Élections 2014 : les promesses du PLQ et les soins de première ligne

On peut qualifier de louable la proposition libérale portant sur les infirmières praticiennes, mais la prudence s’impose en ce qui concerne le dossier des mégacliniques, dit le Dr Alain Vadeboncœur.

Sante_et_scienceJe comptais démarrer mon suivi de la campagne électorale par une revue des quelques candidats santé, mais voilà que les programmes des partis commencent à débouler. D’abord, celui du PLQ, avec plusieurs propositions touchant surtout la première ligne de soins. Alors commençons par là.

L’accès aux médecins de famille et à la première ligne est une priorité bien identifiée par tout le monde, autant par la population que par les experts. C’est d’ailleurs ce que montrait encore le sondage qu’a rendu public Radio-Canada mardi matin.

Source de l'image : https://ici.radio-canada.ca/sujet/elections-quebec-2014/2014/03/11/001-sondage-elections-systeme-sante.shtml
Source de l’image : https://ici.radio-canada.ca/sujet/elections-quebec-2014/2014/03/11/001-sondage-elections-systeme-sante.shtml

Les deux mots sont ici fort importants : «accès» et «médecin». Parce que c’est beau avoir un médecin de famille, mais si on ne peut le voir quand on en a besoin, on n’est pas très avancé.

J’ai parlé à plusieurs reprises de la nécessité d’améliorer cet accès, qui suppose de revoir à la fois le rôle des médecins de famille dans le réseau, l’organisation de la pratique médicale et le travail d’équipe effectué avec d’autres professionnels. Mais pas nécessairement de rehausser le nombre de médecins. Parce que nous sommes loin d’être dépourvus quant au nombre absolu de médecins de famille au Québec, si on se compare au Canada anglais.

Pour améliorer la première ligne, le PLQ propose d’abord de disposer d’ici 10 ans de 2 000 infirmières-praticiennes spécialisées. La principale promesse en 2012 du Dr Gaétan Barrette, offrir un médecin de famille pour tous les Québécois d’ici un an, ne semble pas avoir été reprise par le PLQ. On mise plutôt sur les infirmières-praticiennes, selon le modèle ontarien, où près de 1 000 de ces infirmières œuvrent actuellement en première ligne.

On ne peut que saluer l’initiative, encore qu’il faudra prévoir l’articulation de cette mesure avec la protection du caractère public de la prestation de soins.

Actuellement, de plus en plus d’infirmières œuvrent en première ligne, mais dans certains cas, des frais sont demandés aux patients pour recevoir ces soins. Un travail d’intégration dans la couverture publique devra donc être fait.

On propose ensuite d’assurer l’ensemble de l’imagerie hors hôpital — on parle ici d’une couverture publique des échographies, des scans et de la résonance magnétique, actuellement non couverte hors hôpital (contrairement à ce qui se passe en Ontario, par exemple). Et enfin, de créer 50 cliniques ouvertes 7 jours sur 7, qui offrent des heures d’ouverture élargies et des services spécialisés.

Couvrir publiquement l’imagerie médicale

La couverture publique de l’imagerie hors hôpital est une annonce fort bienvenue. Plusieurs groupes, dont Médecins québécois pour le régime public (MQRP) — que je préside — en avaient d’ailleurs demandé la couverture l’an dernier.

L’idée de couvrir toute l’imagerie médicale avait aussi été formulée par le docteur Gaétan Barrette, alors qu’il présidait la Fédération des médecins spécialistes — une position alors rejetée par l’Association des radiologistes du Québec, qui suggérait plutôt d’investir cet argent dans l’offre d’imagerie publique, donc à l’hôpital.

Un débat aussi présent au sein de divers groupes sociaux, puisque certains perçoivent la couverture publique de l’imagerie hors hôpital comme une subvention au privé.

Le ministre Réjean Hébert avait alors bien reçu la demande et promis d’agir rapidement pour couvrir publiquement toute l’échographie. Mais après s’être engagé fermement (sur la base d’entente dont la négociation avait d’ailleurs commencé en 2011 sous la gouverne du docteur Yves Bolduc), il a plutôt choisi de reculer et de financer l’augmentation de l’offre en échographie à l’hôpital.

Selon ses dires, les listes d’attente en échographie seraient ainsi abolies dès… juin 2014, un pronostic optimiste, au vu des sommes investies.

