Pour en finir avec les soins inutiles ! (2)

En médecine, tous les tests et traitements existants sont-ils toujours nécessaires ? Pas vraiment. Il existe même des recommandations de plus en plus précises pour certaines questions. Dans cette série de deux textes, le Dr Alain Vadeboncœur nous les présente.

Photo : iStockPhoto

Treize pratiques doivent être améliorées en médecine familiale, là où des excès ont été constatés. C’est ce que propose Choisir avec soins, qui tenait cette semaine son congrès annuel à Montréal. Et ça vous concerne directement, tout simplement parce que c’est vous qui choisissez, après tout.

Il s’agit donc de vous aider à choisir vos soins… avec soin. Pour préparer le tout et sonder un peu le terrain, je vous ai d’abord fait passer un second petit sondage sur Twitter. Saurez-vous reconnaître la bonne réponse? Pour les pressés, elle est à la fin de ce texte.

Je complète maintenant la liste abordée dans mon précédent texte avec les sept dernières propositions, qui touchent des soins courants, souvent dispensés en excès, et qui vous fourniront les réponses à ce sondage. Note: les formulations en gras sont celles de Choisir avec soin.

7- Éviter d’effectuer de routine la mammographie de dépistage chez les femmes de 40 à 49 ans qui présentent un degré de risque moyen. Pour chaque patiente, l’évaluation des préférences et des risques doit guider la discussion et la décision au sujet de la mammographie de dépistage dans ce groupe d’âge.

Bien que certains débats portent sur l’impact réel de la mammographie, les recommandations actuelles des organismes de prévention soutiennent son usage de 50 à 69 ans (et parfois jusqu’à 74 ans). On peut ainsi diminuer légèrement le risque de mortalité par cancer du sein, même si l’impact sur la longévité n’est pas si clair.

Cependant, il faut savoir que la mammographie entre 40 et 49 n’est pas recommandée pour les patientes à risque moyen, c’est-à-dire la majorité des femmes. À tout le moins, si une femme désire ce dépistage, il doit y avoir une discussion approfondie sur les avantages et les inconvénients. Et en général, on considère que les inconvénients (faux positifs, surdiagnostic, risques, etc.) dépassent les avantages.

Mammographie. Les points blancs montrent des dépôts de calcium, souvent associés à une tumeur maligne. Source: Open-I.

8- Éviter de pratiquer l’examen physique annuel chez les adultes asymptomatiques ne présentant aucun facteur de risque particulier.

Celui-là est un autre de mes préférés. Depuis si longtemps, notamment durant ma formation, on vantait l’importance de l’examen annuel, soit de palper un peu partout, d’ausculter, d’examiner, afin de dépister des maladies. On pensait vraiment qu’on apportait ainsi quelque chose de positif aux patients, c’est-à-dire qu’on pouvait soit prolonger sa vie ou améliorer sa qualité de vie.

Or, l’efficacité présumée de ce type de dépistage a été complètement remise en question depuis une bonne dizaine d’années, de sorte qu’un examen annuel n’est plus recommandé pour les personnes en bonne santé ou qui n’ont pas de symptômes devant faire l’objet d’une démarche diagnostique spécifique. C’est tout un changement de culture pour la médecine familiale qui a parlé si longtemps d’examen médical périodique.

On suggère notamment bien moins d’examens que sur une base annuelle. Par ailleurs, il est surtout important de pouvoir accéder à son médecin lorsqu’on est malade et aussi pour effectuer à l’occasion quelques dépistages ciblés (pouvant d’ailleurs être réalisés lors de visites pour des problèmes de santé).

Quand les médecins pratiquent à profusion des examens annuels «préventifs», comme c’était le cas encore il n’y a pas si longtemps, on manque de place pour les vrais malades. Pire : les médecins perdent un peu la main à force de voir des patients sans symptômes aigus.

Ce qui revient à ce paradoxe souvent évoqué : chez nous, on voit son médecin quand tout va bien, et on va à l’urgence, à défaut d’avoir accès à son médecin, quand on est malade. Il faut dire aussi que cela s’améliore, ces dernières années, avec l’accès adapté.

