvelle en médecine qu’explore ici Alain Vadeboncoeur. 

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Que puis-je souhaiter pour la nouvelle année pour nos services de santé ? Sûrement un accès rapide à votre médecin quand vous ne filez pas — ou à une infirmière, à un psychologue, à un travailleur social, à un physiothérapeute, bref à tout professionnel de la santé à même de vous aider. Je vous souhaite aussi des suivis réguliers si vous souffrez d’une maladie chronique. Et surtout, plus de prévention, qui manque encore beaucoup.

Plus de dépistage ? Plus de tests pour vous assurer que tout va bien… quand tout va bien ? Plus d’examens pour être bien certain que rien ne se profile à l’horizon ? Pas nécessairement. Parce qu’il faut surtout se souhaiter, pour 2020, plus de « pertinence », un sujet à la mode depuis quelques semaines, avec la récente entente signée entre la Fédération des médecins spécialistes du Québec (FMSQ) et le gouvernement. Peut-être que, cette fois, on va bien finir par en parler pour vrai. Enfin, dirai-je alors !

Bien sûr, la médecine réalise quotidiennement de petits miracles. Mais il faut se rappeler que si on vit bien 30 ans de plus qu’au début du XXe siècle, c’est surtout grâce à la prévention et à l’amélioration des conditions de vie permises par l’éducation, l’alimentation, les programmes sociaux, la redistribution, le salaire, etc. Les soins de santé expliquent en fait à peine le tiers de ces années gagnées.

Effets variables des technologies

Les nouvelles technologies utilisées en médecine ont quelque chose de fantastique, de fascinant. Surtout ces images spectaculaires provenant des appareils d’investigation variés. Mais il faut bien se rendre à l’évidence : ces avantages ne viennent pas sans effets secondaires, surtout quand on les utilise abondamment, voire surabondamment, comme c’est souvent le cas chez nous.

Ces formidables outils engendrent en effet leur lot de trouvailles fortuites, voire de diagnostics faussement positifs, découlant de vraies images décrivant pourtant des problèmes imaginaires. S’ils n’allongent pas la vie ni n’améliorent la qualité de vie, ces tests ne sont pas… pertinents. Notamment quand on parle de dépistage réalisé chez des personnes qui n’ont pas de symptômes. Parce que ces tests ne sont alors porteurs que d’une apparence de progrès.

Prescrire des tests de dépistage utilisant des technologies séduisantes, mais sans indication clinique réelle, comme des bilans sanguins élargis ou des examens variés, parfois combinés — et même vendus ! – sous forme de bilans de santé annuels, n’est pas simplement inutile, mais même irresponsable.

Le meilleur exemple est le dépistage du cancer de la prostate, dont j’ai souvent abordé les limites, qui engendre non seulement beaucoup de faux positifs (test anormal sans cancer sous-jacent), mais aussi 40 % de surdiagnostics pour des cancers bien réels, mais qui n’auraient pas causé de symptômes durant la vie des patients. C’est-à-dire qu’on trouve, pour chaque 1000 hommes, 100 cancers (au lieu de 60 sans dépistage), dont 40 n’auraient pas causé de symptômes.

Un vaste débat à faire

Ces nouvelles réalités moins glorieuses de la médecine, avec lesquelles il faut dorénavant composer, demeurent méconnues du public, et même de bien des médecins, qui éprouvent encore de la difficulté à réfléchir de manière critique à ce propos.

Quand on mesure objectivement que le tiers des actes médicaux ne servent probablement à rien, ça montre bien l’importance de creuser le sujet et de changer les choses. Le tiers, ça représente des milliards (cinq milliards, d’après la défunte Association médicale du Québec [AMQ]) flambés stupidement chaque année au Québec. Cette somme pourrait plus avantageusement être investie ailleurs, dans la vraie prévention, un tout autre sujet que les dépistages et avec lesquels elle est parfois confondue.

