Pourquoi nos urgences débordent autant ?

Cet hiver, les urgences québécoises débordent comme jamais, mais j’en connais peu qui sont surpris. Elles débordent tellement que c’en est presque devenu un rituel, surtout pendant la saison de la grippe. Mais pourquoi ? N’y a-t-il donc personne pour prévenir les coups ?

Tout ça à cause de quatre petits virus qui nous ont mis à l’épreuve cette année :

• d’abord, un virus d’influenza A, le H3N2, particulièrement virulent — et semble-t-il assez indifférent au vaccin ;
• un influenza B, venu se pointer le nez beaucoup plus tôt que d’habitude ;
• un satané VRS (virus respiratoire syncytial), dont je vous ai déjà parlé ;
• et même, dans le temps des Fêtes, un virus de gastro explosif. Les partys durant cette période ont fait le reste…

Résultat : frappés par ce quatuor viral, les gens sont devenus très malades et — grosse surprise — se sont retrouvés dans les urgences, dans bien des cas pour être hospitalisés en raison de complications de la grippe, plus fréquentes qu’on ne le croit, surtout chez les personnes âgées et les plus vulnérables.

C’est pourtant assez simple à soigner, la grippe, non ? Si le mal n’est pas trop grave, on retourne les malades à la maison. Et hop ! ils s’en vont. Et sinon, on demande une hospitalisation, question de stabiliser les fonctions vitales durant quelques jours. Et hop ! ils montent à l’étage, dans un lit d’hospitalisation, comme il se doit.

Mais voilà, ça ne se passe pas exactement ainsi, vous vous en doutez bien. En réalité, la seconde partie de l’équation ne fonctionne pas correctement et les patients ne « montent » donc pas facilement. Que voulez-vous, les hôpitaux sont aussi congestionnés que nos nez en hiver. Alors, la demande d’hospitalisation est envoyée… mais les patients stagnent. Ce ne sont donc pas les urgences qui débordent, mais bien les hôpitaux, nuance.

Vous me direz : mais des lits, les hôpitaux en sont pleins ! C’est le mot : les lits sont pleins. De malades. Ils sont d’ailleurs pleins à l’année, sauf durant certaines périodes de diminution des activités. Vous comprenez alors le problème : puisque la saison de la grippe correspond à un pic de demandes d’hospitalisation, il est difficile d’ajouter autant de patients à l’étage.

Consolation partielle, nous ne sommes pas les seuls aux prises avec ce problème. La congestion des urgences a souvent fait les manchettes cet hiver dans le reste du Canada et en Grande-Bretagne, notamment. Ce qui n’est pas un hasard, comme on va le voir. Elle a même causé une crise à Londres, quand les responsables du système de santé ont dû annuler des opérations pour affronter la situation.

Une sorte de fatalité

Et quand on dit que c’est une fatalité, la congestion des urgences, c’est dans tous les sens du mot, puisque plusieurs études ont révélé que cette accumulation de patients sur civières augmente leur mortalité, rien de moins. Notamment cette étude québécoise, dirigée par la chercheuse Jane McCusker et à laquelle j’ai participé, qui a démontré pour la première fois cette conséquence dans notre propre système de soins.

Dans l’autre sens du mot, à savoir ce « fâcheux concours de circonstances apparemment commandé par le destin », c’est tout aussi fatal. Ne sommes-nous donc pas maîtres de notre destin ? Sommes-nous résignés à subir ça comme les tempêtes de neige et les froids de canard ? À vivre péniblement le phénomène année après année sans réagir ?

D’où une pertinente question qui m’est souvent posée : puisqu’on sait que la grippe revient toujours, pourquoi ne pas prévoir le coup (et le coût !) et s’adapter ? Serions-nous si mal gérés qu’il serait impossible de prévoir le pic et d’augmenter notre capacité d’hospitalisation dès que la brise fraîche souffle ? Et pourquoi ne parle-t-on jamais de congestion des urgences en France ou en Allemagne ? Qu’est-ce qui nous rend si différents devant l’adversité virale ?

Manque de lits

Il est vrai qu’il est difficile de prévoir la saison grippale, qui est parfois très précoce, comme cette année. Par ailleurs, vous vous en doutez peut-être déjà, nos grippes sont semblables à celles de nos amis français ou allemands, notre médecine aussi, notre population également, nos hôpitaux tout autant.

Alors quoi ? Serions-nous congénitalement incapables de planifier la hausse de la demande consécutive à la saison de grippe ? Je ne le crois pas. Peut-être est-ce une question de contexte, plutôt.

Peut-être que la réponse est bien plus simple qu’on ne le pense. Il se pourrait que nous manquions de place ! Dans le cas qui nous occupe, que nous manquions de lits d’hôpital, en fait. C’est-à-dire d’endroits pour bien soigner nos patients âgés affectés par le virus de la grippe. Vous en doutez ?

Quand on se compare… on se désole

Examinons les chiffres, c’est toujours instructif. Parce que le contexte général de notre système de soins est souvent oublié dans nos récriminations envers celui-ci. Je me base pour cette analyse sur les données du Panorama de la santé de l’OCDE dans sa version la plus récente, celle de 2017.

Il contient une foule de données comparatives entre les pays membres. Dans les grandes lignes, tout ce qu’on dit en santé à propos du Canada s’applique au Québec — quoique, dans bien des cas, un peu en pire¹.

Pour ce qui est des lits d’hospitalisation disponibles, le contraste est frappant entre les pays dont on entend peu parler en période grippale, comme la France et l’Allemagne, et le Canada ou la Grande-Bretagne, qui semblent avoir passablement écopé cette année.