Les chiffres avancés par le PLQ mentionnent 50 millions de dollars sur trois ans pour assurer la couverture. Il faut croire que des économies seront faites ailleurs, puisque simplement pour couvrir l’échographie, on parlait en 2013 d’une dépense annuelle (justifiable) d’environ 30 millions par année, et de 100 millions par année pour l’ensemble de l’imagerie.

Il sera donc intéressant de voir comment le chiffre de 50 millions, somme toute modeste en regard du budget de la santé, est calculé.

Des supercliniques nouveau genre ?

On en arrive au concept de ces cliniques qui semblent s’apparenter à ceux, existants, de Groupe de médecine familiale (GMF) avec omnipraticiens et spécialistes — ou de cliniques réseaux (comme on en retrouve plusieurs à Montréal, mais disposant de services spécialisés), ou encore de Clinique médicale spécialisée de type Rockland MD, avec des fonctions importantes de première ligne. Voici comment le PLQ décrit son modèle :

«Les super-cliniques regrouperont sous un même toit une équipe multidisciplinaire formée d’omnipraticiens, de médecins spécialistes, d’infirmières et d’autres professionnels de la santé. Ils auront des heures d’ouverture plus étendues afin d’offrir davantage de services les soirs et les fins de semaine et offriront des services avec et sans rendez-vous. Le service sans rendez-vous sera géré à l’aide d’un système informatique particulier qui assurera une attente de moins de deux heures sur place. Des services de radiologie et des tests en laboratoire seront également offerts sur les lieux. De plus, les super-cliniques permettront aux familles de consulter des médecins spécialistes directement dans la clinique. Ainsi, un enfant ayant besoin de consulter par exemple un pédiatre ou un dermatologue, y aura accès beaucoup plus rapidement, et sans qu’il faille pour cela multiplier les appels pour trouver un spécialiste.»

Sans nier l’importance d’améliorer l’offre en première ligne, avons-nous vraiment besoin d’un nouveau concept de dispensation des soins ? Et est-ce vraiment le meilleur modèle ? On pourra, dans un prochain billet, l’opposer à la proposition de Québec solidaire, qui vient tout juste d’arriver sur le Web : mieux utiliser les CLSC, déjà disponibles, pour accroître l’offre de première ligne.

Mais revenons au modèle proposé par le PLQ. On mise ici non pas sur la prestation publique offerte en établissements, mais vraisemblablement sur la prestation privée à large échelle, financée publiquement. Ce qui n’est pas très surprenant : le docteur Philippe Couillard a souvent mentionné son appui à la prestation privée, bien concrètement en donnant comme ministre son aval à la création des Centres médicaux spécialisés (CMS), puis en ouvrant la porte à la négociation de volumes de chirurgies entre un hôpital et la clinique Rockland MD.

On sait que l’expérience a permis de diminuer les listes d’attente de Sacré-Cœur, mais les économies attendues ne se sont pas matérialisées, chaque chirurgie coûtant davantage au privé qu’au public (probablement quelques centaines de dollars) — un fait que le docteur Barrette reconnaissait comme président de la FMSQ. D’ailleurs, d’autres expériences canadiennes ont montré la même chose. (voir mise à jour – note 1)

Le modèle proposé est donc en accord avec une prestation à large échelle dans des cliniques privées contrôlées soit seulement par des médecins, soit en partie par des groupes d’investisseurs, ce qui peut devenir une occasion d’affaires majeure.

Or, on peut craindre l’expansion d’un tel modèle, et ce, pour plusieurs raisons.

La première, c’est que les économies alléguées par la mise en place de telles structures privées ne seront sans doute pas au rendez-vous, comme l’a montré le modèle Rockland MD (voir note plus bas – 1).

Ensuite, la notion de profit peut pousser, comme cela a été montré ailleurs, à réaliser des tests et des interventions superflus, qui ne contribuent pas tellement à améliorer la santé des patients.

Par ailleurs, rien ne dit qu’une meilleure utilisation des structures actuelles (CLSC, cliniques externes, plateaux techniques hospitaliers, etc.) ne permettrait d’augmenter la couverture en utilisant des infrastructures déjà existantes.

