Pour une santé publique forte

Désargentée au nom de la rigueur budgétaire, désorganisée par les réformes de structure du réseau, la santé publique québécoise doit être renforcée pour éviter la crise quand aura lieu la prochaine urgence sanitaire.

Jacques Boissinot / La Presse canadienne

D’autres virus viendront. D’autres catastrophes frapperont le Québec. Pas de sitôt, espère-t-on. Mais en tirant des leçons de la dernière — et éprouvante — année, il est possible d’être mieux préparés pour faire face au prochain coup dur qui ébranlera la province. Voici l’un des chantiers à mettre en œuvre afin de ne plus jamais vivre des temps aussi difficiles.

Il y a un an, la santé publique québécoise a été chargée de mener la plus importante lutte sanitaire en un siècle. Mais elle était armée de tire-pois. En 2021, plus personne ne doute de son rôle essentiel. Il faudra la consolider pour qu’elle joue mieux son rôle. 

En 2015, le ministre de la Santé, Gaétan Barrette, avait réduit du tiers le budget de la santé publique. Dans certaines directions régionales, les coupes atteignaient même 40 %. Son brassage des structures avait aussi eu bien des effets pervers, selon un rapport de 2019 de l’Institut national de santé publique du Québec (INSPQ), mandaté par le ministère de la Santé et des Services sociaux pour analyser les conséquences de cette réforme. Perte de savoir-faire, cafouillage dans l’intégration des équipes… toutes les difficultés vécues au début de la pandémie pour arrimer santé publique et établissements de soins à Montréal étaient prévisibles. 

Un groupe réuni autour de l’ancien ministre de la Santé Jean Rochon et de l’Association pour la santé publique du Québec (ASPQ) concocte un plan pour redonner ses lettres de noblesse à la santé publique québécoise, elle qui a déjà fait figure de modèle dans le reste du Canada avant 2014. Il s’inspire des grandes réflexions en cours depuis une dizaine d’années chez les chercheurs en santé publique, très actifs surtout au Canada, au Royaume-Uni, en Scandinavie et aux États-Unis. « Il ne s’agit pas de pointer des coupables, mais de profiter de la courte conjoncture favorable qui se présente après une crise pour essayer de faire mieux », explique le Dr Rochon.

La santé publique a une vocation très large, qui dépasse la protection de la santé de la population par des mesures sanitaires. Elle doit promouvoir tout ce qui améliore notre état général (par exemple, avec des campagnes antitabac) et prévenir les maladies (avec des vaccins ou en luttant contre des nuisances comme la pollution ou la malbouffe). Elle doit surveiller la santé à l’échelle de la population pour aider le gouvernement à organiser et à planifier les soins en fonction des besoins, et enfin intervenir en cas d’urgence — qu’il s’agisse d’une pandémie, d’une catastrophe naturelle ou d’un accident industriel. Tout un contrat !

« Sur le papier, les politiques de prévention édictées dans les dernières années sont très bien faites », estime le Dr Alain Poirier, un routard de la santé publique au Québec, prédécesseur du Dr Horacio Arruda, l’actuel directeur national de la santé publique de la province, et aujourd’hui directeur de la santé publique en Estrie. « Mais ce sont des outils mal financés, mal connus et auxquels on n’arrive pas à intéresser les gens, parce que nos propositions bienveillantes nous donnent l’air de Calinours. »

Pour être efficace, la santé publique doit aussi avoir du pouvoir, car de nombreux éléments influençant la santé de la population dépendent d’autres instances : l’environnement dans lequel on vit, nos habitudes quotidiennes, mais également ce que les spécialistes appellent les « déterminants sociaux de la santé », des facteurs tels que l’éducation, le revenu, l’emploi, l’accès au logement ou à la nourriture, qui sont directement liés à la probabilité de souffrir de maladies chroniques, de cancers ou de troubles de santé mentale.

« Les politiques municipales, par exemple, ont une incidence énorme sur la santé », explique le Dr Pierre Gosselin, spécialiste des liens entre les changements climatiques et la santé à l’Université Laval et médecin-conseil à l’INSPQ. « Pensons juste aux parcs, qui ont permis aux gens de s’aérer pendant le confinement, qui diminuent l’impact de la pollution de l’air et qui protègent la population contre les effets des canicules, lesquelles vont se multiplier avec les changements climatiques. Pourtant, il n’y a aucun expert en santé publique dans le comité consultatif sur l’aménagement du territoire que vient de créer le ministère des Affaires municipales et de l’Habitation !  Si on investissait ne serait-ce que 0,4 % du budget annuel de la santé dans le verdissement urbain, on verrait d’énormes bénéfices pour le bien-être physique et mental de la population. Mais actuellement, même nos hôpitaux sont des îlots de chaleur majeurs ! »

Tant que la santé publique relèvera d’un sous-ministre adjoint au ministère de la Santé et des Services sociaux (le poste actuel du Dr Arruda), elle risque d’en arracher. Très visible pendant la pandémie, elle n’a d’habitude que très peu d’influence sur les autres composantes de ce gigantesque ministère, qui draine près de la moitié du budget du Québec. « C’est un peu comme dormir avec un éléphant », ironise Alain Poirier, qui suggère la création d’un poste de ministre de la Santé publique.

L’ASPQ et le Dr Jean Rochon, eux, proposent plutôt de mettre sur pied un Secrétariat à la prévention et à la promotion de la santé durable, un organisme interministériel qui relèverait directement du premier ministre, comme le Secrétariat à la jeunesse. « C’est le principe, d’abord instauré par l’Australie, de “la santé dans toutes les politiques” », dit Jean Rochon.

