Arguments en faveur du privé en santé : mais encore?

Le docteur Alain Vadeboncœur revient sur la Note économique : La médecine privée au Québec publiée par l’Institut économique de Montréal (IEDM). Un document où l’on trouve «des erreurs de faits et d’interprétation», dit-il.

Photo : iStock
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L’Institut économique de Montréal (IEDM) pratiquant parfois l’aveuglement sélectif quand il est question de santé, mieux vaut lire avec attention sa plus récente Note économique: La médecine privée au Québec pour y voir clair et éviter de conclure, comme son vice-président Jasmin Guénette, que «la médecine privée ne nuit pas au système public.» Notamment parce qu’on y trouve des erreurs de faits et d’interprétation.

La croissance du privé en santé

L’IEDM admet d’emblée que le Québec «est l’une des provinces où la médecine privée s’est développée rapidement ces dernières années», ce qu’on ne peut nier, notamment en raison de la présence de l’imagerie privatisée (hors de l’hôpital) et du désengagement d’un nombre croissant de médecins du régime public.

Faut-il y voir un problème ? L’IEDM croit que non, plusieurs pensent que oui. Dont je suis.

Parlant d’un «secteur en croissance mais qui reste circonscrit», l’IEDM mentionne tout de même que le nombre de médecins non participants a «augmenté depuis le début des années 2000», mais que «les médecins non participants ne comptent toujours que pour 1,38 % de l’ensemble des médecins au Québec, soit 263 sur un total de 18 990».

L’IEDM ayant omis quelques faits pertinents, je complète : le nombre total de médecins non participants n’était que de 60 il y a 10 ans (soit une hausse de 338 %), et les 186 omnipraticiens non participants n’étaient que 18 en 2001 (soit une hausse de 933 %). Alors permettez-moi d’espérer que cette «croissance» plafonnera.

L’IEDM affirme par ailleurs qu’on ne peut parler d’«exode», un terme pourtant employé par le docteur Louis Godin, président de la FMOQ, qui réclamait du ministre Réjean Hébert, en février dernier, de meilleures conditions de pratique dans le réseau public afin de freiner le désengagement.

Soyons précis

S’il est vrai qu’au Québec, «un grand nombre de Québécois n’arrivent pas à trouver de médecin de famille», en revanche, même si «les temps d’attente s’allongent autant pour subir un traitement après un diagnostic», il faut voir qu’ils sont actuellement parmi les plus courts au Canada (16,6 semaines entre la visite chez l’omnipraticien et le traitement par le spécialiste), tout de suite après l’Ontario (14,7 semaines) — alors que la moyenne canadienne est de 17,7 semaines, comme le rappelait l’Institut Fraser (qu’on ne peut taxer de gauchiste) dans un récent rapport. On pourrait faire mieux, mais on n’est pas les pires.

Par ailleurs, même si l’IEDM essaie de corriger une «perception» associant les médecins non participants aux «grosses cliniques médicales entièrement privées (représentant) la minorité visible plus souvent mentionnée dans les médias», elle mentionne tout de même que 42 % de ces médecins oeuvrent dans des groupes de 2 à 6 médecins.

Et ce modèle semble aussi être en croissance, par exemple avec les cliniques médicales Lacroix, dans la région de Québec, passées depuis 2009 de une à cinq. Il serait intéressant de savoir si l’IEDM calcule ce groupe comme 5 cliniques séparées ou bien une «grosse clinique médicale» qui a plusieurs succursales, puisqu’on y regroupe 7 médecins (et 8 «médecins affiliés» oeuvrant sur d’autres sites), d’après son site Web.

Un désengagement aux effets bien réels

L’IEDM ne semble voir que des avantages dans ce glissement des médecins vers la pratique privée, sans mentionner les effets directement vécus par beaucoup de patients — qui ne peuvent aussi aisément glisser avec leur médecin vers ce privé, faute de moyens.