D’autre part, alors que le Québec possède déjà une capacité d’imagerie supérieure à celle des autres provinces (machines et ressources humaines), on se demande pourquoi on devrait équiper de nouvelles cliniques d’appareils d’imagerie supplémentaires.

Enfin, la mise en place d’une telle capacité médicale en dehors du réseau des établissements peut faire craindre qu’à moyen et long terme, malgré toutes les précautions qu’on pourrait bien prendre aujourd’hui pour éviter cela, un gouvernement décide de proposer de financer les soins au sein de ces infrastructures par l’assurance privée, ce qui conduirait de facto à la mise en place d’un système privé parallèle.

Crainte d’expansion du privé

Est-ce que j’agite là des épouvantails ? Pas du tout.

Rappelons que la CAQ avait dans son programme en 2012 un projet-pilote de médecine mixte et que le docteur Couillard a passé la loi qui permet, aujourd’hui, de prendre une assurance privée pour certaines chirurgies (hanche, genou, cataracte) — une possibilité plutôt théorique, mais qui pourrait s’étendre à une cinquantaine d’autres chirurgies par simple modification des règlements. Donc sans modifier la loi, par décision d’un futur conseil des ministres qui le souhaiterait.

On aura beau recevoir toutes les assurances contraires, elles ne pourraient être garantes de l’avenir à ce niveau.

On peut qualifier de louable celle portant sur les infirmières praticiennes — à condition qu’on s’assure de bien arrimer la couverture publique avec ces pratiques en émergence. Et il est difficile d’être contre l’idée d’améliorer l’équité en offrant une couverture d’imagerie complète.

Par contre, l’idée de ces mégacliniques devrait nous porter à réfléchir sur leur nécessité et leurs effets à long terme. D’autant plus que si on met ces trois propositions bout à bout, il s’agit vraiment d’une expansion majeure de la capacité de soigner hors de l’hôpital, qui peut avoir ses bons côtés, mais qui peut aussi être éventuellement utilisée séparément du réseau public. Alors prudence.

* * *

(1) Mise à jour mercredi 12 mars 7h36. Pour la toute première fois, le lendemain de la publication de ce blogue, des données plus précises sont publiées concernant les coûts de Rockland MD vs Hôpital Sacré-Coeur pour les chirurgies. Jusqu’ici, les chiffres qui circulaient provenaient d’évaluation du ministère de la santé. Il semblerait que la chirurgie à Rockland MD puisse être légèrement moins chère (8%) si on prend en compte certains frais comme l’amortissement de l’équipement. Des données qui ont même surpris le docteur Fernand Taras, propriétaire de la clinique. Bien sûr, il faudra voir l’étude et ce n’est pas le seul aspect à prendre en compte, mais c’est une nouvelle donnée dans l’équation.

À propos d’Alain Vadeboncœur

Le docteur Alain Vadeboncoeur est urgentologue et chef du service de médecine d’urgence de l’Institut de cardiologie de Montréal. Professeur agrégé de clinique à l’Université de Montréal, il enseigne l’administration de la santé et participe régulièrement à des recherches sur le système de santé. On peut le suivre sur Facebook et sur Twitter : @Vadeboncoeur_Al.

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2 commentaires
Les commentaires sont fermés.

1. J’ai confiance au jugement et à l’analyse du Dr. Vadeboncoeur
2. J’ai écouté ce matin les Dr. Couillard, Barrette et Bolduc présenter leur plan de match pour le système de Santé

J’ai bien entendu le trio de doc du PLQ promettre aux québécois l’améliorer l’accès au service d’imagerie médicale, mais via les réseaux privés et en prenant la facture au public.

Lorsque je croise ces deux sources d’information je ne peux arriver à une autre conclusion qu’on ne peut avoir confiance au PLQ pour réellement améliorer le système de Santé public lorsqu’ils envisagent comme ils ont choisi de le faire de régler des problèmes d’accès aux services d’imagerie médical même si ça n’a pas de sens économiquement lorsqu’on compare les quantités d’appareils et de radiologistes du Québec par habitant (public + privé) avec les autres provinces ( selon ref donnée par le Dr. Vadeboncoeur dans son article).

J’ai bien entendu aussi le trio du PLQ dire qu’ils miseraient sur une nouvelle approche de répartition des budgets entre les centres hospitaliers: « l’argent suivra les patients », mais c’est déjà la solution retenue et annoncée par le Dr Hébert et le PQ. Dures à suivre les Libéraux, mais surtout de voir dans quelle mesure c’est l’intérêt public qu’ils recherchent.