Dans son plan, le groupe de réflexion veut aussi s’attaquer à la gestion des données, qui ne permet pas aux chercheurs de bien analyser la santé de la population. « Là encore, on a besoin d’intersectorialité pour pouvoir croiser, entre autres, les données de la RAMQ avec celles d’autres ministères sur une base populationnelle », illustre Thomas Bastien, directeur général de l’ASPQ. 

Et puis, il faut se pencher à nouveau sur la coordination des mesures d’urgence. « Le traçage et le suivi, par exemple, ce n’est pas compliqué à effectuer si on a déjà des personnes et des outils prêts à être déployés dans une situation grave, sous les ordres d’une autorité centrale en sécurité civile », explique Pierre Gosselin. Une mission loin d’être impossible : ça a déjà été fait, en 2009, en prévision de la grippe H1N1. « Toutes les instances avaient préparé un plan d’urgence, car on savait qu’une pandémie de grippe allait arriver, rappelle Alain Poirier. La sécurité civile avait géré cette crise avec la santé publique. Dans le cas de la COVID, on ignore qui coordonne quoi dans l’appareil administratif. Il faut une structure de gestion des urgences prête à faire face à n’importe quel type de crise. »

Selon les experts, tout ce remodelage de la santé publique doit aussi mettre à contribution la population elle-même, dont les comportements sont déterminants pour l’issue d’une crise ou dans la survenue de maladies chroniques. Simples citoyens, organismes communautaires, chacun doit avoir son mot à dire dans le choix des actions à entreprendre par la santé publique. « Il faut faire beaucoup plus confiance à la population », croit la professeure de santé publique Marie-Pascale Pomey, qui codirige, avec un patient et un médecin, le Centre d’excellence sur le partenariat avec les patients et le public, rattaché à l’Université de Montréal. 

À cet égard, la recherche a démontré que faire participer les citoyens aux prises de décisions en santé, en leur confiant un rôle actif plutôt qu’en se limitant à les consulter, débouche sur des gestes beaucoup plus efficaces. À go, on s’y met ? 

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Votre article, par ses constats, m’a ramené bien loin en arrière. Dans les années 1970, je travaillais en mesures d’urgence. Vague organisme, relent de la dernière guerre mondiale, « Quelqu’un se rappelle des sirènes installées pour mettre les gens à l’abri en cas de guerre nucléaire? ». Ceux et celles qui y travaillaient étaient nommés par arrêté en conseil. Puis vint la Loi sur la protection des personnes et des biens en cas de sinistre. Une quarantaine de sinistre avaient été identifiés dont l’épidémie. Toutes les municipalités étaient amenées à faire des plans d’urgence mais nous avions l’habitude de la vision en silo et lorsqu’un sinistre arrivait tels inondation, glissement de terrain, la SQ, le ministère de l’Environnement, le Conseil exécutif par certains conseillers se retrouvaient sur le terrain, Structure fragile et fragilisée par les prises de décision. Aujourd’hui encore, lors des inondations, les programmes d’aide financière visant à indemniser les victimes ont survécu. Dire qu’on a compris quelque chose est une aberration. Avec la pandémie, malgré les risques encourus et dénoncés par une restructuration du réseau de la santé, c’est là que le Québec est allé. Tout cela était prévisible et pourtant si la devise du Québec est « Je me souviens », j’ai fini par croire que la mémoire est une faculté qui oublie. Je souhaite seulement que cette fois-ci, on se rappelle de nos choix et que la meilleure façon de s’organiser soit de regarder tous les aspects d’un problème.

Bonjour, Le titre de l’article ne correspond pas au contenu de l’article!
Pour une santé publique forte, il faut des « gestionnaires » et des experts qui prennent leur rôle au sérieux et non pas ce que nous avons vu depuis janvier 2020.
Au Qc, déjà en janvier, nous savions qu’en Chine il y avait une épidémie majeure. Qu’ont fait le Directeur national de la santé publique, Horatio Arruda, un gestionnaire et non pas un scientifique (une simple recherche sur son CV le prouvera), il est parti en vacances sans préparer le Qc et l’INSPQ, ses experts ont-ils suivi ce qui se passait en Chine et en ont-ils informé le Directeur Arruda et le Premier ministre ou la Ministre de la Santé et des Services sociaux? Et l’INESS (L’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux), ses experts ont-ils informé les instances politiques des risques prévus par l’OMS dès janvier 2020? L’Ont-ils fait et leur a-t-on dit de se taire, la Loi Omerta s’est-elle appliquée?
C’est facile de dire que le gros problème c’est le manque de fonds à cause de la réforme Barrette. Les grands gestionnaires de l’INESS et de la Santé publique faisaient partie du réseau de la Santé publique, pourquoi n’ont-ils pas réagit dès janvier et février 2020? Ont-ils perdu leurs voix? ou … Il faut poser des questions avant de conclure que l’Argent est le grand coupable de la pandémie et de plus de 10 000 morts au Qc, l’un des pires endroits sur la planète en terme de proportion. Ne l’oublions pas. Les experts en évaluation vous diront que les évaluations doivent débuter dès que l’on rencontre un nouveau problème et non pas se complaire à attendre la fin de la pandémie. Pourquoi ne pas interviewer des experts en évaluation et leur poser des questions sur ce qui nous est rapporté régulièrement, il faut attendre la fin du problème pour évaluer! C’est faux et tout les experts compétents vous l’affirmeront.

Il ne semble pas moins en demeurer qu’une énorme responsabilité repose sur la réforme du Dr Barrette, ‘sans vouloir trouver un coupable’ … sauf que !!! … Rempli de bonnes intentions, on n’en doute pas, il passera certainement à l’histoire … et pas nécessairement pour les bonnes raisons.