Prendre soin du système de santé

Notre collaborateur le Dr Alain Vadeboncœur publie le livre Prendre soin : Au chevet du système de santé, un condensé de son éclairante analyse de l’évolution nécessaire dans l’organisation et le financement des soins au Québec. 

Daphné Caron / Montage L’actualité

Voilà quelques heures que Nima, une femme de 38 ans, essaie de rejoindre sans succès son médecin parce que son mal au bas-ventre, dont elle souffre de temps en temps, a repris depuis deux jours. Son fils lui suggère d’aller à l’urgence, où elle devra prendre son mal en patience, mais où elle sera au moins évaluée. Mon grand-père, médecin de famille d’un village de l’Ontario, se déplaçait à domicile pour soigner les gens qui l’appelaient ou bien il les recevait sur demande dans son cabinet, quand ma grand-mère pouvait le convaincre de laisser son jardinage pour venir s’occuper de ses patients. J’imagine qu’il n’a pas souvent eu à examiner des voisins en bonne santé qui ne souffraient de rien ! Avec l’évolution du savoir et des techniques, le dépistage et la prévention se sont par la suite développés, permettant parfois de réels progrès, mais aboutissant également à de nombreuses dérives. Souvent confondus, il s’agit toutefois de deux concepts bien distincts, qui ont occupé de plus en plus de place — et de temps, surtout ! — dans la pratique du médecin de famille ces dernières décennies.

Si le système réagit promptement pour les affections graves et urgentes, on pourrait faire mieux pour tout ce qui peut attendre un peu. En de telles circonstances, les gens se rendent donc à l’urgence, un effet bien documenté des problèmes d’accès en première ligne. Pour les malades chroniques, le recours à l’urgence est pourtant loin d’être idéal, sauf en cas de nécessité vitale. Rencontrer en clinique un professionnel qui ne vous connaît pas et qui n’a pas accès au dossier n’est pas beaucoup mieux, et ne pas consulter du tout peut s’avérer pire encore. La meilleure solution, consulter son médecin, est souvent difficile, à tel point qu’on voit communément son médecin quand tout va bien, mais un autre quand on est malade ! Je généralise un peu, mais ça arrive souvent.

Limiter les rendez-vous moins utiles permet de libérer du temps qu’on pourra ensuite consacrer aux gens qui présentent des symptômes en les recevant plus rapidement. Pour recevoir ainsi leurs patients à la demande, il n’y a pas 36 solutions : les médecins doivent aménager des périodes de disponibilité dans leur horaire plutôt que de les remplir avec des rendez- vous pris à l’avance, comme ce fut longtemps le cas. Depuis une dizaine d’années, cette approche qu’on appelle l’« accès adapté » se déploie graduellement au Québec, une excellente nouvelle pour tout le monde. Des pionniers, comme le Dr Michel Robitaille, de la Clinique médicale des Promenades de Beauport, ont introduit depuis longtemps ces « nouvelles » pratiques de prise de rendez-vous rapide, qu’ont adoptées depuis une foule de cliniques et qui sont aujourd’hui largement répandues dans les GMF.

Malheureusement, c’est encore insuffisant. Lors d’un sondage sans prétention réalisé sur Twitter, j’ai récemment pu constater que si près de la moitié des 2 000 répondants avaient maintenant accès rapidement à leur équipe de soins (médecins de famille ou infirmières praticiennes), ce n’était pas le cas pour environ 30 % d’entre eux, même s’ils avaient déjà un médecin de famille. C’est un problème souvent rapporté par les médias.

Une autre manière de libérer du temps pour le médecin, c’est de repenser les nombreux rôles plus ou moins pertinents qu’on lui fait jouer, bien souvent contre son gré, pour rédiger un nombre impressionnant de certificats plus ou moins futiles adressés à la garderie, l’école, l’employeur ou la compagnie d’assurances, tout ce beau monde semblant penser que la régulation générale des absences — et des retours ! — passe par une docte prescription. Cela permettrait d’éviter des situations aussi abracadabrantes que celle qui m’a été rapportée parmi des dizaines d’autres : un patient est malade le lundi, consulte le mardi aux urgences pour demander le billet de retour au travail exigé par son employeur — vous avez bien lu, il faut parfois un billet pour confirmer qu’on peut retourner au boulot ! Après plusieurs heures d’attente, il est référé à la clinique pour le lendemain sans avoir été vu. Mais le mercredi, le médecin de la clinique est malade, alors le patient est renvoyé aux urgences. Il est finalement reçu dans la nuit du mercredi au jeudi. Comme il est maintenant très fatigué de sa semaine, le médecin lui donne le jeudi de congé, et il repart au terme de ce périple avec « une belle petite note justificative pour son employeur ». Kafkaïen, non ? Mais surtout, quelle perte de temps ! On pourrait améliorer les choses et dégager les médecins de ces tâches qui ne relèvent pas toujours de leur métier, qui est de soigner les gens, comme chacun le sait.