Sincèrement dans la médecine à 2 vitesses et le privée en santé au Québec: on est en plein dedans.

Et je trouve cela inadmissible et cela me met en colère.

Et donc ceux qui peuvent payer d’une manière ou d’une autre passe définitivement en avant de plusieurs autres.

Je vais d’abord raconter une expérience personnelle et compléter par la suite. Ce sera un peu long, même si je vais essayer de sauter plusieurs détails.

Depuis près de 20 ans je voyais le même médecin plusieurs fois par année pour mes yeux car ce médecin a fait un diagnostic de glaucome.
Hors il y a 6 ans j’ai voulu changer de lunettes car je ne voyais pas très bien avec celles que j’avais. Hors depuis un peu avant les années 1996, qu’il est impossible d’avoir des corrections satisfaisantes. En plus du glaucome, il y a la myopie importante, la stigmatisme et quoi d’autres. Et donc voulant essayer de nouveaux verres correcteurs pour espérer améliorer la situation après plusieurs années avec les mêmes j’ai consulté un optométriste, après une visite chez mon ophtalmologiste qui y trouvait en cela une bonne chose.
Hors à cet examen, l’optométriste a constaté un début de cataracte à l’oeil gauche, mais sans plus d’avis m’a fait tout de même une prescription. Évidemment que j’ai acheté les lunettes chez le marchand où travaillait l’optométriste. Comme j’ai acheté 3 paires de lunettes, que je prend du verre super aminci indisponible dans le plastique pour l’état de ma vision (de l’époque) ça m’a coûté près de $2000. Deux mois après déjà les cataractes faisaient son oeuvre et j’avais encore plus de difficultés que jamais à voir avec mes nouvelles lunettes et c’est sans compter l’éblouissement intolérables dans les supers marchés et les lumières au plafond que je pouvais enduré, et ainsi de suite.
Hors j’ai retourné voir mon ophtalmologiste pour mon rendez-vous habituel qui m’a dit que je n’avais pas de cataracte.
Les mois passaient et la vision empirant, je suis retourné le voir. Il m’a alors dit que non seulement je n’avais pas de cataractes, mais de ne pas lui en parler avant 5 ans au moins ????? Il m’a dit que l’ajustement de mes lunettes avaient été mal fait comme cela arrivait très souvent et de retourner l’optométriste concerné. Ce que je fis. Il me dit que j’avais définitivement des cataractes, mais aux deux yeux, maintenant.
(J’ai fini par faire une plainte à l’ordre, alors que je considère qu’on aurait dû me prévenir que les cataractes (un début à un oeil lors de l’examen) se développant, il aurait été possiblement mieux d’attendre avant de faire un changement de corrections…avoir été prévenu, j’aurais certainement considéré d’attendre pour ne pas jeter $2000.00 à un marchand inutilement un jour ou l’autre. Mais l’ordre ne le constatait pas ainsi et à conclu qu’il n’y avait pas eu de faute… !!! ???)
Et donc je suis retourné voir mon ophtalmologiste qui n’était pas content et qui me l’a fait savoir vertement. Selon, lui toujours pas de cataracte.
Je suis donc allez voir 2 autres optométristes, qui tout les deux ont constaté sans l’ombre d’un doute, qu’il y avait des cataractes aux deux yeux.
Pendant ce temps le temps passait et ma vision empirait.
Je suis donc retourné voir mon ophtalmologiste en qui j’avais jusqu’à là une confiance aveugle encore une autre fois. Comme elle s’apprêtait à m’en dire … je lui ai confié ma démarche et là ce fut l’insulte suprême. Et maintenue son diagnostic et a multipliée les consultations chez divers spécialistes de la vue. Six au total. Ils m’ont tous retourné à elle sans exception…je vous passe les commentaires, recommandations et le reste.
Le dernier était un confrère travaillant au même hôpital dont elle m’avait vanté les mérites. Lorsque je suis revenu avec mon dossier et ses recommandations, selon elle, il était alors devenu un incompétent. Elle m’a même précisé que des ophtalmologistes pour m’opérer je pourrais en trouver comme ça en claquant des doigts de son pouce et son index droit à 2 pouces de mon nez…mais qu’elle seule voulait prendre soin de mes yeux.
J’étais découragé et je suis sorti de l’hôpital en pleurant…(je suis un homme qui arrive à 65 ans dans quelques mois…). À ce moment là, je longeais les murs pour m’assurer de ne pas entrer en collision avec quelqu’un ou quelques chose que je n’aurais pas bien vu. Comme je le fais déjà depuis des années à cause des pertes de vision périphérique à cause du glaucome en plus de regarder par terre et sur le côté avant de changer de direction, je croyais que mes problèmes étaient dû à une aggravation de cette maladie et que je deviendrais aveugle sous peu. D’autant plus qu’elle m’avait dit que de m’opérer pour les cataractes ne changerait rien à ma vision ??????????

