Pour une santé publique forte

Il y a un an, la santé publique québécoise a été chargée de mener la plus importante lutte sanitaire en un siècle. Mais elle était armée de tire-pois. En 2021, plus personne ne doute de son rôle essentiel. Il faudra la consolider pour qu’elle joue mieux son rôle. 

En 2015, le ministre de la Santé, Gaétan Barrette, avait réduit du tiers le budget de la santé publique. Dans certaines directions régionales, les coupes atteignaient même 40 %. Son brassage des structures avait aussi eu bien des effets pervers, selon un rapport de 2019 de l’Institut national de santé publique du Québec (INSPQ), mandaté par le ministère de la Santé et des Services sociaux pour analyser les conséquences de cette réforme. Perte de savoir-faire, cafouillage dans l’intégration des équipes… toutes les difficultés vécues au début de la pandémie pour arrimer santé publique et établissements de soins à Montréal étaient prévisibles. 

Un groupe réuni autour de l’ancien ministre de la Santé Jean Rochon et de l’Association pour la santé publique du Québec (ASPQ) concocte un plan pour redonner ses lettres de noblesse à la santé publique québécoise, elle qui a déjà fait figure de modèle dans le reste du Canada avant 2014. Il s’inspire des grandes réflexions en cours depuis une dizaine d’années chez les chercheurs en santé publique, très actifs surtout au Canada, au Royaume-Uni, en Scandinavie et aux États-Unis. « Il ne s’agit pas de pointer des coupables, mais de profiter de la courte conjoncture favorable qui se présente après une crise pour essayer de faire mieux », explique le D^r Rochon.

La santé publique a une vocation très large, qui dépasse la protection de la santé de la population par des mesures sanitaires. Elle doit promouvoir tout ce qui améliore notre état général (par exemple, avec des campagnes antitabac) et prévenir les maladies (avec des vaccins ou en luttant contre des nuisances comme la pollution ou la malbouffe). Elle doit surveiller la santé à l’échelle de la population pour aider le gouvernement à organiser et à planifier les soins en fonction des besoins, et enfin intervenir en cas d’urgence — qu’il s’agisse d’une pandémie, d’une catastrophe naturelle ou d’un accident industriel. Tout un contrat !

« Sur le papier, les politiques de prévention édictées dans les dernières années sont très bien faites », estime le D^r Alain Poirier, un routard de la santé publique au Québec, prédécesseur du D^r Horacio Arruda, l’actuel directeur national de la santé publique de la province, et aujourd’hui directeur de la santé publique en Estrie. « Mais ce sont des outils mal financés, mal connus et auxquels on n’arrive pas à intéresser les gens, parce que nos propositions bienveillantes nous donnent l’air de Calinours. »

Pour être efficace, la santé publique doit aussi avoir du pouvoir, car de nombreux éléments influençant la santé de la population dépendent d’autres instances : l’environnement dans lequel on vit, nos habitudes quotidiennes, mais également ce que les spécialistes appellent les « déterminants sociaux de la santé », des facteurs tels que l’éducation, le revenu, l’emploi, l’accès au logement ou à la nourriture, qui sont directement liés à la probabilité de souffrir de maladies chroniques, de cancers ou de troubles de santé mentale.

« Les politiques municipales, par exemple, ont une incidence énorme sur la santé », explique le D^r Pierre Gosselin, spécialiste des liens entre les changements climatiques et la santé à l’Université Laval et médecin-conseil à l’INSPQ. « Pensons juste aux parcs, qui ont permis aux gens de s’aérer pendant le confinement, qui diminuent l’impact de la pollution de l’air et qui protègent la population contre les effets des canicules, lesquelles vont se multiplier avec les changements climatiques. Pourtant, il n’y a aucun expert en santé publique dans le comité consultatif sur l’aménagement du territoire que vient de créer le ministère des Affaires municipales et de l’Habitation !  Si on investissait ne serait-ce que 0,4 % du budget annuel de la santé dans le verdissement urbain, on verrait d’énormes bénéfices pour le bien-être physique et mental de la population. Mais actuellement, même nos hôpitaux sont des îlots de chaleur majeurs ! »

Tant que la santé publique relèvera d’un sous-ministre adjoint au ministère de la Santé et des Services sociaux (le poste actuel du D^r Arruda), elle risque d’en arracher. Très visible pendant la pandémie, elle n’a d’habitude que très peu d’influence sur les autres composantes de ce gigantesque ministère, qui draine près de la moitié du budget du Québec. « C’est un peu comme dormir avec un éléphant », ironise Alain Poirier, qui suggère la création d’un poste de ministre de la Santé publique.

L’ASPQ et le D^r Jean Rochon, eux, proposent plutôt de mettre sur pied un Secrétariat à la prévention et à la promotion de la santé durable, un organisme interministériel qui relèverait directement du premier ministre, comme le Secrétariat à la jeunesse. « C’est le principe, d’abord instauré par l’Australie, de “la santé dans toutes les politiques” », dit Jean Rochon.

Dans son plan, le groupe de réflexion veut aussi s’attaquer à la gestion des données, qui ne permet pas aux chercheurs de bien analyser la santé de la population. « Là encore, on a besoin d’intersectorialité pour pouvoir croiser, entre autres, les données de la RAMQ avec celles d’autres ministères sur une base populationnelle », illustre Thomas Bastien, directeur général de l’ASPQ. 

Et puis, il faut se pencher à nouveau sur la coordination des mesures d’urgence. « Le traçage et le suivi, par exemple, ce n’est pas compliqué à effectuer si on a déjà des personnes et des outils prêts à être déployés dans une situation grave, sous les ordres d’une autorité centrale en sécurité civile », explique Pierre Gosselin. Une mission loin d’être impossible : ça a déjà été fait, en 2009, en prévision de la grippe H1N1. « Toutes les instances avaient préparé un plan d’urgence, car on savait qu’une pandémie de grippe allait arriver, rappelle Alain Poirier. La sécurité civile avait géré cette crise avec la santé publique. Dans le cas de la COVID, on ignore qui coordonne quoi dans l’appareil administratif. Il faut une structure de gestion des urgences prête à faire face à n’importe quel type de crise. »

Selon les experts, tout ce remodelage de la santé publique doit aussi mettre à contribution la population elle-même, dont les comportements sont déterminants pour l’issue d’une crise ou dans la survenue de maladies chroniques. Simples citoyens, organismes communautaires, chacun doit avoir son mot à dire dans le choix des actions à entreprendre par la santé publique. « Il faut faire beaucoup plus confiance à la population », croit la professeure de santé publique Marie-Pascale Pomey, qui codirige, avec un patient et un médecin, le Centre d’excellence sur le partenariat avec les patients et le public, rattaché à l’Université de Montréal. 

À cet égard, la recherche a démontré que faire participer les citoyens aux prises de décisions en santé, en leur confiant un rôle actif plutôt qu’en se limitant à les consulter, débouche sur des gestes beaucoup plus efficaces. À go, on s’y met ?