Nous ne pouvons plus faire l’économie d’une réflexion en profondeur sur ces enjeux cruciaux que sont le surdiagnostic et la surutilisation des examens. Le premier est un sujet nouveau et si important que j’ai même pris la peine d’en parler au théâtre cet automne. On prend les moyens qu’on peut pour sensibiliser les gens ! Il faut donc se souhaiter de parler davantage, en 2020, de pertinence, qui couvre les deux sujets.

Photographie de la production Knock. Sur la photo : Alexis Martin (Dr Knock) et le Dr Alain Vadeboncoeur. Crédits photo : Yves Renaud. Utilisé avec permission. Production : Théâtre du Nouveau Monde, automne 2019. Mise en scène Daniel Brière.

La Fédération des médecins spécialistes du Québec (FMSQ) et le ministère de la Santé ont créé conjointement à cet effet l’Institut de la pertinence, dans le décours d’une entente visant à récupérer les trop versés aux médecins spécialistes durant ces dernières années. Une idée critiquée par plusieurs commentateurs, mais que je trouve sensée. Il était temps, en effet, que les médecins s’intéressent vraiment à cette question. Quoi de mieux, pour s’y intéresser, que de l’insérer au cœur d’un contrat que chaque parti doit respecter ?

La FMSQ prend ainsi la relève de l’AMQ, aujourd’hui dissoute, qui s’intéressait à cette question depuis plusieurs années, mais qui n’avait jamais pu réussir à l’imposer dans les débats publics, médicaux ou gouvernementaux. Au moins, le sujet ne tombera pas complètement dans l’oubli, c’est déjà ça de pris.

Nous avons intérêt à garder ces réflexions vivantes, parce que nos outils, si séduisants à nos yeux de médecins et de patients, ne doivent plus déterminer les pratiques médicales, surtout quand la science montre noir sur blanc leur inutilité pour qui n’a pas de symptômes.

Le meilleur moyen d’y arriver est que les médecins s’intéressent directement à cette question. C’est qu’il s’agit de mettre vraiment la main à la pâte. Même si d’autres groupes, comme l’Institut national d’excellence en santé et services sociaux, s’intéressent à la question, avoir un grand impact dépend de l’implication des médecins eux-mêmes.

Et la première ligne ?

Si une organisation manque autour de la table de la pertinence, c’est la Fédération des médecins omnipraticiens (FMOQ). Parce qu’une part significative de la « non-pertinence » provient aussi des prescriptions des médecins de première ligne, comme les prises de sang inutiles ou les dépistages abusifs, qui ne sont plus recommandés, de certains cancers, celui de la prostate par exemple. Quant au Collège des médecins, je doute qu’il ait les moyens ou même le mandat de corriger un si vaste problème.

Cette médecine « préventive », que d’autres trouveraient « défensive », aux avantages douteux occupe aussi une part importante des rendez-vous en clinique, alors qu’il est paradoxalement difficile de rencontrer son médecin quand on en a vraiment besoin, phénomène bien documenté qui contribue à notre forte utilisation des urgences.

Bref, on consulte son médecin quand tout va bien, on va à l’urgence quand on est malade. J’emploie ce triste adage en exagérant un peu pour qualifier la situation spécifique du Québec, où la première ligne est plus difficile d’accès qu’ailleurs et/ou l’utilisation des urgences est aussi plus élevée.

Ça bouge dans le bon sens depuis quelques années, notamment grâce au déploiement de ce qu’on appelle un peu pompeusement l’accès adapté, qui est simplement de donner priorité aux personnes symptomatiques. Je reste persuadé qu’on peut faire beaucoup mieux.

En 2020, je nous souhaite collectivement que plus de gens réfléchissent et se battent pour une amélioration des soins de santé dont nous ne parlons vraiment pas assez, touchant la pertinence des soins. Vous le méritez bien. Voilà qui mettra la table pour au moins une année, que je vous souhaite bien entendu excellente, surtout en santé !

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Ici, en Outaouais, j’observe plutôt que plein de gens avec des symptômes bien réel ne sont pas diagnostiqués où sont mal diagnostiqués. C’est le cas d’une amie qui après s’être plainte pendant cinq ans de douleurs abdominales et de troubles digestifs a enfin été diagnostiquée d’un cancer du pancréas. Moi-même, après avoir traitée pour un cancer du sein agressif en 2015, je dois me battre chaque année pour une mammographie de suivi. On est bien loin du surdiagnostic.