Regardez le schéma suivant, où on montre que nous disposons d’à peine 2,6 lits pour 1 000 habitants au Canada, comparativement à une moyenne de 4,7 lits pour les pays de l’OCDE, et à 6,1 pour la France et 8,1 pour l’Allemagne ! Vous avez bien lu.

Il est possible que la manière de compter les lits diffère un peu. Mais au bas mot, ces pays disposent de deux à quatre fois plus de lits d’hospitalisation que le Canada. Il est d’ailleurs assez fascinant de comparer la courbe d’évolution des lits d’hospitalisation en France et au Canada sur une longue période.

Même si la France a également vu diminuer le nombre de ses lits, après un sommet de 11,1 pour 1 000 habitants en 1980, le Canada est pour sa part passé de 6,9 en 1981 au chiffre de 2,6 d’aujourd’hui. Toute une marge !

Mais il y a plus : il faut voir le taux d’occupation de ces lits. Parce que c’est bien beau d’avoir plus ou moins de lits, l’important, c’est qu’il y ait tout de même des lits disponibles pour affronter les inévitables périodes de pointe grippales.

Or, les chiffres sont tout aussi éloquents.

Pas de marge de manœuvre

Alors que dans la moyenne des pays de l’OCDE 75,7 % des lits sont occupés (et donc 24,3 % sont libres), et qu’on se retrouve ainsi avec 24,9 % de lits libres en France et 20,2 % en Allemagne, ce nombre tombe à 8,4 % au Canada, où le taux d’occupation est de 91,6 %, soit le troisième plus élevé de l’OCDE.

Et qu’arrive-t-il lors du pic de grippe ? Comme partout, il s’agit d’hospitaliser plus de patients, mais c’est beaucoup plus difficile à réaliser au Canada qu’en France ou en Allemagne. De sorte que les patients stagnent où nous sommes les champions du monde pour les accumuler, sur les civières de l’urgence, véritable soupape d’un système où il manque nombre de lits.

Il faut dire que la situation a empiré dans les années 1990, quand le gouvernement Bouchard a négocié son virage ambulatoire — une bonne idée en soi — en effectuant des compressions budgétaires en santé du même souffle. Avec l’amputation sur l’île de Montréal de sept hôpitaux de petite ou moyenne taille et le retrait de centaines de lits d’hospitalisation, la pression sur les hôpitaux et les lits restants s’est subitement accrue.

Mais comment expliquer qu’aux États-Unis, où il y a environ autant de lits que chez nous, le phénomène de l’hypercongestion ne soit pas aussi critique ? Peut-être en raison de deux « soupapes » dont nous ne disposons pas.

D’une part, le fait (déplorable) qu’une partie de la population ne soit pas couverte par une assurance maladie rend plus difficile l’accès aux soins d’hospitalisation.

D’autre part, le mode de financement lié à l’activité entraîne des séjours hospitaliers plus courts (6,1 jours aux États-Unis contre 7,4 au Canada, soit 21 % plus longs), afin de « rentabiliser » les lits, ce qui mène au développement de ressources plus accessibles pour remplacer l’hospitalisation, des ressources dont nous manquons chez nous.

Y a-t-il quelque chose à faire ?

À la pointe de l’hiver, quand il faut trouver de la place sur nos étages, ils sont donc en général déjà pleins — bien plus qu’ailleurs. Et quand on essaie de sortir des patients de l’hôpital pour les diriger vers d’autres ressources, celles-ci manquent. Ce n’est d’ailleurs pas seulement une question de financement, puisque les ressources humaines et physiques ne se trouvent pas en quantité suffisante.

En injectant 23 millions de dollars supplémentaires pour ajouter 350 lits de niveau intermédiaire dans les régions où ils pouvaient être « activés », le ministre de la Santé, Gaétan Barrette, a fait le bon geste, mais ces ressources ne sont pas élastiques ni illimitées.

L’année dernière, il avait d’ailleurs ajouté 100 millions annuellement pour diminuer la congestion des urgences avec 2 100 nouveaux lits comme solution de rechange à l’hospitalisation, reprochant ensuite aux établissements d’avoir toujours de la difficulté à s’en sortir malgré ces investissements.

D’autres ministres ont proposé de telles mesures avant lui, depuis au moins 30 ans. Il faut croire que c’était encore insuffisant, ce qui n’est pas surprenant quand on compare les vastes ressources disponibles en Europe avec les nôtres.

Reste qu’on pourrait agir plus tôt, dès le moment où les premiers signes de la saison grippale se manifestent.

Pourquoi en sommes-nous là ?

La question de fond demeure : pourquoi disposons-nous de si peu de lits d’hospitalisation en comparaison avec des pays qui nous ressemblent ?

Je n’ai pas de réponse sûre, mais il semble qu’au Canada, où les dépenses en soins de santé par habitant sont comparables à celles de la France (voir graphique ci-dessous) ou de l’Allemagne, certains postes de dépenses grugent davantage les budgets, ce qui laisse moins d’argent pour disposer d’un parc de lits suffisant.

Diantre ! Serait-ce que d’autres dépenses en santé sont plus élevées ici que là-bas ? Mais non, je ne pense pas aux salaires des médecins ni aux coûts faramineux des médicaments, qu’est-ce qui vous fait croire ça ?…

On comprend aussi que pour améliorer les choses, il faudrait opérer des changements profonds dans notre système de soins. De bien plus grande ampleur que tout ce qu’a fait notre ministre jusqu’ici.

¹ Après quelques recherches, je ne trouve pas de données comparatives exactes concernant le nombre de lits entre le Québec et le Canada ou d’autres pays. Si vous pouvez m’indiquer des liens, je vous en remercie.

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