Disculpant ainsi à l’avance les médecins «d’être responsables d’une quelconque pénurie de main-d’œuvre dans le système public» et suggérant qu’en réalité, «les médecins non participants répondent à des besoins non comblés des patients qui n’ont souvent d’autre choix que de se tourner vers eux», l’organisation omet de mentionner que pour chaque médecin qui passe au privé — souvent pour y traiter un peu moins de patients en meilleure santé —, plusieurs patients laissés pour compte n’arrivent pas à se retrouver de médecin.

Histoire bien triste et bien concrète : cette pauvre femme souffrant d’arthrite rhumatoïde vue la fin de semaine dernière à l’urgence, à la recherche d’un rhumatologue en replacement du sien, parti pour le privé.

Au nombre actuel, le passage des médecins vers la pratique privée n’a pas encore d’impact majeur sur l’accès (déjà problématique) en première ligne. Mais plutôt que d’en minimiser les effets, il faut au contraire se féliciter de ne pas en voir davantage. Surtout que dans les deux régions citées par l’IEDM comme ayant le plus de médecins désengagés (Montréal et la Montérégie), les problèmes d’accès sont en effet souvent importants.

Attention aux comparaisons

L’IEDM omet souvent un point fondamental. Dans les pays qu’elle cite régulièrement en exemple, comme la Suède ou la France, le nombre de médecins est bien plus élevé que chez nous : de 38 % (France) à 63 % (Suède) plus de médecins par 1 000 habitants, selon les dernières données de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) divulguées dans le Panorama 2013, tout juste publié. Ce n’est pas rien.

Or, toutes proportions gardées, il faudrait ajouter entre 8 000 (comparaison avec la France) et 13 400 (comparaison avec la Suède) médecins de plus au Québec pour simplement obtenir un ratio comparable en médecins par habitant. C’est énorme.

Question : si on nous ajoutait ces médecins demain matin, pariez-vous que l’attente sera réduite à zéro, sans rien changer d’autre ?

Par ailleurs, les effets d’une pratique privée avec un tel «surplus» de médecins seraient moindres qu’avec les effectifs québécois actuels : alors que chaque départ pour le privé est, pour nos patients et pour le système public, une perte nette, on peut comprendre que dans ces autres pays, les médecins doivent presque s’inventer un emploi pour pouvoir travailler.

Or, pour atteindre le niveau de couverture médicale de la Suède, il faudrait donc former 1 000 médecins de plus par année, pendant plus de 13 ans, ce qui équivaut à doubler le nombre d’étudiants. Tout à fait impossible, bien entendu, sans compter les répercussions majeures sur les finances publiques.

Et on peut se demander si l’IEDM appuierait avec autant d’enthousiasme une pression fiscale largement supérieure à la notre

Un médecin au privé est une soustraction

Par ailleurs, si on fait une moyenne brute du nombre de patients suivis par un médecin omnipraticien, on obtient environ 685 patients/médecin — un chiffre incorrect mais déjà utilisé ailleurs par Yannick Labrie, économiste à l’IEDM.

Incorrect parce qu’il inclut tous les médecins et présume 100 % de disponibilité, alors que ces médecins passent 40 % de leur temps à l’hôpital (et que certains ne voient aucun patient). Ensuite parce qu’il suppose que tous les Québécois ont un médecin de famille, ce qui est souhaitable mais inexact.

Mais peu importe, prenons ce chiffre pour ce qu’il est. Quand on sait qu’un médecin de famille bien organisé et dédié à sa pratique peut soigner 1 600 patients, de tous les âges et conditions (des plus malades aux moins malades) et même leur donner accès en 24 ou 48 heures — mais que le modèle privé des Cliniques médicales Lacroix (analysé en 2012 dans mon ouvrage Privé de soins à partir des données disponibles sur leur site Internet) visait alors une médecine «optimale» à 500 patients par médecin à temps plein (encore moins que cette fausse moyenne de 685) —, on peut se demander où est le gain.