Hors pendant que j’attendais dans le corridor lors de ce dernier rendez-vous avec elle, j’étais assis près de la porte ouverte du bureau de la secrétaire d’un autre ophtalmologiste. Et je n’ai pu m’empêcher d’écouter les conversations téléphoniques de cette secrétaire. Elle communiquait avec des patients qui avaient déjà une date d’opération pour des cataractes prévue pour un an après, pour leur dire que cette date à cause de … était reporté à une date ultérieure et inconnue pour le moment. J’étais donc déjà découragé…

Je suis retourné chez le dernier ophtalmologiste rencontré qui était au courant de toute ma problématique et il m’a mis en contact avec un autre ophtalmologiste pour un rendez-vous à son bureau (juste en face de Rockland MD et en avant d’une compagnie pharmaceutique). Le rendez-vous obtenu fut pour une semaine après. Je coupe dans beaucoup de détails, croyez-moi, pour finir par arrivée aux points que je veux souligner en rapport avec le privé en santé. Et donc, il s’avéra qu’il m’a dit que 85 % des patients qu’il opérait pour des cataractes n’avait pas encore atteint le niveau que j’avais atteint. J’étais au niveau le plus bas pouvant être considéré pour un handicapé visuel. Évidemment que je ne pouvais plus conduire depuis 6 mois au moins. En 4 mois, entre ce rendez-vous et la deuxième opération, à l’hôpital St Marys, il ne s’écoula que 4 mois. Il s’avéra que sans le savoir avant, je venais de consulter le chef de département d’ophtalmologie du même hôpital que l’ophtalmologiste que je consultais depuis des années. Il a prit aussi en charge la santé de mes yeux depuis.

Mais et voila ce que je déplore. En passant par son bureau, j’ai mis le pied à moitié dans le public et à moitié dans le privé. Pour que ça se fasse aussi vite, j’ai dû payer plusieurs examens à 5-6 et $700. fait immédiatement lorsqu’accepté à son bureau. Et de plus, à chaque examen ça me coûte $35.00 pour des gouttes pour dilater la pupille. Hors il arrive qu’il n’en utilise pas, lorsque c’était qu’un examen post-opératoire. Mais c’est $35.00 pour tous les patients qui passent par son bureau. Et c’est permis par la régie. À la suite des accords signés entre le docteur Bolduc et le docteur Barette.

Hors une bouteille du produit en question (mais il peut y en avoir d’autres aussi) contient 60 gouttes qu’un pharmacien m’a confirmé. Et donc (en moyenne 2 gouttes par patient, mais quelques fois plus) une bouteille qui coûterait normalement $35.00 si je l’achetais, rapporte au médecin: $1050. J’estime que ce médecin voit une soixantaine de patients par jour. Donc 2 bouteilles à $1000.00 de profit net si on arrondit à la baisse par jour, on arrive à un total de $260,000. de revenus net par année juste au niveau de ses gouttes. Et cela même si on ne nous l’a jamais dit, c’est comme un ticket modérateur.
Ce $35.00 pour des gouttes a été accordé par le gouvernement Charest pour compenser un revenu supplémentaire qu’il ne voulait pas accordé aux médecins. Et comme le docteur Barette n’aurait pas signé l’entente sans ses revenus supplémentaires, le bon gouvernement a refilé la facture directement aux patients.
En plus comme le mentionne aussi le docteur Vadeboncoeur, il y a souvent d’autres examens qui sont conseillés à effectuer au bureau…et à payer.
Lors de mon rendez-vous annuel en août dernier, qui était mon premier annuel avec lui pour mon glaucome, il m’a demandé un scan des yeux. C’est automatique. $100. à son bureau. Hors mes revenus mensuels sont de $1000. J’ai demandé à le faire effectuer au public. Depuis que le système existe j’ai payé des taxes pour la santé, pourquoi faudrait-il que je paye en plus. D’autant plus que je n’ai plus les moyens. Alors que nous étions deux, mon conjoint est mort d’un cancer l’an passé et je me retrouve seul pour tout payer, avec des revenus minimums et insuffisants. Sauf, que n’ayant pas été référé directement par lui à un hôpital spécifique, je n’ai pas encore réussi à obtenir un rendez-vous pour faire effectuer un scan dans un hôpital: rappelez le mois prochain lorsque nous aurons les horaires…et le mois d’après c’est la même réponse. (Il est arrivé la même chose à mon conjoint qui est mort d’un cancer, alors qu’il aurait dû et pu avoir son diagnostic 6 mois plus tôt…peut-être serait-il encore vivant !).