Le modèle de l’accès adapté déboulonne aussi l’argument de vente des cliniques privées-privées (où il faut débourser pour être soigné), soit celui de faciliter l’accès, parce qu’il est comparable dans les GMF qui fonctionnent bien. Il suffit de bien organiser les plages de rendez-vous et de mettre à contribution les professionnels en partageant les responsabilités. Par contre, les gens qui ne sont pas « attitrés » à un médecin ou à une infirmière praticienne ne peuvent se prévaloir facilement d’un rendez-vous rapide en GMF, d’où l’idée bienvenue du ministre Dubé d’instaurer un guichet d’accès à l’échelle du Québec afin de résoudre ce problème.

Mais le plus important — ce qui a le plus d’impact clinique —, c’est d’intervenir, avant que l’état d’un malade chronique ne se détériore, afin d’éviter l’hospitalisation. Dans les milieux de soins performants, une infirmière-pivot dédiée peut prévenir l’aggravation clinique par une intervention précoce en coordination avec les autres membres de l’équipe, comme le médecin de famille et l’équipe du CLSC ou du GMF.

Pour les personnes en assez bonne santé comme Nima, l’obtention d’un rendez-vous rapide avec son médecin, qui la connaît bien, aurait sans doute été beaucoup plus simple que de devoir attendre à l’urgence une fois de plus.

Prendre soin : Au chevet du système de santé, d’Alain Vadeboncœur, Lux Éditeur, 148 p. En librairie le 18 août 2022.

Extrait publié avec l’autorisation de l’éditeur.

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Dr Vadeboncoeur, je trouve vos articles toujours intéressants et loin de moi de mettre votre expérience en doute. Sauf que je ne partage pas complètement votre analyse. Mon commentaire se base uniquement sur mes propres observations au niveau familial et au niveau de la communauté en général. Plusieurs d’entre nous n’avons pas de médecin de famille. Donc, l’endroit où on doit se présenter, après avoir consulter le 811, les cliniques sans rendez-vous, etc., c’est l’urgence. Si tu as un médecin de famille, celui-ci, faute d’absence d’outils de diagnostic, (radiographie, etc..) transmet le besoin d’un diagnostic au (x) spécialiste (s) concerné (s). Alors, tu attend qu’une préposée à la prise de rendez-vous t’appelle. Finalement, la plupart finisse à l’urgence. Or, à l’urgence, il manque toujours un nombre suffisant de médecins pour référer le problème à l’intérieur d’une période de temps normale. Et là, le gouvernement veut libérer les urgences en favorisant l’inscription de nouveaux médecins dans les GMF. Cercle vicieux. Pourquoi ne pas tout concentrer finalement les efforts où tous les services peuvent sont déjà regroupés?

J’ai déjà écrit en 1999 un rapport qui traitait des urgences comme un des points d’entrée de facto du système de santé, reconnaissant la nécessité de leur donner les outils requis pour accomplir cette tâche. Il y a du vrai dans ce que vous dites. Cela dit, le problème que vous décrivez, c’est de ne pas avoir de médecin de famille. À long terme, c’est ce qu’il faut régler, de même que l’accès à ce médecin, parce que les urgences, malgré tout, ne sont pas le meilleur endroit pour soigner des gens… qui n’ont pas de problème urgent. De même, il faut donner aux médecins de famille un meilleur accès aux outils diagnostiques. Bref, il faut que la première ligne puisse voir les patients et les soigner convenablement. Bonne journée!

Le problème que je constate, quand vous parlez de « bourbier administratif » (certificat d’absence et/ou retour au travail, etc) c’est que l’avis du médecin semble avoir remplacé le « gros bon sens »: les hautes sphères de l’organisation du travail (patronat et syndicats inclu) ont conclues que c’était à un médecin, et aucune autre personne compétente, de décider si un travailleur peut travailler ou non. On dirait que le « billet de médecin » est l’outil ultime pour rendre légitime une décision administrative.

Il ne faut pas se le cacher, il y a des travailleurs qui abusent et qui tirent un profit de leur situation autant qu’il y a des employeurs qui forcent la main de leurs employés. À mon humble avis, ces situations sont marginales mais les coûts qui y sont associés ont un poids qui peut paraître non négligeable aux yeux de certaines personnes. Peut-être que si on pouvait mettre l’être humain avant les chiffres qui y sont reliés on pourrait remettre un peu de « gros bon sens » dans tout ça et, parallèlement, enlever du poids sur les épaules des médecins.