Pour ce qui est des bilans de santé annuels, comportant une foule de tests, comme un électrocardiogramme et des prises de sang, il a été démontré en 2012, puis validé en 2019 par le groupe de données probantes Cochrane, que cette pratique n’a pas sa place dans la médecine moderne et qu’elle constitue une perte de temps et d’argent, à la fois pour les patients et le système de soin.

Cela commence peu à peu à entrer dans les mœurs. Or, une culture centrée sur la médecine de suivi, même pour les gens sans symptômes, c’est bien long à changer.

9- Éviter de prescrire la mesure de l’ostéodensitométrie par absorptiométrie biénergétique à rayons X (DEXA) pour le dépistage de l’ostéoporose chez les patients à faible risque.

De grands mots, mais il s’agit des outils de dépistage de l’ostéoporose. Ils font aussi l’objet de quelques controverses. En général, il y a tout de même consensus sur le fait qu’on doit juger des facteurs de risque d’ostéoporose à l’aide de différents outils d’évaluation clinique, mais l’ostéodensitométrie, le test lui-même, n’est «pas justifié chez les femmes de moins de 65 ans ou chez les hommes de moins de 70 ans à faible risque». On doit donc en limiter l’usage.

Les recommandations vont tout de même dans le sens d’effectuer une ostéodensitométrie chez les femmes de plus de 65 ans ou les hommes de plus de 70 ans à risque plus élevé. Certains contestent même son utilité réelle (son aptitude à prévenir réellement une première fracture) chez les patients qui sont affectés par un risque plus élevé, mais qui n’ont encore jamais eu de fracture. Il s’agit toutefois d’un débat plus complexe.

Trois techniques d’investigation d’une fracture vertébrale. À gauche, radiographie simple, peu suggestive d’une fracture. Au centre, scintigraphie osseuse; la fracture apparaît en raison de l’activité métabolique intense de l’os; résonance magnétique (flèche) montre le trait de fracture. Source: Open-I.

10- Éviter de conseiller une routine d’autosurveillance régulière des glycémies capillaires chez les diabétiques qui n’utilisent pas l’insuline.

Pour certains diabétiques, on recommande parfois un contrôle serré des glycémies. Il s’agit surtout des diabétiques prenant de l’insuline, pour qui ce contrôle est important, notamment pour prévenir les hypoglycémies et leurs complications. Certaines études remettent par ailleurs en cause l’importance d’un contrôle très strict de la glycémie, pouvant mener à des évènements indésirables, comme les hypoglycémies.

De manière générale, Choisir avec soin mentionne que pour les patients souffrant de diabète de type 2 (sans prise d’insuline), l’intérêt de mesurer fréquemment la glycémie au doigt est relativement mitigée et qu’elle apporte peu d’avantages. Il est sans doute plus utile de mesurer périodiquement ce qu’on appelle l’hémoglobine glyquée, afin d’avoir une idée du contrôle du diabète à long terme.

11- Éviter de prescrire des tests de fonction thyroïdienne chez les patients asymptomatiques.

Les médecins ont parfois tendance à cocher bien trop facilement et bien trop rapidement une foule de tests sur les feuilles d’examen. Puis, la feuille est remise au patient, avec peu de discussions sur les enjeux représentés. Les patients vont faire leur prise de sang. On leur prélève une série de tubes, qu’on envoie au laboratoire, et le médecin reçoit ainsi une quantité de données, dont certaines sont parfois anormales.

Lorsqu’on ne recherche pas spécifiquement, en raison de symptômes précis, une hyperthyroïdie (perte de poids, diarrhée, chaleur, etc.) ou une hypothyroïdie (prise de poids, fatigue, constipation, etc.), il est inutile de mesurer la TSH, hormone de l’hypophyse qui contrôle la thyroïde et qui sert de marqueur à une anomalie du fonctionnement de la glande. De plus, on sait maintenant qu’il est inutile de traiter les légères baisses d’activité de la glande qui ne causent pas de symptômes.