Et voilà! Vive le privé en santé. et qui est-ce qui va à son bureau pour des examens: d’autres ti-vieux comme moi dont la majorité ont peu de revenus et pas d’assurances…privées.

Maintenant la cerise sur le gâteau.
Je vous ai parlé que son bureau était situé en avant d’une compagnie pharmaceutique (dont les stationnements sont d’ailleurs contigus). Hors, cette compagnie est aussi fabricant et distributeur de gouttes pour les yeux. Et ce médecin et la compagnie possède, avec d’autres aussi l’édifice là où le bureau du médecin est situé. Cette édifice est relativement neuf, sur plusieurs étages et moderne. Plusieurs médecins y ont aussi leurs bureaux, mais pas uniquement des médecins. Mais aussi d’autres compagnies reliées à la santé…mais pas seulement non plus. Et après vérifications, plusieurs de ses médecins dont celui que je consulte, possèdent avec d’autres évidemment, la compagnie pharmaceutique dont je parle. Et les gouttes, je peux vous assurer, celles dont j’ai parlé et plusieurs autres aussi, il ne les paient pas. Et il en donne aussi à des patients de la même communauté que lui.

Si vous avez pris la peine de me lire au complet, pensez-vous que j’appuierai les solutions de l’équipe de médecins du parti libéral.

Pour les opérations pour les cataractes j’ai un sentiment de honte d’avoir passé avant des centaines de patients qui déjà attendais pour une opération depuis longtemps. et c’est le cas.
J’ai aussi le sentiment de faire des affaires avec un homme d’affaires et d’avoir à négocier sur une façon d’obtenir les traitements, comme si je devais le faire avec un marchand quelconque. Et c’est le cas. Mais c’est pour ma santé Et je suis au Québec, au Canada.
J’ai aussi le sentiment de me faire avoir à chaque fois que je verse mon $35. pour 2 gouttes (juste pour les examens pré et post-opératoire ça m’a coûté de $420. de 2 gouttes à raison de 3 rendez-vous avant et 3 après pour chaque oeil) + les autres gouttes évidemment à prendre pendant un certain temps. Mais là au moins, c’était $35-40. par bouteille. Pensez-y $35.00 pour 2 gouttes que le médecin obtient gratuitement en plus.
Mais j’ai aussi le sentiment de me faire avoir à chaque fois que j’entends que se faire soigner au Québec: c’est gratuit, ça ne coûte rien.
Et pourtant combien d’impôts que j’ai payés dans ma vie active ?
Combien de taxes ai-je payées et que je paye encore ?
En plus, il y a la taxe santé ! Heureusement je ne fait pas assez pour avoir à la payer…mais ça peut changer… qui est-ce qui défend le principe de l’utilisateur/payeur…que chacun doit faire sa part…à la mesure de leurs moyens que certains ajoutent, mais tout de même chacun devraient contribuer…

Et ceux qui transfert la majorité de leurs revenus dans les paradis fiscaux, à combien totalise leurs contribution ? À la hauteur de leurs moyens ?
Et pourquoi à part Québec Solidaire alors qu’elle n’obtient de toutes façons jamais de réponses, aucun politicien n’aborde jamais la question ?
Réponse: parce qu’ils font la même chose !

N.B.: désolé pour les fautes, mais je ne prendrai pas le temps de relire et corriger.