Pour réinventer le système de santé, il faut cibler les vrais problèmes

Au Québec, améliorer le réseau de la santé est une idée qui revient souvent, sans qu’on ne trouve de recette parfaite pour y arriver. L’expert en organisation des systèmes de santé Jean-Louis Denis énonce les principes sur lesquels nous devrions nous baser pour réaliser cet objectif. 

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Jean-Louis Denis, membre de la Société royale du Canada, est professeur à l’École de santé publique de l’Université de Montréal, titulaire de la Chaire de recherche du Canada sur le design et l’adaptation des systèmes de santé et chercheur régulier au Centre de recherche du CHUM.

Les récents appels à refonder, rétablir, voire réinventer le système de santé ont un air de déjà-vu, même s’ils trouvent cette fois leur origine dans les vulnérabilités observées pendant la pandémie de COVID-19. Il est indéniable que le virus ne s’avère pas un grand égalisateur social, et que les conditions de vie de divers segments de la population augmentent le risque de contracter la maladie et d’en subir les conséquences négatives. Nous avons aussi constaté à quel point le système de santé est mal adapté pour répondre aux besoins des personnes fragilisées en raison du vieillissement, comme l’avaient révélé de nombreux rapports publics, dont celui dévoilé en 2022 par le Commissaire à la santé et au bien-être.

Ces vulnérabilités étaient présentes bien avant 2020, et ce, pas uniquement au Québec, mais dans l’ensemble des systèmes de santé des provinces canadiennes. Au fil des années, plusieurs commissions d’étude et rapports d’experts ont fait un diagnostic des problèmes et proposé des solutions pour rendre le système de santé plus robuste et en mesure de mieux répondre aux besoins évolutifs de la population. La commission Rochon, en 1988, présentait le réseau comme pris en otage par ses acteurs, tandis que la commission Clair, en 2001, le voyait comme en mal d’une gestion plus performante. 

Si l’urgence de reconstruire le système de santé est manifeste, les stratégies qui permettraient d’agir sur différents fronts sont complexes à déployer. Nous savons depuis longtemps qu’il est important de mettre en place des soins primaires globaux et accessibles, des soins à domicile réguliers et de qualité, ainsi que des ressources au cœur des collectivités pour appuyer la population et travailler avec elle afin de résoudre des enjeux de santé publique et collective, dont ceux liés à la santé mentale. 

Pourtant, nous n’avons toujours pas trouvé comment implanter de tels changements de façon durable. Nous avons certes des idées en ce qui concerne les investissements prioritaires, mais nous avons jusqu’ici été incapables de les appliquer.

Avant de nous précipiter dans l’énoncé de solutions, faisons le tour de quelques données qui devraient être dans la tête de tout gouvernement souhaitant refonder le système de santé.

Reconnaître les forces du réseau

Malgré ses failles, notre système de santé a des qualités, dont celle d’intégrer les aspects sanitaire et social, ce qui reste un défi pour de nombreux pays, dont la France et l’Angleterre. 

Des investissements majeurs ont été réalisés, ces dernières années, dans le but de moderniser certaines de nos infrastructures hospitalières, notamment le CHUM et le CUSM, pour en faire des centres universitaires de santé de calibre mondial. 

Par ailleurs, le système de santé québécois représente 38 % (51,3 milliards de dollars) des dépenses de programme du gouvernement et a fait l’objet d’augmentations budgétaires importantes au fil des ans.

Établir les nouveaux défis

Le vieillissement de la population entraîne inéluctablement une augmentation des besoins en soins et en appuis pour maintenir une bonne qualité de vie. Selon les projections de l’Institut de la statistique du Québec (ISQ, 2021), le groupe des 85 ans et plus va tripler d’ici 2046. L’horizon peut sembler loin, mais il est plus près qu’il ne le paraît, considérant la nécessité d’adaptation et de financement des soins et services pour mieux répondre aux besoins et préférences des aînés. 

La hausse de l’espérance de vie est à célébrer, mais elle s’accompagne d’une demande accrue en soins de toutes sortes liée à l’augmentation des risques de déficit cognitif et de l’incidence de cancers et de problèmes articulaires (hanches, genoux), qui commandent tous une intervention soutenue sur une longue période. 

Nous devrons aussi être capables de répondre plus efficacement aux besoins en matière de santé mentale. Selon l’Association canadienne pour la santé mentale, 20 % de la population souffrira à un moment ou l’autre de sa vie d’un problème comme la dépression ou les troubles anxieux, qui sont en augmentation marquée chez les jeunes. Une nouvelle étude montre que les effets de la COVID-19 sur la santé mentale sont importants au Canada, et qu’ils devraient s’accompagner de besoins croissants en soins et services.

Dans un récent ouvrage intitulé Deaths of Despair and the Future of Capitalism, l’économiste Anne Case et le Nobel d’économie Angus Deaton expliquent que le décès par désespoir est de plus en plus courant aux États-Unis. L’adoption de comportements à risque, dont la consommation excessive de substances licites et illicites, serait le reflet des inégalités grandissantes entre les classes privilégiées et les moins bien nanties. Le système de santé et, plus largement, les politiques sociales mises en place par le gouvernement doivent pouvoir contribuer à minimiser la croissance de ces disparités, afin de réduire l’apparition de problèmes de santé et, conséquemment, d’une plus vaste demande de soins. 