Je ne le vois pas. Soit, d’autres modèles privés ont depuis été proposés — même par le docteur Marc Lacroix, qui a déjà affirmé, lors d’un débat, offrir des soins privés à un plus grand nombre de patients par médecin. Mais il y a fort à parier qu’en moyenne, un omnipraticien dédié à temps plein à la pratique publique soigne actuellement plus de patients, et plus malades, qu’un médecin au privé.

Chaque médecin qui passe au privé est donc une perte nette en fait de couverture, et une transition vers des soins offerts à des patients plus jeunes et moins malades.

On peut aussi questionner les aspects éthiques sous-jacents à la décision de soigner des gens en fonction de leurs moyens, et non de leurs besoins. Et mentionner les risques de désorganisation d’un réseau qui a déjà de la difficulté à intégrer les soins entre les établissements et à développer une première ligne cohérente.

Des arguments douteux

Dans son texte, l’IEDM abuse quelque peu de la stratégie de «l’homme de paille», qui vise à faire porter par autrui des idées qu’on peut ensuite pourfendre. C’est le cas, par exemple, lorsqu’il affirme que «le ministre Réjean Hébert a multiplié les déclarations alarmistes au sujet du développement de la médecine privée», en utilisant notamment le mot «hémorragie».

En réalité, si le ministre a effectivement utilisé le mot «hémorragie» dans une entrevue donnée à La Presse le 17 mai 2013, en revanche, il était plus (trop ?) nuancé quand il décrivait ainsi la situation :

«L’essor de la médecine privée est « un problème » aux yeux de Réjean Hébert. « C’est un problème d’équité, a-t-il renchéri en entrevue à La Presse. Il faut donner aux citoyens accès aux services dans le réseau public et réserver le réseau privé pour ce qui n’est pas couvert par l’assurance maladie. Il ne faut pas créer un deuxième système en parallèle ».»

De même, l’IEDM cite le souhait du ministre Hébert de «colmater les brèches» en entrevue à La Presse le 17 septembre dernier, alors qu’il indiquait ainsi son intention de corriger des problèmes incitant les médecins à s’orienter vers le privé plutôt qu’à travailler dans le public.

Par exemple, en allongeant comme promis le délai de carence, ce qui permet d’éviter l’effet «ping-pong» entre le public et le privé — une mesure avec laquelle le docteur Yves Bolduc était d’ailleurs en accord, mais qui ne me semble pas avoir été mise en place. Cette action permettrait de changer cette règle encore trop complaisante :

«Le réengagement prend effet le huitième jour qui suit la date de la mise à la poste de l’avis. Le désengagement et la non-participation prennent effet le trentième jour qui suivent la date de la mise à la poste de l’avis.» (RRQ, 1981, c. A-29, r. 1, a. 29.)

Si la journaliste Pascale Berton annonçait en septembre «un automne chaud en santé», l’IEDM devrait plutôt se réjouir qu’un hiver frisquet soit déjà avec nous sans qu’on ait pu observer de mouvement notable sur la banquise en ce qui a trait au «glissement vers le privé» de la part du ministre.

Au contraire, on est plutôt encore en attente d’actions concrètes qui auraient dû suivre plusieurs déclarations du ministre, quant à la couverture publique de l’échographie en dehors de l’hôpital, aux prélèvements sanguins, aux tests de laboratoire ou aux interventions chirurgicales mineures effectuées au privé. Hier, le ministre annonçait toutefois un rehaussement de la couverture publique en échographie qui est le bienvenu.

Des erreurs factuelles

L’IEDM commet aussi deux erreurs manifestes dans son petit rapport, par exemple en affirmant que «le ministère de la Santé et des Services sociaux (…) contrôle le nombre de médecins non participants, puisque les médecins doivent d’abord obtenir sa permission avant de quitter le régime public ou pour y revenir.»