Explications : il y a souvent des anomalies sans signification ni conséquence dans les prises de sang, puisque les valeurs de normalité proposées sont basées sur les résultats d’un certain % (disons : 95%) de la population saine, c’est à dire sans la maladie visée.

Mais à l’inverse, pour cet exemple, cela signifie que 5% des «sains» auront des résultats anormaux, ce qu’on appelle des faux positifs. Si on demande une foule de tests, il est statiquement probable qu’on aura un ou plusieurs faux positifs… qui inquiéteront tout le monde sans raison et entraineront d’autres examens inutiles.

Les tests de fonction thyroïdienne rentrent dans cette catégorie et produit fréquemment des valeurs légèrement anormales qui n’ont pas de signification clinique et qui ne correspondent pas à une «maladie».

12- Ne continuez pas l’analgésie par opioïdes au-delà de la période postopératoire immédiate ou de l’épisode de douleur aiguë et intense.

Dans le contexte de la crise des opioïdes, cette proposition est particulièrement pertinente. C’est qu’on a parfois, ou plutôt avait, tendance à prescrire de grande quantité d’opioïdes sur de longues périodes.

Or, on sait que cette pratique est dommageable. D’une part, le patient développe plus rapidement une dépendance aux opioïdes et aux complications qui lui sont liées. D’autre part, les opioïdes sont plus ou moins efficaces à plus long terme.

Ce qui est plutôt recommandé ici, c’est de prescrire «la plus faible dose efficace et le plus petit nombre de doses requises pour soulager la douleur prévisible». Cette douleur prévisible, après une opération, est généralement d’environ trois jours.

Le médecin ne devrait donc prescrire qu’une petite quantité de comprimés d’opioïdes pour cette période, quitte à demander au patient de reconsulter si les douleurs persistent. Le but est alors de réévaluer le besoin d’analgésie et de dépister les complications possibles en cas de douleur persistante.

13- N’instaurez pas de traitement analgésique prolongé par opioïdes pour la douleur chronique avant d’avoir essayé les modalités non pharmacologiques et d’avoir procédé à un essai suffisant des agents non opioïdes.

Cette recommandation est dans la même veine, mais concerne plutôt la douleur chronique. Encore une fois, on met en lumière le fait que la prescription prolongée d’opioïdes, parfois utile, peut aussi entrainer des effets secondaires chez les patients avec douleur chronique, alors que les gains sont relativement limités. On recommande aussi que l’usage des opioïdes soit encadré dans un plan de traitement spécifique et qu’on délimite au maximum.

La recommandation vise donc à optimiser l’utilisation d’autres médicaments, soit «l’acétaminophène, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN), les tricycliques et les gabapentinoïdes».

Mais les traitements «non pharmacologiques» de la douleur doivent aussi être optimisés. L’exercice, la perte de poids, certaines thérapies psychologiques, la massothérapie, la physiothérapie et même la manipulation vertébrale constituent ainsi des approches potentiellement utiles dans certaines situations qu’il faut ajouter à nos outils de contrôle de la douleur.

***

Voilà qui fait le tour des 13 recommandations de Choisir avec soin pour la médecine générale. Toutes ne s’appliquent pas à chaque patient, mais il est probable que plusieurs d’entre elles correspondent à un moment ou un autre de votre vie à une situation clinique que vous connaissez.

Il est essentiel pour tout le monde de se familiariser avec ces critères, afin de pouvoir aborder de manière critique certaines pratiques, et en discuter de façon plus éclairée avec leur médecin traitant. C’est toujours au patient de prendre la décision finale.

Dans une perspective plus large, il faut que le gouvernement continue de soutenir financièrement et de s’impliquer dans ce mouvement international qui vise à réduire les soins inutiles. Un vaste défi.

Ah oui, j’oubliais! La bonne réponse du sondage Twitter, pour qui aurait mal suivi, est la mammographie à 69 ans!

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