Un contrat moral à respecter

Les systèmes publics de santé sont une grande invention des États modernes. Ils ont été créés pour protéger les personnes malades et leurs proches des effets catastrophiques de la maladie, dont la faillite personnelle causée par le coût élevé des soins. 

Si cet objectif est toujours fondamental, il importe de voir désormais le système de santé comme un allié de la qualité de vie et du bien-être des personnes et des collectivités. L’idée séduit, mais le système actuel n’est pas organisé pour jouer ce rôle et, en outre, il n’est pas en mesure de réduire les inégalités de santé au sein d’une population. 

De plus, les problèmes d’accès aux soins, exacerbés par la situation pandémique, constituent une menace réelle pour la pérennité de notre système de santé. Ce système est fondé sur un contrat social entre la population et l’État. Les impôts financent un système qui se doit d’être au rendez-vous lorsque tout citoyen a besoin de ses services. Les appels désespérés de personnes en attente d’opérations ou de traitements sont la preuve d’une rupture de ce contrat.

Les changements à apporter au système de santé doivent permettre de le réinventer, dans le respect des considérations que nous venons d’évoquer. Il s’agit d’une tâche exigeante qui commande de produire des soins, mais aussi de la santé. 

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Fin des années 70 et début des années 80 , les CLSC ont été implantés à moitié. Ils étaient supposés désengorger les hôpitaux mais leur implantation a été limité en quelque part soit par manque de volonté politique, soit par manque de transfert des capitaux des hôpitaux vers les CLSC et probablement quelques autres facteurs.
Autre problématique, le remède urbain et le remède rural pourquoi se croit-on obliger d’appliquer les mêmes solutions dans les grandes villes que dans le milieu rural, les régions. La réforme Barette que l’on peut qualifier de « centralisatrice » a amené la fermeture de plusieurs petits hôpitaux ruraux ce qui éloigne les soins de la population vieillissante au lieu de les rapprocher. Plusieurs pays ont des politiques de maintien à domicile efficaces, faut pas se gèner d’y puiser certaines idées.
Redonner au mot urgence sa vrai signification, donner des services de proximité et les communiquer à la population. Beaucoup « d’urgence » non-urgente pourrait être traité par d’autres professionnels de la santé que les médecins, repenser les « chasse gardée ».
Si on parle de réforme, on parle de réforme globale dans laquelle toutes les interactions entre les intervenants, les différents milieux et les diverses clientèles devraient être considérées et non une réforme en silo.
La pandémie a mis la table pour un retour vers les régions, pas vraiment une exode mais presque, il faudra y penser et en tenir compte dans cette réforme.
Arrêter de changer, à tout bout de champ, les noms des systèmes, services et autres il y a tellement d’acronymes « qu’une chatte n’y retrouverait pas ses petits » ça prend un dictionnaire des acronymes pour s’y retrouver. Pourquoi se croit-on obliger de changer le nom d’un service à chaque fois qu’on y apporte une amélioration? Ça permet à un groupe de personnes informées de se parler entre eux at aux autres (les non-informés) de se demander de quoi ils parlent ou de se sentir « ignorant ». Est-ce bien ça que l’on veut?
Peut-être devrait-on dépolitiser le système de santé parce que les changements de gouvernement amènent souvent les réformes en cours à être modifié et ce n’est pas l’idéal, on n’a qu’à penser à un architecte qui pense et fait des plans en fonction d’une vision, il commence à les réaliser et quelqu’un d’autre arrive avec une autre vision et change les plans. Faut pas qu’à tous les 4 ans on change la vision et finalement on aboutira à rien.
Dans la confection d’un plan global, sans l’ignorer, laisser moins de place au corporatisme et plus de place aux usagers, c’est pour eux que le système de santé est en place; ils savent ce qu’ils veulent et quelles sont leurs besoins. Il va falloir arrêter de penser pour eux et leur dire ce qui sera bon pour eux, il va falloir les écouter.
Pourquoi pas avoir un « approche client », un peu de marketing ferait l’affaire.
De plus il est vrai qu’il faille débureaucratiser le travail des professionnels mais pas en centralisant les services. Ne pas perdre de vue ce que l’on veut des services de proximité appropriés en fonction des besoins et réalités des diverses collectivités.
On a besoin d’un système de santé hybride, souple , efficace et répondant aux besoins des usagers.

On ne parle pas de prévention alors que c’est la bas d’une réduction de la pression sur le système de santé. Par exemple, des taxes sur le sucre et les aliments transformés, l’ajout de programmes d’exercices gratuits et variés dans les institutions peu importe l’âge de la clientèle, un dernier exemple, réduire les pollutions de microparticules dans l’air qu’on respire. Ça coûte toujours moins cher de régler le problème avant qu’il ne survienne.