Bien que le ministre possède, en théorie, les pouvoirs requis pour contrer ce désengagement, les médecins n’ont actuellement qu’à informer la RAMQ de leur intention de quitter le régime public (même temporairement, ce qui est très facile — voir l’article 29 du règlement) pour que leur sortie soit rapidement officialisée, comme le permet le règlement d’application de la loi médicale :

«À défaut de dispositions dans une entente, tout professionnel soumis à l’application d’une entente qui désire devenir un professionnel désengagé ou un professionnel non participant, tout professionnel désengagé qui désire devenir un professionnel soumis à l’application d’une entente ou un professionnel non participant et tout professionnel non participant qui désire devenir un professionnel soumis à l’application d’une entente ou un professionnel désengagé doivent transmettre à la Régie, sous pli recommandé ou certifié, un avis de désengagement, de réengagement ou de non-participation suivant la forme et la teneur de la formule 1.» (RRQ, 1981, c. A-29, r. 1, a. 28)

De même, les auteurs de l’IEDM savent certainement que «l’attente» de 17,5 heures aux urgences ne représente pas le délai, comme ils le mentionnent, pour «être vu par un médecin dans les urgences des hôpitaux», mais bien le séjour moyen sur civière des patients de l’urgence, ce qui n’est pas la même chose — même si ce n’est pas plus acceptable.

Une méthodologie douteuse

Mais il faut surtout examiner la méthodologie de cette «recherche» qui, fort à propos, est disponible ici. Voici comment ses auteurs la décrivent :

«Des démarches ont été faites pour contacter 79 cliniques médicales privées afin de participer à l’enquête en permettant à leurs patients de répondre à un court questionnaire de deux pages pendant qu’ils attendaient leur consultation. Parmi celles-ci, onze ont accepté de recevoir le questionnaire. Un total de 360 questionnaires leur ont été remis et 141 questionnaires provenant de quatre cliniques ont été remplis et retournés à l’IEDM, entre juin et août 2013. Cet échantillon, sans être statistiquement significatif, est suffisamment important pour nous donner une indication des caractéristiques et opinions de la population cible. Il s’agit par ailleurs des seules données disponibles à cet égard.»

Voici comment je traduirais, en termes simples, cette «méthode» :

«Des chercheurs ont sélectionné pour des raisons non mentionnées 43 % des cliniques privées, dont 11 — soit 14 % de l’échantillon (on ne sait pas pourquoi celles-là), ou encore 6 % du total des cliniques (ce qui est fort peu) — ont accepté de recevoir 360 questionnaires. Questionnaires dont 141 — soit 39 % (on ne sait pas pourquoi ceux-là) — ont été retournés, une fois remplis par on ne sait trop qui. » (Interprétation libre)

Les sources de biais potentielles sont ainsi multipliées : pourquoi ces 79 cliniques et pas les autres ? Pourquoi ces 11 qui ont voulu participer ? Pourquoi moins de la moitié des questionnaires retournés ? Par qui ont-ils été remplis ? Etc.

Les «données» qu’on nous présente ont donc peu de chances de représenter quelque chose de sérieux, même si, selon les chercheurs, ce sont les meilleures qui existent.

Il serait par exemple étonnant que l’échantillon consulté dans l’étude représente bien l’ensemble des patients qui consultent pour des soins médicaux : par exemple, 12 % de cet échantillon est de plus de 65 ans, alors que selon les statistiques les plus récentes, ce groupe d’âge représente 17 % de la population totale. Et ces personnes sont donc évidemment plus malades.

De manière encore plus claire, alors que 37,4 % des Québécois ont un diplôme collégial ou universitaire, 69 % disposaient d’un tel diplôme dans l’échantillon de l’IEDM, ce qui renforce l’impression qu’il est peu représentatif.

Deux explications possibles : ces cliniques ne soignent pas monsieur et madame tout le monde, ou alors l’«étude» ne se base pas sur un échantillon représentatif. Dans les deux cas, on peut donc douter de ses conclusions.