Bien d’accord, mais les deux sont liés. Parce qu’on prescrit des tests inutiles et parce qu’il y a du surdiagnostic, il y a aussi du sous-diagnostic… parce que ce sont les mêmes outils et les mêmes actions qui mènent aux deux.

Personne ne peut être contre l’examen de la pertinence des soins : il était plus que temps compte tenu des connaissances dans ce domaine. Par contre le moyen « négocié » via une entente entre le gouvernement de la CAQ et les médecins spécialistes présente deux problèmes de fond : 1- on fait le lien entre pertinence des actes d’une part et hauteur de rémunération, « économie potentielles » à réaliser dans le futur et revenus à réinvestir; or, absolument rien ne garantit que l’atteinte des objectifs de l’un va nécessairement entraîner un effet équivalent chez l’autre; 2- l’actuel régime de négociation des contrats de travail des médecins fait en sorte qu’on en est rendu à établir, par rapport de force, l’accès aux services pour la population et non plus seulement les conditions de travail et de rémunération d’un groupe.
La création de l’Institut sur la pertinence vient effacer un mandat initialement dévolu à L’INESSS dont le manque évident de moyens et la consigne de rester tranquille faisait l’objet d’un consigne à ne pas éviter. Trois petites questions : 1- si on peut concéder qu’il appartient aux spécialistes de déterminer ce qui est pertinent « scientifiquement », pourquoi cette parité entre représentants nommés par le gouvernement et ceux désignés par la FMSQ, si ce n’est la création d’un nouveau lieu de négociation? 2- devant qui cette nouvelle instance sera-t-elle imputable? 3- quels seront les critères devant déterminer ce qui est pertinent de ce qui ne l’est pas? Pour l’instant, on ne peut crier à la transparence et on peut surtout s’étonner du fait qu’avec toute la circulation de l’information et de la connaissance dont le milieu dispose, il n’est pas en mesure de déterminer lui-même, par souci d’auto-discipline, les mesures susceptibles de mettre un terme à la pratique rémunérée à l’acte pour des procédures jugées par ailleurs non-pertinentes, d’une hauteur telle que l’élimination de ces procédures permettrait des réinvestissements significatifs dans les ressources consacrées aux services à la population. Et avant que l’Institut en question formule ses premiers avis sans équivoques, les « économies » souhaitées risquent de se faire attendre. Qui plus est, les sommes supposément récupérées pour des actes jugées non-pertinents risquent fort d’être transférées vers des actes cette fois plus pertinents et, qui sait, mieux rémunérés.
Maintenant sur la hauteur de la rémunération pour laquelle une étude tant attendue de l’ICIS viendrait infirmer des comparaisons entre le Québec et d’autres provinces canadiennes. Le brouillard le plus total à ce stade-ci et, dans le brouillard, la transparence n’est pas une qualité que l’on peut déceler. On peut toutefois s’étonner du fait qu’il y a quelques mois, le premier ministre promettait d’aller chercher un milliard par année dans la hausse de traitement des médecins et que cette immense somme ait fondu tout à coup au terme d’une négociation dont les paramètres sont complètement inconnus des simples mortels dont nous sommes. En attente d’éclairage, la population est tout de même en droit de vouloir comprendre trois situations pour le moins préoccupantes : 1- une majorité de médecins, malgré un payeur public unique, sont considérés comme des travailleurs autonomes et, à ce titre, bénéficie d’une immense avantage que le simple salarié n’est pas en mesure de profiter; 2- il faut cesser de se fermer les yeux sur la montée rapide du privé à but lucratif, avec tout ce qu’il induit comme accroc à l’équité et à l’accessibilité, dans l’offre de services de santé au Québec; 3- ce n’est pas à coup de milliards, issus de rapports de forces ou de lois spéciales, qu’on en viendra un jour à résoudre un problème crucial des services de santé et des services sociaux au Québec : la faiblesse de la première ligne de services et de ses portes d’entrée.