Le Québec s’accommode superbement bien de la médiocrité, que ce soit en santé, en éducation, en justice et en voirie.Quand les hommes ne peuvent plus ou ne veulent plus changer les choses, ils changent les mots. C’est l’histoire, en autre, de notre système de santé.

Monsieur Christian Dubé
Ministre de la santé

OBJET : VOTRE « REFONDATION » DU SYSTÈME DE SANTÉ

Voici mes commentaires comme suite à la présentation de votre plan aux journaux télévisés d’hier.

Il y a, à mon avis, deux fondements du système à revoir :
1- La gratuité assurée grâce à un monopole d’État centralisé avec l’assurance maladie comme payeur unique
2- Le payement à l’acte des médecins
Excellente idée de relire les nombreux rapports soumis pour améliorer le système. Vous visez juste en voulant revoir le mode de rémunération des médecins et en vous attaquant au « monopole étatique de l’État ». Élargir les soins offerts au privé est un pas dans bonne direction. Mais il faudra en même temps abolir certaines super structures pour responsabiliser les établissements qui dispensent les soins. Vous ne semblez pas vouloir remettre en question la gratuité des services. C’est une erreur. Un monopole offrant des services gratuits sera toujours incapable de satisfaire la demande. Les listes d’attente sont la façon de contrôler et limiter les dépenses.

Un aspect inquiétant cependant, c’est de mettre de côté l’objectif « UN MÉDECIN POUR CHACUN ».
Vous faites fausse route si vous croyez que le système serait plus efficace si nous pouvions avoir accès, via internet, à n’importe quel médecin disponible et si les GMF devenaient responsables plutôt que les individus médecins. Nous deviendrons donc des dossiers consultés par tous les médecins de la clinique. Nous voilà DOSSIER plutôt que PERSONNE.
Le travail en coordination de tous les intervenants est évidemment nécessaire, mais on doit conserver le médecin comme point central de référence.
Ce que nous voulons pour la plupart c’est un médecin de famille pour chaque individu. Un professionnel qui nous connaît et assure un suivi. Avec ces idées que vous lancez, c’est clair que vous voulez continuer à laisser les médecins pouvoir pratiquer à temps partiel, selon leur bon vouloir. Encore une fois on se préoccupera plus des besoins des médecins que de ceux des patients. Il faut imposer le temps plein à la plupart des médecins et non pas aménager des conditions pour leur rendre encore plus facile de travailler à temps partiel.

Il est évident que votre approche finira par rendre obsolète le concept même de « médecin de famille ». Très décevant de la part d’un gouvernement caquiste incapable de réaliser ses promesses

C’est la gratuité et le payement à l’acte qu’il faut remettre en question avant même de parler de réforme. Il ne faudrait pas cinq ou dix ans pour y arriver.

J’espère que votre gouvernement

Le plus gros problèmes ao Québec est un manque aigus de médecin de famille. Mon médecin de famille ma aidé à prévenir le diabète je ne prend pas de médicament. La prévention c’est super important. Une chose qui me dépasse au Québec il est préférable de laissé les gens souffrir au lieu des soigner ou sont le super infirmières elle fond partie de la première ligne. PRÉVENTION

Monsieur Denis,

J’espère que dans un prochain texte, vous développerez autour des trois stratégies que vous énoncez d’entrée de jeu soit : « mettre en place des soins primaires globaux et accessibles, des soins à domicile réguliers et de qualité, ainsi que des ressources au cœur des collectivités pour appuyer la population et travailler avec elle afin de résoudre des enjeux de santé publique et collective, dont ceux liés à la santé mentale. ». Le reste de votre texte est selon moi constitué de constatations qui doivent être prises en considération dans l’élaboration de vos trois stratégies.

J’ai accroché dès le début à vos paroles et trouvé intéressantes vos stratégies. SVP décrivez-nous les moyens pour y arriver. Ce seront des solutions concrètes !
Merci !

Plus de la moitié du budget sert à nous soigner et lorsqu’on a besoin de soins nous n’avons souvent que les urgences d’hôpitaux. Grave problème, pourquoi aller voir un médecin généraliste lorsqu’on a une entorse? Nous serions mieux soigné par un physiothérapeuthe. Problème de lésions pré-cancéreuses au niveau de la peau connu depuis plus de 10 ans il faut maintenant avoir une prescription d’un généraliste pour revoir le dermatologue. Problème de dépression, encore le généraliste, un psychologue pourrait orienter le patient, etc
Il me semble qu’il y a suffisamment de généralistes mais ils ne sont pas bien utilisés. Et oui, la révision de la rémunération des médecins devrait être remise en question, pourquoi travailler à plein temps quand il est possible d’avoir un excellent revenu en 30 heures de pratique et 8 semaines de vacances par année?
Finalement axer sur la prévention en faisant la promotion des programmes de santé qui permettent d’évaluer la santé générale, la nutrition, les habitudes de vie. Un excellent programme est en place au PPMC à l’hôpital Laval de Québec, sa promotion devrait être mise de l’avant.
Je serais curieuse de connaître le ratio des personnes actives auprès des usagers et celles vouées à l’administration. Plus il existe de paliers décisionnels moins le système est efficace.