Proposant que les patients qui consultent dans une clinique privée «ne (correspondent) pas à l’image caricaturale d’une élite de gens très riches qui se paient des soins dans des cliniques luxueuses du centre-ville de Montréal, mais ressemble plutôt à celui de la population en général», l’IEDM défend pourtant les soins en clinique privée sur la base de cette étude : il s’agirait bien de personnes ordinaires, ayant un revenu familial médian 55 % du temps sous les 75 000 $ — le revenu familial moyen médian québécois étant de 68 000 $ annuellement. Compte tenu des faiblesses de la méthode et de l’échantillon, cela reste donc à démontrer.

Qu’est-ce qu’on en retient ?

La note économique et l’étude dont elle s’inspire ne permettent en rien d’en arriver à une conclusion comme celle de l’IEDM. Il ne s’agit que d’une opinion favorable à l’élargissement du privé en santé. Il est assez évident, pour les raisons mentionnées, qu’un tel élargissement n’est pas une solution souhaitable.

Mais je ne suis pas en complet désaccord avec tout de ce dit l’IEDM : il y a en effet des problèmes importants d’accès et d’organisation en première ligne. Nous pourrions faire beaucoup mieux avec les ressources actuelles. Et jusqu’à un certain point, la croissance du privé en santé découle effectivement de ces problèmes non résolus.

Alors, quoi faire ?

C’est simple : attardons-nous plutôt aux vraies solutions, dont les vertus ont été abondamment décrites et dont j’ai moi-même souvent parlé ailleurs.

C’est-à-dire ? Organiser la première ligne, mieux intégrer les soins, développer le travail d’équipe, favoriser l’accès adapté, mieux répondre aux besoins des plus malades, diminuer la pratique inutile pour se concentrer sur les pratiques qui ont un impact, revoir le «qui fait quoi» en première ligne, impliquer des infirmières praticiennes, former plus de sages-femmes, implanter les  actes avancés pour les pharmaciens, etc.

De vraies solutions pour ces vrais problèmes qu’il faut analyser, comprendre et résoudre de la bonne manière, c’est-à-dire autrement qu’à partir d’études floues qui soutiennent des opinions douteuses.

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Je vous cite: «Or, pour atteindre le niveau de couverture médicale de la Suède, il faudrait donc former 1 000 médecins de plus par année, pendant plus de 13 ans, ce qui équivaut à doubler le nombre d’étudiants. Tout à fait impossible, bien entendu, sans compter les répercussions majeures sur les finances publiques.»

N’est-il pas là le problème, le robinet des médecins formés dans les universités est fortement contrôlé par les corporations des médecins. Donc, réduire l’offre par rapport à la demande, pour engendrer des conditions et des salaires à la hausse pour les médecins. Payer moins de médecins plus chers, comme c’est le cas, serait-il plus rentable que de payer plus de médecins moins chers? En tous cas, ce serait plus rentable en terme de productivité.

Pour être précis, c’est le gouvernement (et non le Collège des médecins, contrairement à ce qu’on entend souvent) qui décide du nombre de médecins qui sont formés (nombre d’étudiants), et ce, après consultation, mais par décret. Dans les années 1990, pour lutter contre les hausses des dépenses, plusieurs mesures ont été prises, dont le départ à la retraite des médecins et la fermeture de plusieurs hôpitaux. Actuellement, les cohortes d’étudiants sont les plus larges jamais formées, saturant même les milieux de formation. Pour ce qui est des salaires, qui sont effectivement plus élevés qu’en Europe, ils suivent la tendance nord-américaine de très bien payer ses médecins, sans toutefois atteindre le niveau de rémunération canadien, par exemple. Évidemment, comme avec tous les groupes sociaux, ça serait sûrement assez difficile de penser reculer là-dessus. A ce sujet, je dis souvent que les médecins québécois (et canadiens) sont des docteurs nord-américains pratiquant dans un système socialisant à l’européenne, d’où certaines difficultés. Enfin, il est fort probable que les médecins d’ici sont effectivement plus productifs, pour pouvoir assez bien offrir les soins alors qu’ils sont moins nombreux.